Pas nadat de consument er na vele behandelingen om vraagt verwijst de zorginstelling haar door naar een ander ziekenhuis. De consument heeft daardoor geruime tijd onnodig veel pijn geleden en had ze geen zicht op de vraag wanneer ze zou genezen. De zorginstelling moet haar daarvoor een vergoeding betalen. Tijdens de operatie zelf is geen verwijtbare fout gemaakt, ook al werd de galleider beschadigd.
Omdat de huisarts aan galstenen denkt verwijst hij de consument naar een ziekenhuis waar zijn vermoeden wordt bevestigd. De consument wordt geopereerd waarbij de galblaas wordt verwijderd. Tijdens de ingreep wordt de galleider geraakt waardoor gallekkage optreedt. Een direct opgeroepen arts verhelpt dit. Vijf dagen later wordt de consument uit het ziekenhuis ontslagen. Ze blijft echter last houden van pijn en koorts. Uit onderzoek in het ziekenhuis blijkt dat er door littekenweefsel een vernauwing is ontstaan. Daarom wordt de consument een aantal keren opgenomen voor een ERCP behandeling waarbij steeds weer nieuwe zaken worden ontdekt zoals meerdere littekenweefsels die de doorstroming van gal belemmeren. Nadat de laatste stent is verwijderd voelt de consument zich aanvankelijk beter, maar daarna verslechtert haar toestand.
De consument wil weten wat er bij de operatie mis is gegaan en maakt een afspraak met de chirurg. Ze krijgt van hem echter geen duidelijkheid. Ook uit het operatieverslag blijkt de feitelijke toedracht niet. Uiteindelijk gaat de consument voor een second opinion naar een ander ziekenhuis waar ze wordt geopereerd teneinde het functioneren van de lever niet in gevaar te brengen. Deze operatie wordt bijna twee jaar na de eerste ingreep met goed resultaat uitgevoerd.
De consument houdt de zorginstelling aansprakelijk voor de schade die zij heeft geleden. Ze heeft twee jaar lang veel onderzoeken en behandelingen moeten ondergaan voordat in een ander ziekenhuis haar klachten werden verholpen. Door haar gezondheidsklachten heeft ze lange tijd in onzekerheid geleefd met betrekking tot haar toekomst. Ze moest een jaar later met haar opleiding fysiotherapie beginnen en door veelvuldig verzuim bij haar werkgever is ze inkomsten misgelopen. De consument houdt de zorginstelling aansprakelijk voor haar schade als gevolg van het letsel aan de galweg dat na de operatie is ontstaan en verzoekt de commissie haar een vergoeding toe te kennen.
De zorginstelling betreurt wat de consument is overkomen maar ontkent dat onzorgvuldig is gehandeld. De complicatie tijdens de ingreep kan de zorginstelling niet worden verweten. Onmiddellijk is de hulp ingeroepen van een zeer ervaren chirurg onder wiens leiding het galweg letsel is hersteld. Helaas is achteraf zoveel littekenvorming ontstaan dat door de toename van het bindweefsel in het herstelgebied een vernauwing van de galweg is opgetreden. Daarna zijn diverse ERCP’s met plaatsing van een endoprothese uitgevoerd. Omdat het resultaat onvoldoende was heeft de consument in een ander ziekenhuis een hersteloperatie ondergaan.
De zorginstelling erkent dat de communicatie met de consument en haar ouders na de ingreep te wensen heeft overgelaten. Ook de nazorg is onvoldoende geweest. Dit laat echter onverlet dat de complicatie tijdens de ingreep niet-verwijtbaar is. Er is dus geen grondslag voor aansprakelijkheid.
De commissie komt eveneens tot het oordeel dat tijdens de ingreep geen verwijtbare fout is gemaakt die aan de zorginstelling is toe te rekenen. De galleider zat vlak onder de oppervlakte op de plaats waar het buikvlies opengemaakt moest worden. Daardoor werd de galleider beschadigd met de gallekkage tot gevolg. Dit was volgens de commissie niet te verwachten en dus niet verwijtbaar. Ook tijdens het vervolg van de ingreep heeft zich geen verwijtbare handeling voorgedaan. Dat vervolgens door littekenweefsel een vernauwing is ontstaan is volgens de commissie een niet te voorkomen complicatie en geen verwijtbare fout van de zorginstelling.
Los van de communicatie waarvan de zorginstelling heeft toegegeven daarin tekortgeschoten te zijn, getuigt het behandeltraject na de ingreep volgens de commissie niet van doortastendheid. Na enkele ECRP’s zonder enige positief effect had het duidelijk moeten zijn dat het niet zinvol was hiermee door te gaan. Bovendien waren deze behandelingen zeer pijnlijk. Kennelijk heeft de zorginstelling de ernst van de situatie voor de consument niet voldoende onderkend door haar pas na negen ECRP’s en pas op haar verzoek naar een andere gespecialiseerde zorginstelling door te verwijzen. Daardoor heeft de zorginstelling nalatig gehandeld.
Voor de commissie staat het vast dat de consument door deze gang van zaken schade heeft geleden. Door het blijven doorgaan met ECRP behandelingen heeft ze veel pijn gehad en was het genezingsperspectief onduidelijk. De commissie ziet dan ook aanleiding hiervoor een vergoeding toe te kennen. Daarbij betrekt de commissie dat de consument door veelvuldig ziekteverzuim inkomsten is misgelopen en een jaar later aan haar studie is begonnen. De zorginstelling moet haar een schadevergoeding van € 2.000,- betalen.