Cliënte stikt in een stukje brood, maar er is geen sprake van verwijtbaar handelen

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On)Zorgvuldig handelen    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 168/12826

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënte is tijdens een door de zorgaanbieder georganiseerde activiteit gestikt in een stukje brood en om het leven gekomen. De dochter van cliënte stelt dat er sprake is van verwijtbaar handelen van de zorgaanbieder. De activiteitenbegeleiders (zonder EHBO-diploma) dachten dat cliënte een epileptische aanval kreeg. De dochter van de cliënte heeft eerder een klacht ingediend bij een externe klachtencommissie. Die heeft geoordeeld dat er geen sprake is van verwijtbaar handelen door de zorgaanbieder. De commissie gaat hierin mee. Verslikklachten zijn moeilijk te herkennen en kunnen erg lijken op een epileptische aanval. Hierom is het niet verwijtbaar dat de activiteitenbegeleiders en de opgeroepen verzorgende IG een onjuiste inschatting hebben gemaakt van wat er aan de hand was met de cliënte. Meteen is ook 112 gebeld. Het overlijden van de cliënt is het gevolg geweest van een tragische samenloop van omstandigheden die niet aan de zorgaanbieder te verwijten is.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Klagers], wonende te [plaats], nabestaanden van mevrouw [naam] (hierna te noemen: de cliënte),
en Stichting RijnWaal Zorggroep, gevestigd te Bemmel
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken. De behandeling heeft plaatsgevonden op 23 december 2019 te Arnhem. Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht.

De cliënte is op 1 november 2017 overleden. De cliënte werd in de procedure en ter zitting vertegenwoordigd door haar dochter, mevrouw [naam], bijgestaan door haar broer (de zoon van de cliënte), de heer [naam]. Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door mevrouw [naam] en de heer [naam] en bijgestaan door mevrouw [naam] (advocaat).

Onderwerp van het geschil
De dochter van de cliënte (verder te noemen: de dochter) heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. Het geschil betreft de kwaliteit van de zorg voor de cliënte. De cliënte is tijdens een door de zorgaanbieder georganiseerde activiteit gestikt in een stukje brood en overleden.

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van klagers verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en met name het klachtenformulier met bijlagen van 24 april 2019. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënte was opgenomen in verzorgingshuis St Josef van de zorgaanbieder. Op 1 november 2017 nam zij deel aan een high tea in het restaurant van St Josef. De activiteit werd begeleid door welzijnsmedewerkers en niet door verplegend personeel. De cliënte verslikte zich, naar later bleek, in een stukje brood en werd onwel. De aanwezige activiteitenbegeleiders dachten aan een epileptische aanval en hebben een verzorgende IG (Individuele Gezondheidszorg) van het zorgcentrum gealarmeerd en 112 gebeld. Bij aankomst van de ambulance bleek de cliënte te zijn overleden. Naderhand werd geconstateerd dat de cliënte als gevolg van verstikking was overleden.

Klagers stellen dat sprake was van inadequate zorg en te weinig toezicht voor de cliënte. De activiteitenbegeleiders waren geen verpleegkundigen en beschikten niet over een EHBO-diploma. De dochter had al vaker haar zorgen over de verzorging van de cliënte geuit. Zo had haar moeder vaker te maken gehad met slikproblemen en was de zorgindicatie van ZZP (Zorg Zwaarte Pakket) 4 niet meer voldoende. De cliënte had een hogere indicatie en hogere mate van verzorging nodig. Indien de zorgaanbieder eerder naar de signalen en zorgen van de dochter had geluisterd had het overlijden van de cliënte wellicht voorkomen kunnen worden. Haar angst werd op 1 november 2017 bewaarheid.

