Commissie: Ambulancezorg
Categorie: Zorgvuldigheid
Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -
Uitkomst: -
Referentiecode:
117352
De uitspraak:
In het geschil tussen
[Klaagster], wonende te [plaats] en Vereniging Ambulancezorg regio Noord-Holland Noord, gevestigd te Alkmaar, (verder te noemen: de zorgaanbieder).Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de
Geschillencommissie Ambulancezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken. Het geschil is ter zitting behandeld op 27 augustus 2018 te Amsterdam.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De zorgaanbieder werd ter zitting vertegenwoordigd door [naam manager ambulancezorg] en [naam medisch manager ambulancezorg].
Onderwerp van het geschil
Het onderwerp van het geschil heeft betrekking op de volgens klaagster onjuiste behandeling van haar echtgenoot door de ambulancemedewerkers.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. De door klaagster overgelegde stukken dienen hier als herhaald en ingelast te worden beschouwd. In de kern komt het standpunt van klaagster op het volgende neer.
Op 3 januari 2016 heeft klaagster voor haar echtgenoot 112 gebeld in verband met een aanval. Daarop is een ambulance gestuurd. De ambulanceverpleegkundige oordeelde dat het niet nodig was om de man van klaagster naar het ziekenhuis mee te nemen. Klaagster en haar echtgenoot bleven in angst achter, niet wetende wat er was gebeurd en of dit zich zou herhalen. Na een uur volgde de volgende aanval en heeft klaagster opnieuw 112 gebeld. Klaagster dacht op dat moment dat haar echtgenoot een TIA/beroerte had. Zijn gezicht hing aan de linkerzijde schreef.
Bij de tweede melding kreeg de ambulanceverpleegkundige de opdracht van de Meldkamer Ambulancezorg om haar echtgenoot mee te nemen. De ambulanceverpleegkundige was hier niet blij mee, maar nam wel meteen de brancard mee naar binnen. Hij heeft gewacht tot de echtgenoot van klaagster weer kon praten, heeft een infuus (aanvankelijk verkeerd) aangelegd en de echtgenoot meegenomen naar het ziekenhuis. Hierbij werd door de ambulanceverpleegkundige niet gecommuniceerd. De schoonzoon van klaagster mocht aanvankelijk niet mee in de ambulance. Ook wilde de ambulanceverpleegkundige de echtgenoot van klaagster niet naar Alkmaar brengen, hij zou naar Hoorn worden gebracht. Klaagster werd in haar auto door de ambulance ingehaald, hoewel eerder was gezegd dat er geen spoed was.
In het ziekenhuis is door de ambulanceverpleegkundige een mondelinge overdracht gedaan. Deze overdracht heeft ervoor gezorgd dat klaagster in de wachtkamer moest blijven. Er is een kenmerk op het dossier van de echtgenoot van klaagster gekomen. Klaagster werd in het proces van ziek zijn buiten spel gezet. Klaagster kon geen spoedafspraken maken en men wilde ook niet aangeven wie de ambulance bemande en waar deze vandaan kwam.
Uiteindelijk is later een tumor geconstateerd in het hoofd van de echtgenoot, wanneer de ambulanceverpleegkundige beter had gecommuniceerd in het ziekenhuis waren de klachten door het ziekenhuis serieuzer genomen en was de tumor eerder geconstateerd en derhalve mogelijk nog te behandelen geweest.
Klaagster acht de ambulanceverpleegkundige mede schuldig aan de dood van haar echtgenoot. Bij een normale overdracht was er anders naar haar echtgenoot gekeken en anders gehandeld. Dan had haar echtgenoot nu nog geleefd. Het ziekenhuis heeft haar verantwoordelijkheid genomen voor haar aandeel en heeft haar fouten gemeld bij de inspectie volksgezondheid.
De zorgaanbieder wil de klacht van klaagster niet behandelen omdat zij te laat zou hebben geklaagd. Klaagster wil een gesprek met de ambulanceverpleegkundige en bij hem aangeven dat zijn gekrenkte trots kennelijk belangrijker was dan het welzijn van de echtgenoot van klaagster.
Ter zitting heeft klaagster haar standpunt nader toegelicht.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder op het volgende neer.
De klacht van klaagster is door de klachtencommissie van de Veiligheidsregio Noord-Holland Noord niet-ontvankelijk verklaard omdat meer dan twee jaar is verstreken tussen de ambulance-inzetten waarover wordt geklaagd en het indienen van de klacht.
