Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On)zorgvuldigheid
Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -
Uitkomst: -
Referentiecode:
112031
De uitspraak:
In het geschil tussen
[Cliënt], weduwnaar van [naam partner cliënt], wonende te [plaats], en De Zorgcirkel, gevestigd te Purmerend.
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Het geschil is ter zitting behandeld op 28 november 2017 te Utrecht.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen om ter zitting te verschijnen.
De cliënt is verschenen.
Namens de zorgaanbieder zijn verschenen [naam regiomanager] en [naam adviseur kwaliteit & beleid in de zorg].
Onderwerp van het geschil
Het geschil heeft betrekking op het door de zorgaanbieder niet adequaat reageren op signalen van de cliënt betreffende de gezondheidssituatie van zijn partner.
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. De door de cliënt overgelegde stukken dienen hier als herhaald en ingelast te worden beschouwd. In de kern komt het standpunt van de cliënt op het volgende neer.
De partner van de cliënt, [naam partner cliënt], is op 8 november 2016 naar de zorgaanbieder overgebracht om te revalideren na een operatie.
Vanaf de tweede week van haar verblijf begon zij veelvuldig te braken. De cliënt heeft meermalen aangegeven dat hij het gevoel had dat het niet goed ging met zijn partner, maar daarop werd door het verzorgend personeel nauwelijks gereageerd. In de dagen erna werd [naam partner cliënt] steeds vermoeider en slaperiger, waardoor zij steeds vroeger naar bed werd gebracht. Nadat de cliënt wederom meermalen gevraagd heeft of een arts haar wilde bezoeken, werd op 5 december 2016 tegen hem gezegd dat een arts de dag erna bij zijn partner zou langsgaan. Op 6 december 2016 werd [naam partner cliënt] ’s morgens met hoge koorts en kortademigheid in bed aangetroffen. Zij is per ambulance naar de Spoedeisende Hulp overgebracht, waar bleek dat de rechterlong niet meer functioneerde vanwege een ernstige longontsteking. Om 18.15 uur is zij overleden als gevolg van nier-, lever- en hartfalen. De cliënt stelt dat haar overlijden voorkomen had kunnen worden als het verzorgend personeel zijn signalen dat sprake was van achteruitgang adequaat had opgepakt en zijn partner overeenkomstig zijn verzoeken tijdig door een arts zou zijn bezocht.
De cliënt heeft een klacht ingediend bij de klachtencommissie van de zorgaanbieder. Na gedegen onderzoek heeft de klachtencommissie de klacht ongegrond verklaard, omdat niet kan worden vastgesteld dat [naam partner cliënt] door onzorgvuldig handelen, dan wel nalatigheid is overleden. Tevens heeft de klachtencommissie aanbevelingen geformuleerd.
De cliënt is het met deze uitspraak oneens. Hij verzoekt de commissie thans de klacht gegrond te verklaren en hem ten laste van de zorgaanbieder een schadevergoeding toe te kennen
van € 20.000,– voor het leed dat hem en zijn partner is aangedaan.
Ter zitting heeft de cliënt – in hoofdzaak – het volgende aangevoerd.
In de laatste week van het verblijf van [naam partner cliënt] heeft zij dagelijks gebraakt. Zij werd van de sondevoeding afgehaald, maar kreeg geen (extra) vocht toegediend. De nieren en lever zijn daardoor uitgedroogd en zij is uiteindelijk aan ernstig nier- en leverfalen overleden. Het verzorgend personeel heeft dit niet gesignaleerd noch de arts hierover geïnformeerd. Voorts voert de cliënt aan dat op 6 december 2016 om 05.34 uur werd geconstateerd dat de situatie van [naam partner cliënt] achteruit ging, terwijl de ambulance pas om 08.30 uur werd gebeld, en deze zelfs pas om 09.50 uur bij de Spoedeisende Hulp arriveerde. Er is aldus onnodig teveel tijd verstreken. Als men sneller had gereageerd, had het overlijden van [naam partner cliënt] voorkomen kunnen worden.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder op het volgende neer.
De zorgaanbieder kan zich niet vinden in de stelling van de cliënt dat de zorg en aandacht voor [naam partner cliënt] onvoldoende is geweest. [Naam partner cliënt] is steeds in het zicht van de verpleging geweest. De deur van haar appartement stond voortdurend open en zij verbleef regelmatig in de huiskamer. In de dagen voor het overlijden van [naam partner cliënt] waren er geen aanwijzingen dat het niet goed met haar ging. Op 5 december 2016 heeft zij de Sinterklaasviering bijgewoond. Toen zijn geen bijzonderheden waargenomen. Op de avond van 5 december 2016 en in de daaropvolgende nacht zijn de verzorgenden meerdere malen bij haar geweest, maar zij zagen ten opzichte van de opname geen duidelijke verslechtering of verbetering. [Naam partner cliënt] was niet benauwd en zij maakte geen zieke indruk.
Die nacht sliep ze rustig. Eerst in de ochtend van 6 december 2016 verslechterde de situatie dusdanig dat er noodzaak was tot acuut handelen, hetgeen ook is gedaan. De dagen ervoor had zij af en toe lichte verhoging, maar op 6 december 2016 had zij plotseling hoge koorts.
In verband hiermee, alsmede een steunende ademhaling, anders dan anders reageren, een lage bloeddruk en verminderd ademgeruis over de rechterlong besloot de specialist ouderengeneeskunde om haar met spoed naar het ziekenhuis te brengen.