De zorgaanbieder dient beter te luisteren naar de vragen en zorgen van de familieleden van de bewoners en de bewoners zelf. De zorgaanbieder dient zich ervan bewust te zijn dat zorgbehoevenden steeds meer begeleiding nodig hebben en die begeleiding dient goed geschoold te zijn. Klagers hebben de commissie verzocht een bedrag van €8.500 aan schadevergoeding op te leggen. Hoewel de schade moeilijk in een bedrag is te vatten hebben zij psychische en emotionele schade geleden en de uitvaartkosten voor moeder moeten voldoen.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en met name het verweerschrift van 11 december 2019. In de kern komt het standpunt op het volgende neer. De zorgaanbieder geeft te kennen het overlijden van de cliënte ten zeerste te betreuren. Vooraf merkt de zorgaanbieder op dat niet is voldaan aan het formele vereiste dat partijen zijn overeengekomen zich aan het bindend advies van de commissie te onderwerpen zodat de commissie zich onbevoegd dient te verklaren om van het geschil kennis te nemen. Het vragenformulier van de commissie is niet door klagers ondertekend. De cliënte was opgenomen in St Josef met een ZZP4-indicatie, inhoudende dat zij intramuraal in het verzorgingshuis verbleef met begeleiding en verzorging op afroep. Er was continu zorg in haar nabijheid aanwezig. De cliënte nam deel aan de wekelijkse activiteit in het restaurant, welke activiteiten worden begeleid door welzijnsmedewerkers, zo ook op 1 november 2017. De cliënte werd plotseling onwel en trilde over haar hele lichaam. De welzijnsmedewerkers dachten dat sprake was van een epileptisch insult en hebben direct een zorgmedewerker opgeroepen en het alarmnummer 112 gebeld. De cliënte had de wens niet te worden gereanimeerd. Bij aankomst van de ambulance was de cliënte al overleden, naar later bleek door verstikking. Aangezien de verschijnselen van een epileptisch insult lijken op die van verstikking kan de welzijnsmedewerkers niet worden verweten dat zij een medisch onjuiste inschatting hebben gemaakt. Zij hebben naar beste weten en adequaat en zorgvuldig gehandeld.

De dochter heeft aangevoerd dat al eerder sprake was van slikproblemen om welke reden de zorg voor de cliënte had moeten worden aangepast. Met uitzondering van één incident waarvan een aantekening is gemaakt in het dossier van de cliënte is van verdere slikproblemen niet gebleken. Het risico op verslikking werd voor de cliënte beoordeeld als ‘zeer beperkt’. De dochter heeft aangevoerd dat zij aan de zorgaanbieder kenbaar heeft gemaakt dat de zorgindicatie van de cliënte verhoogd diende te worden van ZZP 4 naar ZZP 5, waarbij een hogere mate van zorg en toezicht hoort. De dochter heeft een eventuele verhoging niet met de huisarts van de cliënte besproken. De zorgaanbieder zag geen aanleiding voor een verandering van de indicatie. Uit de risicoanalyse die na observatie twee maal per jaar wordt gemaakt bleek daar geen noodzaak toe. De cliënte was bekend met klachten van “gewone” vasculaire dementie die een indicatie ZZP 4 rechtvaardigden. Pas bij klachten van extreme dementie kan een ZZP 5 indicatie worden overwogen. Ook dan is er echter geen sprake van 24 uurs zorg. De dochter heeft een klacht ingediend bij de Externe klachtencommissie regio Arnhem welke commissie op 8 april 2019 een uitspraak heeft gedaan. In die uitspraak zijn de klachtonderdelen die verband hielden met het overlijden van de cliënte ongegrond verklaard. Wel werd aan de zorgaanbieder een aantal aanbevelingen gedaan, welke aanbevelingen de zorgaanbieder ter harte heeft genomen. Ten aanzien van de door de dochter gevorderde schadevergoeding merkt de zorgaanbieder op dat daarvoor een wettelijke basis ontbreekt nu een vergoeding van emotionele schade (smartengeld) niet overdraagbaar is op anderen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen. Nu klagers ter zitting hebben bevestigd dat zij zich gebonden achten aan het bindend advies van de commissie is de commissie bevoegd om het geschil te behandelen.

De cliënte is tijdens een activiteit van het verzorgingshuis van de zorgaanbieder door verslikking en uiteindelijk verstikking overleden. Buiten twijfel is dat het overlijden van de cliënte en de omstandigheden die tot haar dood hebben geleid bijzonder treurig zijn. De commissie dient te beoordelen of er sprake is van enig verwijtbaar handelen van de zorgaanbieder.