Uit het onderzoek van de medisch manager ambulancezorg is naar voren gekomen dat niet is afgeweken van het Landelijk Protocol Ambulancezorg. Helaas kunnen de ambulanceverpleegkundige en de ambulancechauffeur waarover wordt geklaagd niet tijdens de zitting aanwezig zijn. De ambulanceverpleegkundige is sinds enige tijd met pensioen en de ambulancechauffeur is sinds ruim anderhalf jaar niet meer werkzaam bij de zorgaanbieder.
De zorgaanbieder heeft na uitgebreid intern onderzoek naar de gang van zaken op en rond het incident op 3 januari 2016, klaagster uitgenodigd om op de meldkamer de gesprekken die in de nacht van 2 op 3 januari 2016 hebben plaatsgevonden af te luisteren, gerelateerd aan dit incident.
Ter zitting heeft de zorgaanbieder haar standpunt nader toegelicht.
Beoordeling van het geschil
Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.
De commissie is van oordeel dat er tussen de echtgenoot van klaagster en de zorgaanbieder op
3 januari 2016 een overeenkomst betreffende het verlenen van ambulancezorg tot stand is gekomen. Deze overeenkomst is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek. Bij de uitvoering van deze overeenkomst moet de zorgaanbieder – en ieder die door de zorgaanbieder wordt ingeschakeld bij de uitvoering van de voor hem uit die overeenkomst voortvloeiende verplichting, zoals in dit geval de desbetreffende ambulancemedewerkers, – de zorg betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Daarbij moet de zorgaanbieder en de door hem ingeschakelde hulppersoon handelen in overeenstemming met de op hem/hen rustende verantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de voor hem/hen geldende professionele standaard. Deze professionele standaard is (onder meer) neergelegd in het Landelijk Protocol Ambulancezorg 8, dat op genoemde datum van kracht was. Aan de hand van dit protocol zal de commissie de vraag beoordelen of de (ambulancemedewerkers van de) zorgaanbieder de hiervoor nader omschreven zorg hebben betracht.
De klacht van klaagster valt uiteen in twee onderdelen: (1) de bejegening door de ambulanceverpleegkundige en (2) de mondelinge overdracht aan het ziekenhuis.
Met betrekking tot de klacht over de bejegening stelt de commissie vast dat ter zitting de zorgaanbieder erkend heeft dat de ambulanceverpleegkundige in kwestie kortaf kan overkomen en is daarmee de lezing van klaagster van de bejegening door deze ambulanceverpleegkundige niet betwist. De klacht van klaagster op dit punt is dan ook gegrond.
Ter zake de mondelinge overdracht aan het ziekenhuis heeft de zorgaanbieder tijdens de zitting toegelicht dat nu niet meer is terug te halen hoe de mondelinge overdracht heeft plaatsgevonden. De regel is dat de ambulanceverpleegkundige een volledig ingevuld ritformulier moet hebben, wat in dit geval ook zo was. De klachten van de echtgenoot van klaagster zijn daarop beschreven en er is een suggestie gedaan wat het zou kunnen zijn. De medewerkers van het ziekenhuis horen deze overdracht aan en nemen dat als startpunt aan om zelf tot een diagnose te komen. Of de mondelinge overdracht nu wel of niet goed is geweest, de praktijk is dat de medewerkers van het ziekenhuis zelf onderzoek doen om tot een diagnose te komen. De arts dient opnieuw een eigen oordeel te vellen met eigen kennis en kunde, aldus de zorgaanbieder.
Naar het oordeel van de commissie is niet komen vast te staan dat de mondelinge overdracht van de ambulanceverpleegkundige aan het ziekenhuis niet juist is verlopen. Uit het volledig ingevulde ritformulier blijkt dat de ambulanceverpleegkundige de klachten van de echtgenoot van klager heeft genoteerd en ook een suggestie van wat het zou kunnen zijn, heeft genoteerd. Wat er precies is gezegd kan niet meer worden achterhaald, nu de betreffende medewerker niet meer werkzaam is bij de zorgaanbieder. Dat de ambulanceverpleegkundige iets zou hebben gezegd waardoor klaagster niet werd toegelaten tot de eerste hulp is evenmin komen vast te staan. Niet kan worden vastgesteld dat de ambulanceverpleegkundige in de hulpverlening tekort is geschoten. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Derhalve beslist de commissie als volgt.
Beslissing
De commissie:
– verklaart klachtonderdeel 1 gegrond;
– verklaart klachtonderdeel 2 ongegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder, nu de klacht gedeeltelijk (50%) gegrond is, overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 26,25 aan klaagster dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld;
– bepaalt dat deze betaling dient plaats te vinden binnen een maand na de verzenddatum van dit bindend advies;
– wijst af het meer of anders verzochte.
Aldus beslist op 27 augustus 2018 door de Geschillencommissie Ambulancezorg.