Voorts voert de zorgaanbieder aan dat de cliënt dagelijks op bezoek kwam en dat medewerkers van de zorgaanbieder regelmatig contact met hem hadden over de situatie van zijn partner. Tijdens deze gesprekken is de klacht van niet gehoord worden, niet naar voren gekomen. Op 1 december 2016 vond een familiebeleidsgesprek plaats, maar de cliënt heeft tijdens dat overleg geen vragen gesteld, noch heeft hij zijn zorgen geuit, terwijl daartoe alle gelegenheid was. De fysiotherapeut, die [naam partner cliënt] viermaal per week zag, heeft in de laatste week geen achteruitgang waargenomen.
Ter zitting heeft de zorgaanbieder verder nog – in hoofdzaak – het volgende aangevoerd.
De zorgaanbieder is zorgvuldig nagegaan wat zich in de onderhavige situatie met name in de periode van 2 tot en met 6 december 2016 heeft afgespeeld. De sondevoeding van [naam partner cliënt] is inderdaad kortdurend onderbroken in de periode dat zij veelvuldig braakte. Naar de mening van de zorgaanbieder kreeg zij wel voldoende vocht toegediend. Uiteindelijk heeft een sceptische shock als gevolg van een bacteriële infectie, niet als gevolg van vochttekort, geleid tot uitval van organen. Er is geen link gelegd tussen nalatig handelen en de sceptische shock.
Voorts voert de zorgaanbieder aan dat [naam partner cliënt] in de nacht van 5 op 6 december 2016 voor het laatst door de nachtzorg is gezien om 5.34 uur. Op dat tijdstip werd geen verslechtering in haar situatie geconstateerd. Omstreeks 8.00 uur heeft de overdracht van de nachtzorg aan de dagzorg plaatsgevonden. Om 8.30 uur werd [naam partner cliënt] wederom bezocht en toen werd er wel een achteruitgang in haar situatie waargenomen, die reden gaf om een arts te raadplegen. De arts heeft haar onderzocht en contact opgenomen met het [naam ziekenhuis]. Ook is de cliënt gebeld. Besloten is om [naam partner cliënt] op de Spoedeisende Hulp op te nemen. Toen is de ambulance gebeld. De ambulancebroeders hebben [naam partner cliënt] zelfstandig onderzocht en de situatie minder zwaar ingeschat dan de arts. Deze handelingen verklaren het tijdsverloop.
De zorgaanbieder is van mening dat zij niet nalatig is geweest in het leveren van de juiste zorg en verzoekt de commissie de klacht ongegrond te verklaren en de vordering tot schadevergoeding af te wijzen.
Beoordeling van het geschil
Naar aanleiding het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.
Vooropgesteld wordt dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk wordt dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in het nakomen van de zorgovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en de cliënt moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht.
De cliënt heeft zijn klacht aan de klachtencommissie voorgelegd. De klachtencommissie heeft na gedegen onderzoek de klacht ongegrond verklaard, maar daarnaast aanbevelingen gedaan.
Het bestuur van de zorgaanbieder heeft de aanbevelingen van de klachtencommissie overgenomen.
Bij brief van 9 mei 2017 heeft het bestuur van de zorgaanbieder de cliënt hierover geïnformeerd,
alsmede over de concrete maatregelen die worden/zijn genomen. De commissie is van oordeel dat deze procedure niet leidt tot een ander oordeel dan de klachtencommissie heeft gegeven.
Gedurende het verblijf van [naam partner cliënt] bij de zorgaanbieder waren er tot en met 6 december 2016 om 5.34 uur (het tijdstip waarop zij voor het laatst door de dienstdoende nachtzorg werd gezien) geen redenen om aan te nemen dat sprake was van een dermate achteruitgang in haar situatie, die maakten dat zij extra in de gaten gehouden moest worden of dat een arts ingeschakeld moest worden. De verzorgenden, de arts en de fysiotherapeut gaven aan dat haar situatie over het geheel genomen vrij stabiel was. Zij hebben niet bemerkt dat [naam partner cliënt] in de laatste week snel achteruitging, zoals de cliënt heeft aangegeven. Op 6 december 2016 om 8.30 uur werd wel een acute verslechtering van haar situatie waargenomen, waarna een arts werd ingeschakeld en besloten werd haar op de Spoedeisende Hulp op te nemen. Zij is diezelfde dag overleden aan een sceptische shock bij pneumonie.
De laatste dagen voor haar overlijden waren er enkele momenten van braken en oogde zij bij de fysiotherapeut een enkele keer iets vermoeider. Kennelijk vonden de medewerkers deze bevindingen niet voldoende om de arts te informeren. Achteraf bezien heeft het de voorkeur dat deze signalen de arts wel hadden bereikt. Hiermee is echter nog niet aannemelijk geworden dat de situatie van de sceptische shock op 6 december 2016 voorkomen had kunnen worden. Het onderbuikgevoel van de cliënt dat het niet goed ging met zijn partner werd (nog) niet door objectieve feiten ondersteund. Aldus kan niet worden vastgesteld dat [naam partner cliënt] is overleden als gevolg van onzorgvuldig handelen, dan wel nalatigheid door de zorgaanbieder. De commissie acht de klacht daarmee ongegrond.
Ten slotte merkt de commissie op dat, hoewel er geen oorzakelijk verband kan worden aangetoond tussen het handelen van de zorgaanbieder en het overlijden van [naam partner cliënt], zij het begrijpelijk en gerechtvaardigd vindt dat door de klachtencommissie aanbevelingen zijn gedaan omtrent het verbeteren van zorg. Deze aanbevelingen houden immers geen direct verband met (de ongegrondverklaring van) de klacht, maar hebben uitsluitend betrekking op de wijze van rapporteren en communiceren door de verpleging en verzorging.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
verklaart de klacht ongegrond.
Aldus beslist op 28 november 2017 door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg.