Ernstig ondermaatse zorg verleend door zorgaanbieder, maar verband met overlijden niet komen vast te staan.

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On)Zorgvuldig handelen    Jaartal: 2023
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 207993

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

Het geschil betreft de kwaliteit van de zorg die de zorgaanbieder aan de vader van klaagster heeft geleverd. De zorgaanbieder heeft de vader van klaagster ernstig verwaarloosd, medewerkers waren ondeskundig, onzorgvuldig en er was sprake van ondermaatse zorgverlening. De zorgaanbieder stelt dat geen sprake was van gebrekkige zorgverlening, omdat de vader zelf een zeer weigerachtige houding aannam ten aanzien van de geboden zorg. Bovendien is niet vastgesteld dat het gebrek aan zorg heeft geleid tot het overlijden van de vader. Met de klachtencommissie is de commissie van oordeel dat sprake was van een ernstige situatie waarin de zorgaanbieder op vele vlakken steken heeft laten vallen. De vader van klaagster heeft niet de juiste zorg is geboden passend bij zijn complexe problematiek en zeer kwetsbare gezondheid. Ook is de communicatie naar klaagster en de overige familieleden niet goed geweest. Geen schadevergoeding wordt toegekend omdat het verband tussen de verleende zorg en het overlijden niet voldoende is komen vast te staan.

Volledige uitspraak

Onderwerp van het geschil

Het geschil betreft de kwaliteit van de zorg die de zorgaanbieder aan de vader van klaagster heeft geleverd. Klaagster verwijt de zorgaanbieder ernstige verwaarlozing en ondeskundige, onzorgvuldige en ondermaatse zorgverlening ten gevolge waarvan de vader is overleden.

Standpunt van klaagster

De vader van klaagster was vanaf 19 juli 2021 opgenomen in een verpleeghuis van de zorgaanbieder. In minder dan drie maanden tijd is de vader daar op 5 oktober 2021 overleden ten gevolge van ernstige verwaarlozing. Door het ontbreken van de algehele noodzakelijke verzorging, een tekort aan voeding, het missen van medicatie en de afwezigheid van communicatie heeft de vader onnodig veel geleden. Klaagster is van mening dat het overlijden van de vader versneld is door het gebrek aan verzorging. Op vragen of verzoeken of signalen van klaagster werd door de zorgaanbieder niet gereageerd. De vader werd weggezet als een zorg-weigerende man, maar dat was hij geenszins. Klaagster moest machteloos toezien hoe de vader met de dag zichtbaar aftakelde. Door het onafhankelijke onderzoeksbureau [naam onderzoeksbureau] is een PRISMA onderzoek uitgevoerd. Uit de samenvatting blijkt een onthutsend beeld van zorgmedewerkers met onvoldoende kennis en kunde, een slecht functionerend managementteam en het ontbreken van de inzet van specialisten. Geconcludeerd wordt dat de kansen van de vader beter zouden zijn geweest met voldoende voeding en medicatie.

Klaagster heeft de vader en ook haar zorgbehoevende moeder jarenlang zelf verzorgd totdat de belasting haar te zwaar werd. Klaagster vertrouwde erop dat haar ouders op de locatie van de zorgaanbieder goed verzorgd werden.

Klaagster heeft haar klachten over de verzorging van haar vader voorgelegd aan de klachtencommissie van de zorgaanbieder. De klachtencommissie heeft de klacht ten aanzien van de ondermaatse algehele verzorging van de vader gegrond verklaard en meerdere aanbevelingen gedaan ter verbetering van de zorg door de zorgaanbieder. Die verbeteringen hebben echter niet of onvoldoende plaatsgevonden. Klaagster wil haar klacht dan ook graag voorleggen aan en toelichten bij de commissie. Klaagster hoopt op een erkenning van haar klachten en zorgen. Hoewel klaagster haar vader er niet mee terugkrijgt, verlangt zij een schadevergoeding ten bedrage van € 25.000,– voor het emotionele leed dat haar door de zorgaanbieder is aangedaan.

Klaagster verwijt het zichzelf zeer dat zij de zorg voor haar vader uit handen heeft gegeven en heeft overgedragen aan de zorgaanbieder. Klaagster wordt gekweld door de gedachte dat haar vader naar alle waarschijnlijkheid nog zou hebben geleefd als zij dat niet had gedaan. Klaagster maakt zich ernstige zorgen over het welzijn van haar moeder die nog in het verpleeghuis van de zorgaanbieder verblijft. De kwaliteit van zorg laat nog steeds zeer te wensen over.

Standpunt van de zorgaanbieder

De zorgaanbieder wenst vooraf te benadrukken dat hij het overlijden van de vader van klaagster ten zeerste betreurt. De zorgaanbieder hecht er waarde aan dat zijn bewoners en betrokken familieleden tevreden zijn over de zorg- en dienstverlening.