Op 8 april 2019 heeft de Externe klachtencommissie regio Arnhem op verzoek van de dochter een uitspraak gedaan over het onderhavige geschil. In die uitspraak zijn de klachtonderdelen die verband hielden met het overlijden van de cliënte ongegrond verklaard. Met de klachtencommissie is de commissie van oordeel dat geen sprake is van verwijtbaar handelen van de zorgaanbieder. Voor de volledige motivering verwijst de commissie naar de inhoud van eerdergenoemde uitspraak van 8 april 2019. Samengevat overweegt de commissie dat er sterke twijfels zijn of meer EHBO-kennis de cliënte zou hebben gebaat. Door de arts van de klachtencommissie is uiteengezet en toegelicht dat verslikklachten moeilijk te herkennen zijn en sterk kunnen lijken op een epileptische aanval. Dit is ter zitting niet betwist. De commissie heeft ook overigens geen reden om aan dit medisch standpunt te twijfelen. Dit klemt temeer nu de verschijnselen die door de bij het incident aanwezigen zijn beschreven daadwerkelijk sterke overeenkomsten vertonen met de verschijnselen van een epileptisch insult. De commissie acht het niet verwijtbaar dat de activiteitenbegeleiders en de opgeroepen verzorgende IG een onjuiste inschatting hebben gemaakt van wat er aan de hand was met de cliënte. Meteen is ook 112 gebeld hetgeen helaas het leven van de cliënte niet heeft kunnen redden. Klagers hebben aangevoerd dat al eerder sprake was van slikproblemen van de cliënte doch dat de zorgaanbieder met de daarover geuite zorgen niets heeft gedaan. De commissie heeft geconstateerd dat er een aantekening in het zorgdossier is gemaakt van een eerdere verslikking door de cliënte. Uit de stukken en ter zitting is gebleken dat de cliënte zes dagen per week op de groep at en ook deelnam aan de broodmaaltijden; zij at zelfstandig. De commissie overweegt dat er voor de verzorgenden van de zorgaanbieder dan ook geen reden was om aan te nemen dat de cliënte meer aandacht bij de maaltijden nodig had dan gebruikelijk. Voorts hebben klagers aangevoerd dat de dochter aan de zorgaanbieder kenbaar heeft gemaakt dat de zorgindicatie van de cliënte verhoogd diende te worden van ZZP 4 naar ZZP 5, waarbij een hogere mate van zorg en toezicht hoort. Gebleken is dat het verzoek tot een indicatieverhoging door de dochter niet met de huisarts van de cliënte is besproken. De zorgaanbieder heeft na observatie en risicoanalyse geen aanleiding gezien voor een verandering van de indicatie van de cliënte. De commissie overweegt dat het voor de beoordeling van het onderhavige geschil niet van belang is wat de hoogte was van de indicatie van de cliënte. De cliënte nam deel aan een activiteit die door de zorgaanbieder van het verzorgingshuis voor de bewoners werd georganiseerd. Die activiteiten worden begeleid door welzijnsmedewerkers/activiteitenbegeleiders. De zorgaanbieder heeft ter zitting toegelicht dat voor bewoners met een hogere indicatie de begeleiding tijdens activiteiten niet anders is. Ook bij een hogere indicatie was geen sprake geweest van één op één of 24 uurs zorg; de cliënte verbleef immers in een verzorgingshuis en niet in een verpleeghuis. De commissie overweegt dan ook dat, ongeacht de indicatie van de cliënte, het incident dat tot haar tragische dood heeft geleid naar alle waarschijnlijkheid niet voorkomen had kunnen worden en niet aan de zorgaanbieder verweten kan worden.

Concluderend overweegt de commissie dat het overlijden van de cliënte het gevolg is geweest van een tragische samenloop van omstandigheden die niet aan de zorgaanbieder te verwijten is. De aanwezigen bij het onwel worden van de cliënte hebben zo adequaat mogelijk gehandeld. Ten overvloede overweegt de commissie dat de zorgaanbieder naar aanleiding van de klachtenprocedure nadere maatregelen heeft getroffen en verbeteringen in gang heeft gezet om de kans op herhaling van en dergelijk incident zoveel mogelijk te beperken; zo is er nu meer aandacht voor slikproblemen en dienen de activiteitenbegeleiders een EHBO cursus te volgen.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding wordt dan ook afgewezen.

Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht ongegrond;
– wijst af het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit mevrouw mr. dr. E. Venekatte, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer J. Zomerplaag, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 23 december 2019.