De medicatiefout is door de zorginstelling erkend. De zorginstelling heeft aangegeven dat voortaan direct contact zal worden gezocht met de betrokken familie om na te gaan of de familie prijs stelt op een gesprek met het management en de betrokken arts. Omdat klaagster reeds in het gelijk is gesteld, heeft zij geen redelijk belang meer heeft bij een uitspraak van de commissie over de medicatiefout

  • Home >>
  • Verpleging Verzorging en Geboortezorg >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (Niet) Ontvankelijkheid    Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 120126

De uitspraak:

In het geschil tussen

[Klaagster], wonende te [plaats] (nabestaande van [naam moeder]), gemachtigde: [naam], en Stichting Azora, gevestigd te Terborg, (hierna te noemen: de zorginstelling).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

Partijen hebben aangegeven niet bij de zitting aanwezig te zullen zijn. De zaak is op 3 december 2018 door de commissie behandeld. Partijen zijn hiervoor niet uitgenodigd.

Onderwerp van het geschil

Het geschil betreft het toedienen van verkeerde medicatie aan de moeder van de klaagster, [naam moeder] (hierna te noemen: cliënte).

Standpunt van de klaagster

Klaagster heeft haar klachten vermeld in het door haar d.d. 20 september 2018 ingevulde klachtenformulier en de daarbij behorende bijlagen, waarvan de kern – kort en zakelijk – als volgt wordt weergegeven:

Door een medewerkster van de zorginstelling is verkeerde medicatie bij cliënte toegediend. De zorginstelling is daar niet juist mee omgegaan. Er zijn geen acties ondernomen in de procedure, noch naar de betreffende medewerkster. De klacht over het incident is voorgelegd aan de klachtencommissie en gegrond verklaard. Door de zorginstelling is vervolgens geen actie ondernomen in de procedure of naar de betreffende medewerkster. Een en ander is ook met de bestuurder besproken, maar hij pakt het verder niet op.
De emotionele schade die door het incident is geleden is niet in geld uit te drukken. Hierdoor is een goede verwerking van het rouwproces niet mogelijk.

De klaagster verlangt dat de procedures kritisch worden bekeken en waar nodig worden aangepast. Alles dient in het werk te worden gesteld om dit in de toekomst te voorkomen. Medewerkers dienen geïnformeerd te worden over het belang van toediening van de juiste medicatie. Zij moeten daar nog meer bewust van worden gemaakt door middel van effectieve communicatie. Daarnaast dienen de juiste maatregelen te worden genomen tegenover de betreffende medewerkster.

Standpunt van de zorginstelling

Voor het standpunt van de zorginstelling verwijst de commissie naar het verweer van de zorginstelling d.d. 26 oktober 2018. In de kern komt het verweer op het volgende neer.

In de procedure Medicatiebeleid is opgenomen dat de voor de toediening verantwoordelijk verzorgende zich er van dient te vergewissen dat zij met betrekking tot de toe te dienen medicatie te maken heeft met de juiste cliënt. In deze zaak is het op dat punt misgegaan. De procedure behoeft op dit punt geen aanpassing. De fout is een gevolg geweest van het niet naleven van de procedure.

De verantwoordelijk verzorgende heeft kort na het incident de verantwoordelijk arts gebeld, die daaropvolgend instructies heeft gegeven hoe om te gaan met cliënte in verband met de verkeerd toegediende medicatie. In de loop van de ochtend heeft dezelfde verzorgende klaagster gebeld en haar in kennis gesteld van het incident. Halverwege de middag heeft de arts contact gehad met de familie over het incident en de te ondernemen acties. Afgesproken werd later op de dag een gesprek met de arts in het verpleeghuis te houden. Dat gesprek heeft in de avond plaatsgevonden. Gerapporteerd is dat het gesprek in een goede sfeer is verlopen en dat de situatie van cliënte weer lijkt te zijn zoals die voorheen was. Een week na het incident heeft een zorgplanbespreking plaatsgevonden waarin de medicatiefout is besproken. Hoewel er vooral op de dag van het incident regelmatig met de familie is gecommuniceerd, heeft klaagster kort na die dag blijkbaar direct contact verwacht en gewenst met de betrokken verzorgende. De zorginstelling heeft hieruit geleerd dat na een dergelijk incident het zorgvuldig is om kort na het incident navraag te doen bij betrokkenen of afhandeling naar tevredenheid is geschied.

De betreffende verzorgende vindt het vreselijk dat ze een medicatiefout heeft gemaakt als aan de orde. Uiteraard is er met haar uitvoerig over gesproken, vooral ook met het doel te voorkomen dat iets dergelijks zich herhaalt.

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van het over en weer door partijen gestelde overweegt de commissie het
volgende.

In artikel 5 onder 3 van het Reglement Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg is geregeld dat de commissie klaagster ambtshalve niet-ontvankelijk verklaard indien hij geen redelijk belang heeft bij een uitspraak van de commissie. Naar het oordeel van de commissie is van een dergelijke situatie sprake.

De cliënte gebruikte behalve insuline, geen medicijnen en heeft verschillende bloeddrukverlagende middelen van haar echtgenoot toegediend gekregen. Deze medicatiefout is door de zorginstelling erkend.

De klachtencommissie van de zorginstelling heeft geadviseerd de klacht van klaagster d.d. 11 december 2017 over de medicatiefout gegrond te verklaren. Daarnaast heeft de klachtencommissie – naar aanleiding van de klacht van de klaagster dat pas ruim een week na de medicijnfout op verzoek van klaagster een gesprek heeft plaatsgevonden – aangegeven dat eerdere actie van het management en de betrokken arts – zeker in het geval een (ernstige) fout is gemaakt en is erkend – meer dan voor de hand had gelegen. De zorginstelling heeft aangegeven dat voortaan direct contact zal worden gezocht met de betrokken familie om na te gaan of de familie prijs stelt op een gesprek met het management en de betrokken arts.

Klaagster is aldus reeds in het gelijk gesteld, zodat zij geen redelijk belang meer heeft bij een uitspraak van de commissie over de medicatiefout. Bij brief van 26 september 2018 heeft de commissie reeds aangegeven dat het treffen van maatregelen tegen de betreffende medewerker niet behoort tot de taken van de commissie. De commissie kan evenmin afdwingen dat de zorginstelling procedures wijzigt.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

Klaagster wordt in haar klacht niet-ontvankelijk verklaard.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg op 3 december 2018.