De vader heeft van 19 juli 2021 tot aan zijn overlijden op 5 oktober 2021 samen met zijn echtgenote in een verpleeghuis van de zorgaanbieder gewoond. Toen de vader in het verpleeghuis kwam wonen, leed hij aan terminale COPD, astma, epilepsie, hartfalen, Korsakov en angina pectoris. Daarnaast was sprake van een zeer kwetsbare algemene gezondheid en neerslachtigheid. De vader en zijn echtgenote hadden sinds 2009 een curator als wettelijk vertegenwoordiger.

De vader was erg weigerachtig ten aanzien van het ontvangen van zorg, nam een onverschillige houding aan en toonde vrijwel geen initiatief. Indien werd aangedrongen op zorg of voeding, ontstond vaak een onprettige sfeer. Vanaf 2 oktober 2021 was de vader erg benauwd door vastzittend slijm. Een ziekenhuisopname was geen mogelijkheid meer, omdat voor terminale COPD geen behandelopties bestaan. Op 5 oktober 2021 is de vader overleden. Na het overlijden heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de zorgaanbieder en klaagster. De zorgaanbieder heeft hierop een onafhankelijk onderzoeksbureau ingeschakeld om een onderzoek te laten doen naar de situatie rondom het overlijden van de vader.

Nadien heeft klaagster een interne klacht ingediend bij de zorgaanbieder, die door de klachtencommissie is beoordeeld. De klachtencommissie heeft de zorgaanbieder geadviseerd de klacht ten aanzien van de algehele verzorging gegrond te verklaren. Overwogen werd evenwel dat niet kon worden vastgesteld dat het overlijden van de vader is versneld door het gebrek aan verzorging. De klachtencommissie heeft een aantal aanbevelingen aan de zorgaanbieder gedaan ter verbetering van de zorg. De zorgaanbieder heeft zich dat advies en die aanbevelingen goed ter harte genomen en heeft de verbetermaatregelen doorgevoerd. Eén van de verbetermaatregelen is geweest dat als de zorgvraag te complex is, zoals in het geval van de vader, gekeken moet worden naar een andere locatie waar de kennis en kunde aanwezig is om die complexe zorg te bieden.

Primair stelt de zorgaanbieder dat klaagster niet ontvangen kan worden in haar klacht, omdat haar klacht al door de zorgaanbieder is opgelost en zij geen belang meer heeft bij een uitspraak van de commissie. Mocht haar belang zijn gelegen in het toekennen van schadevergoeding, dan is dat verzoek onvoldoende onderbouwd.

Voorts stelt de zorgaanbieder dat klaagster niet-ontvankelijk is in de aanvullende klachten die zij over de verzorging van haar moeder naar voren heeft gebracht, omdat zij die niet eerst bij de zorgaanbieder heeft ingediend.

Subsidiair is de zorgaanbieder van mening dat de klachten van klaagster ongegrond zijn, nu de zorgaanbieder geen verwijt kan worden gemaakt van de gebrekkige zorgverlening aan de vader. Dit omdat de vader zelf een zeer weigerachtige houding aannam ten aanzien van de geboden zorg. De zorgaanbieder wil benadrukken dat niet is vastgesteld dat het gebrek aan zorg heeft geleid tot het overlijden van de vader. Daarbij was gedurende de periode dat de vader opgenomen was in het verpleeghuis van de zorgaanbieder sprake van een onderbezetting van het team en overbelasting van de verzorgenden en teammanagers.

Beoordeling van het geschil

De commissie heeft het volgende overwogen.

Ontvankelijkheid

De zorgaanbieder heeft een tweeledig niet-ontvankelijkheidsverweer opgeworpen.

  1. Klaagster kan niet ontvangen worden in de klachtonderdelen voor zover deze de verzorging van de moeder van klaagster betreffen.

Dat verweer treft doel. Na het indienen van haar klachten betreffende de verzorging van haar vader heeft klaagster in nadien toegestuurde berichten aanvullende klachten betreffende de verzorging van haar moeder geformuleerd. Die klachten dient klaagster eerst bij de zorgaanbieder in te dienen, zodat de klachtencommissie van de zorgaanbieder zich daarover uit kan laten. Op grond van artikel 6, lid 1, sub b van het reglement verklaart de commissie klaagster dan ook niet-ontvankelijk in de klachten ten aanzien van de verzorging van haar moeder.

  1. Klaagster is niet-ontvankelijk in haar klacht, omdat die al in voldoende mate door de zorgaanbieder is opgelost (artikel 3, lid 2, sub b, van het reglement) waarmee klaagster geen redelijk belang meer heeft bij een uitspraak van de commissie (artikel 5, sub e)

De commissie overweegt wat dit betreft als volgt.

Klaagster heeft toegelicht dat met de gegrondverklaring van haar klacht door de klachtencommissie haar klacht nog niet in voldoende mate is opgelost, omdat zij van mening is dat de zorgaanbieder de aanbevelingen van de klachtencommissie onvoldoende heeft gevolgd en de kwaliteit van zorgverlening onvoldoende is verbeterd. Gelet op het feit dat de moeder van klaagster op dezelfde locatie als haar overleden vader verblijft, heeft klaagster dan ook belang bij een uitspraak van de commissie over de zorgverlening door de zorgaanbieder.

Daarnaast is het belang van klaagster gelegen in het feit dat de commissie, anders dan de klachtencommissie, een schadevergoeding aan de zorgaanbieder kan opleggen. Dat die vordering onvoldoende zou zijn onderbouwd, zoals de zorgaanbieder heeft gesteld, doet aan de ontvankelijkheid van de klacht van klaagster niet af. De commissie verklaart klaagster dan ook ontvankelijk in haar klacht.

Inhoudelijk

De commissie schaart zich achter het advies van de klachtencommissie naar aanleiding van de hoorzitting van 19 mei 2022 waarin aangaande het rapport van [naam onderzoeksbureau] van 10 februari 2022 is opgenomen:

“Uit de samenvatting komt een onthutsend beeld naar voren van zorgmedewerkers met onvoldoende kennis en kunde om de verzorging van vader goed uit te voeren, van een zorgteam dat weinig hulp vroeg en kreeg van andere disciplines, van een onvoldoende functionerend managementteam, van het ontbreken van tijdige inzet van een psycholoog, diëtist en specialist ouderengeneeskunde en van onvoldoende scholingsmogelijkheden.

Ook wordt gesignaleerd dat de opname door de zorgaanbieder na overdracht vanuit de Thuiszorg onvoldoende is geweest, dat er geen 6-weekse bespreking na opname heeft plaatsgevonden en dat er geen multidisciplinair overleg was”.

Daarbij is er onvoldoende geluisterd naar klaagster en is er niets met haar verzoeken en signalen gedaan.

Met de klachtencommissie is de commissie van oordeel dat sprake was van een ernstige situatie waarin de zorgaanbieder op vele vlakken steken heeft laten vallen. Door de zorgaanbieder is erkend dat aan de vader van klaagster niet de juiste zorg is geboden passend bij zijn complexe problematiek en zeer kwetsbare gezondheid. Daarbij is door de zorgaanbieder erkend dat de communicatie naar klaagster en de overige familieleden niet goed is geweest.

Voor de commissie is vast komen te staan dat vragen, verzoeken en signalen van klaagster aangaande de gezondheidssituatie van de vader stelselmatig werden genegeerd. De commissie verklaart de klacht van klaagster dat de verzorging van de vader ernstig onder de maat was en de communicatie zeer te wensen overliet dan ook gegrond.

Schadevergoeding

Klaagster verlangt een vergoeding van € 25.000,– voor het emotionele leed dat haar door de zorgaanbieder is aangedaan. Wat dit betreft overweegt de commissie als volgt.

Als een dierbare ernstig letsel oploopt of overlijdt door de schuld van een ander kan sinds 1 januari 2019 aanspraak worden gemaakt op een vergoeding van smartengeld. Dat noemt men affectieschade. Het gaat hier vooral om een symbolische erkenning en genoegdoening voor het leed dat de nabestaanden is aangedaan. Voorwaarde voor een beroep op een vergoeding van affectieschade is dat (het ernstig letsel of) het overlijden veroorzaakt is door degene van wie de vergoeding wordt gevraagd. In dit geval is daarvan  niet gebleken. Niet is immers vast komen staan dat het overlijden van de vader veroorzaakt of versneld is door het gebrek aan verzorging door de zorgaanbieder.  Een juridische grond voor het toekennen van een vergoeding van smartengeld (affectieschade) ontbreekt dan ook, zodat een dergelijke vergoeding niet kan worden toegekend.

Dit neemt niet weg dat de commissie onmiskenbaar is gebleken van het leed dat klaagster heeft geleden als gevolg van de combinatie van de (ernstig) ondermaatse zorg voor de vader en het negeren van haar terechte zorgvragen en signalen.

Omdat de klacht deels gegrond is, zal de commissie wel bepalen dat de zorgaanbieder het door klaagster betaalde klachtengeld van € 52,50 aan haar dient te vergoeden.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

De commissie:

–              verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar klacht voor zover deze de verzorging van haar moeder betreft;

–              verklaart klaagster voor het overige ontvankelijk in haar klacht;

–              verklaart de klacht van klaagster, conform het advies van de klachtencommissie, gegrond;

–              bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van     € 52,50 aan klaagster dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld;

–              wijst af het meer of anders verzochte.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker en de heer J. Zomerplaag, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 6 oktober 2023.