Een arts heeft alleen de verplichting om de patiënt te informeren over de medische aspecten van de behandeling en de kosten ervan. De informatie over de vergoeding door de zorgverzekering is de verantwoordelijkheid van de cliënt zelf

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Informatie    Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 114169

De uitspraak:

In het geschil tussen:

[naam], wonende te [woonplaats] (verder te noemen: de cliënte) en Stichting Ziekenhuis Amstelland, gevestigd te Amstelveen (verder te noemen: het ziekenhuis)

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 22 maart 2018 te Amsterdam.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

De consument heeft ter zitting haar standpunt toegelicht en werd ter zitting vergezeld door haar rechtsbijstandverlener, [naam]. De zorgaanbieder heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om ter zitting haar standpunt toe te lichten.

Onderwerp van het geschil

Het geschil gaat om de vraag of het ziekenhuis haar informatieplicht heeft geschonden inzake de kosten en de wijze van declareren bij de verzekering van de medische ingreep.

De cliënte heeft van de factuur van het ziekenhuis een bedrag van € 1.306,41 onbetaald gelaten en bij de commissie in depot gestort.

Standpunt van de cliënt

Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

De cliënte is op 10 december 2014 op consult geweest bij het ziekenhuis om te spreken over haar wens zich te laten steriliseren. Tijdens dit gesprek heeft cliënte met de arts besproken dat zij op zoek was naar een andere zorgverzekeraar omdat haar huidige zorgverzekeraar de behandeling niet zou vergoeden. Zij heeft daarom afgesproken dat de sterilisatie begin 2015 zou plaatsvinden. Zij is overgestapt naar een nieuwe zorgverzekering waarbij ze voor de behandeling alleen een eigen risico van € 250,– verschuldigd zou zijn. Op 15 januari 2015 is de cliënte gesteriliseerd. Achteraf blijkt echter dat de nieuwe verzekering de behandeling niet vergoedt omdat de startdatum van de behandeling in december 2014 ligt en de nieuwe verzekering toen nog niet was ingegaan.

Het ziekenhuis heeft op 1 juni 2015 een factuur van € 2.235,25 verzonden. Deze factuur bleek onjuist te zijn waarna het ziekenhuis pas op 1 september 2016 een gecorrigeerde factuur van € 1.556,41 heeft verzonden. Cliënte wenst van deze factuur alleen het eigen risico van € 250,– te betalen en meent dat zij het resterende bedrag van € 1.306,41 niet verschuldigd is.

Cliënte stelt dat de arts wist dat de cliënte wilde overstappen naar een andere verzekeraar zodat de kosten van de behandeling onder de dekking van de nieuwe verzekering zouden vallen. Volgens de cliënte wist de arts ook, of behoorde hij te weten, dat niet januari 2015, maar het intakegesprek in december 2014 als startdatum van de behandeling zou gelden, zodat de behandeling ook bij de nieuwe verzekeraar niet voor vergoeding in aanmerking zou komen. De cliënte is daarom van mening dat de arts haar erop had moeten wijzen dat de behandeling niet door de nieuwe verzekeraar werd vergoed en dat hij, nu hij dit niet heeft gedaan, zijn informatieplicht heeft geschonden ingevolge de richtlijnen van de Nederlandse Zorgautoriteit. Als cliënte had geweten dat de behandeling niet vergoed zou worden, had zij deze niet doorgezet. De cliënte meent daarom dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de geneeskundige behandelingsovereenkomst met de cliënte.

Ter zitting heeft de cliënte naar voren gebracht dat zij de plicht van de arts om de patiënt over de verzekering te informeren, baseert op artikel 10 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz).

De cliënte verlangt vergoeding van de schade die zij heeft geleden door schending van de informatieplicht. Deze schade bedraagt € 1.306,41, te weten de factuur van € 1.556,41 verminderd met het eigen risico van € 250,–. De cliënte verlangt dat de factuur met het bedrag van € 1.306,41 wordt gecrediteerd.

Standpunt van het ziekenhuis

Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Het ziekenhuis is van mening dat de cliënte op grond van de WGBO, de WMG en de jurisprudentie een eigen verantwoordelijkheid heeft om zich, voorafgaande aan de behandeling, te informeren over de vraag in hoeverre de kosten door de verzekering worden gedekt. Het ziekenhuis verwijst naar de uitspraak van het Gerechtshof te Den Haag van 2 augustus 2016, ECLI:NL:GHDHA:2016:2241, waarin is overwogen dat het uitgangspunt is dat de patiënt zelf dient na te gaan of de zorgverzekeraar een behandeling vergoedt en, indien dit niet zo is, of hij de kosten van de behandeling zelf kan dragen. Tevens is daarin overwogen dat het de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt is om, indien vereist, voorafgaande toestemming van de verzekeraar te vragen voor de kosten van de behandeling. In dit geval had de cliënte kunnen weten dat de behandeling ook na een overstap naar een andere zorgverzekeraar niet voor vergoeding in aanmerking kwam, aangezien zij dat in haar polisvoorwaarden had kunnen nalezen. Daaruit blijkt dat voor de vergoeding door de zorgverzekeraar gekeken wordt naar de manier waarop de cliënte op de startdatum verzekerd is. Ingevolge artikel 7:448 BW heeft de informatieplicht van de medisch specialist in de WGBO alleen betrekking op informatie ten aanzien van de behandeling zelf en de daarmee verbonden aspecten, voor zover deze de gezondheid van de patiënt zelf betreffen. De informatieplicht betreft niet de bekostiging van de zorg.

De cliënte heeft aan het ziekenhuis verzocht om een nieuwe factuur op de maken waarbij de behandeling in 2015 werd gezet, zodat de kosten wel voor vergoeding in aanmerking zouden komen. Het ziekenhuis merkt daarover op dat het niet is toegestaan om de startdatum te veranderen omdat er geen sprake is van een nieuwe/andere zorgvraag, diagnostiek en behandeling en omdat de combinatie van het gynaecologisch adviesconsult en de sterilisatie niet op dezelfde datum gesteld kan worden.

Het ziekenhuis is daarom van mening dat de cliënte de factuur van € 1.556,41 geheel verschuldigd is. Het ziekenhuis heeft de cliënte een betalingsregeling aangeboden. De cliënte heeft daar niet op gereageerd.

Beoordeling

De commissie dient de vraag te beantwoorden of er verwijtbare fouten zijn gemaakt bij de behandeling van de cliënte, namelijk of het ziekenhuis in gebreke is gebleven bij het verstrekken van informatie aan de cliënte over de kosten en de wijze van declareren bij de verzekering van de medische ingreep. De commissie stelt daarbij voorop dat voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis vereist is dat voldoende aannemelijk wordt dat het ziekenhuis tekort is geschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden toegerekend en de cliënte moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht.

De commissie overweegt dat er enerzijds een informatieplicht op de zorgaanbieder rust om de patiënt over de behandeling en de daarmee verbonden aspecten te informeren, maar dat er anderzijds ten aanzien van de dekking door de verzekering een eigen onderzoeksplicht op de patiënt rust om zich daarover, voorafgaande aan de behandeling, zo goed mogelijk te informeren. Naar het oordeel van de commissie rust op de arts alleen de verplichting om de patiënt te informeren over de medische aspecten van de behandeling en de totale kosten ervan, zoals in dit geval is gebeurd. Het gaat te ver om van de arts te verwachten om ook informatie over de verzekering te geven. Er zijn veel verschillende verzekeringen en de arts kan niet van alle regelingen op de hoogte zijn. Het door de cliënte gedane beroep op artikel 10 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) doet daaraan niet af. In dit artikel wordt de zorgaanbieder verplicht om de patiënt te informeren over de aangeboden zorg, waaronder begrepen de tarieven, de kwaliteit en de ervaringen van cliënten met die zorg. Verder moet de arts volgens dit artikel informatie geven over het al dan niet bestaan van een wetenschappelijk bewezen werkzaamheid van de zorg en de wachttijd. Informatie over de vergoeding door de verzekering valt daar naar het oordeel van de commissie niet onder. Het ligt op de weg van de cliënte om zich daarover zelf te informeren. Ook volgens artikel 38 van de Wet ordening gezondheidszorg hoeft de zorgaanbieder de patiënt alleen te informeren over het in rekening te brengen tarief, niet over de vergoeding door de verzekeraar. De commissie is het op dit punt met het ziekenhuis eens.

De commissie kan zich voorstelen dat het voor de cliënte een tegenvaller is dat de zorg, gezien de startdatum van de behandeling, niet wordt vergoed. De commissie kan zich echter ook voorstellen dat de arts uit het gesprek met de cliënte, waarin de cliënte aangaf dat zij zou overstappen naar een andere verzekering die de zorg wel zou vergoeden, afleidde dat dat onderwerp, dat toch al niet op zijn weg lag, in elk geval in orde was. Het lag niet op de weg van de arts om zich daar verder in te verdiepen.

Op grond van het voorgaande volgt dat de klacht ongegrond is en dat als volgt dient te worden beslist.

Beslissing

De commissie:
– verklaart de klacht ongegrond;
– bepaalt dat het depotbedrag van € 1.306,41 wordt overgemaakt aan het ziekenhuis.

Aldus beslist op 22 maart 2018 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen