Informatieplicht van ziekenhuis tegenover cliënt die budgetpolis heeft

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Algemene voorwaarden / Kosten    Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 19455/26421

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënt heeft een budgetpolis afgesloten bij een zorgverzekeraar die geen contract heeft met het behandelend ziekenhuis. De cliënt heeft verschillende behandelingen in het ziekenhuis ondergaan, welke niet volledig zijn vergoed. De cliënt wil wat niet vergoed is, niet betalen. Hij vindt dat het ziekenhuis hem hierop actiever had moeten wijzen. Het ziekenhuis stelt dat het de verantwoordelijk van de cliënt is om na te gaan of het ziekenhuis een contract met de zorgverzekeraar heeft. Daarnaast vindt het ziekenhuis dat zij op verschillende manieren aan haar informatieplicht heeft voldaan. Volgens de commissie is het de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt om voorafgaand aan de behandeling na te gaan of het ziekenhuis met zijn zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten. Daarnaast gold er ten tijde van de behandeling een beleidsregel die zorgaanbieders er op wijst de cliënt alle informatie te verstrekken om een keuze voor de behandeling te kunnen maken. Volgens de commissie heeft het ziekenhuis hier in voldoende mate aan voldaan. De klacht is ongegrond en de cliënt moet de openstaande facturen betalen.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen:
[Naam cliënt], wonende te [plaatsnaam]

en

Máxima Medisch Centrum, gevestigd te Veldhoven, (hierna te noemen: het ziekenhuis)

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De mondelinge behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 9 oktober 2020 te Eindhoven.
Bij deze behandeling zijn verschenen:
– cliënt, bijgestaan door zijn vader, [naam vader van cliënt];
– het ziekenhuis, vertegenwoordigd door [naam jurist], jurist, en [naam beleidsadviseur], beleidsadviseur.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de vraag of het ziekenhuis cliënt had moeten informeren met betrekking tot de (beperkte) dekking onder de budgetpolis, die cliënt met zijn zorgverzekeraar had afgesloten. Daarnaast is aan de orde voor wiens rekening de declaraties komen voor de door het ziekenhuis aan cliënt verleende zorg.

Standpunt van cliënt
Voor het standpunt van cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen hij tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Wegens aanhoudende rugklachten is cliënt in mei 2019 door zijn huisarts naar het ziekenhuis verwezen. In het ziekenhuis zijn röntgenfoto’s en een MRI-scan gemaakt. De diagnose was dat cliënt een hernia had. Er werd besloten over te gaan tot pijnbestrijding.

Cliënt had met zijn zorgverzekeraar [naam zorgverzekeraar] voor het kalenderjaar 2019 een zogenaamde budgetpolis afgesloten. Na de derde behandeling ontving cliënt van het ziekenhuis een factuur voor de eerste behandeling. Cliënt heeft toen contact opgenomen met zijn zorgverzekeraar en het ziekenhuis en daaruit is hem gebleken dat tussen die zorgverzekeraar en het ziekenhuis geen afdoende contract was afgesloten, waardoor een deel van de behandelingskosten niet onder de budgetpolis viel. Niemand heeft cliënt er ooit op geattendeerd dat behandelingskosten bij een budgetpolis voor eigen rekening kunnen zijn. Cliënt is van mening dat hij er van mocht uitgaan dat er tussen het ziekenhuis en zijn zorgverzekeraar een volledig dekkende overeenkomst zou bestaan, anders zou hij er wel op gewezen zijn. Nu dit niet is gebeurd, heeft cliënt ook niet naar een andere zorgaanbieder gekeken. Cliënt is van mening dat het ziekenhuis hem niet zorgvuldig genoeg, tijdig en actief, heeft geïnformeerd.

Cliënt heeft de schriftelijke afspraakbevestigingen die het ziekenhuis hem heeft toegezonden, ontvangen. Hij heeft alleen gekeken naar de daarin vermelde datum en tijdstip van de afspraak, maar niet naar de daarin vermelde kleine lettertjes. Cliënt vindt de vermelding in de kleine lettertjes geen vorm van actieve informatieverstrekking. Ook de posters in de wachtkamers, waarop het ziekenhuis zich beroept, zijn niet aan te merken als actieve informatieverstrekking. Volgens cliënt was er niet één argument te verzinnen op grond waarvan hij die posters zou gaan bekijken. Bovendien kon cliënt niet lopen en ook daarom is hij niet naar die posters gegaan om deze te lezen. Onder actieve informatieverstrekking verstaat cliënt dat medewerkers van het ziekenhuis, die bij zijn behandeling zijn betrokken, hem persoonlijk inlichten over de vergoeding die onder zijn zorgverzekering valt. Het ziekenhuis beroept zich steeds op de eigen verantwoordelijkheid van cliënt, maar gaat met betrekking tot de informatieverstrekking voorbij aan zijn eigen, door wet- en regelgeving opgelegde verantwoordelijkheid.

Cliënt heeft contact opgenomen met onder meer zijn huisarts, zijn zorgverzekeraar en de Nederlandse Zorgautoriteit en zij allen gaven onomstotelijk aan dat het tot de taak van het ziekenhuis behoorde om hem tijdig in te lichten over de behandeling en de mogelijke kosten daarvan en de overige consequenties.

Zolang er geen duidelijkheid is over de afwikkeling van deze kwestie wenst cliënt de facturen van het ziekenhuis niet te betalen. Cliënt heeft het bedrag van de factuur voor de eerste behandeling ad € 201,09 bij de commissie in depot gestort. Volgens cliënt kan het geschil worden opgelost indien het ziekenhuis zijn verantwoordelijkheid neemt en de facturen intrekt.

Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen het ziekenhuis tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Cliënt is door zijn huisarts in verband met rugklachten verwezen naar de polikliniek orthopedie van het ziekenhuis. Cliënt is op 5 juni 2019 voor het eerst gezien op de polikliniek orthopedie. Van de rug van cliënt zijn röntgenfoto’s en een MRI-scan gemaakt. Nader onderzoek heeft uitgewezen dat er bij cliënt sprake was van een hernia. Cliënt werd voor een PRF-behandeling (Puls Radio Frequente stroom behandeling) verwezen naar de polikliniek pijngeneeskunde van het ziekenhuis. Gedurende de periode van augustus 2019 tot medio oktober 2019 is cliënt bij laatstgenoemde polikliniek in behandeling is geweest en zijn er enkele controleafspraken geweest op de polikliniek orthopedie.

Het ziekenhuis had geen contract afgesloten met de zorgverzekeraar van cliënt. Cliënt had voor het kalenderjaar 2019 bij zijn zorgverzekeraar een zogenoemde budgetpolis afgesloten. Door het afsluiten van een budgetpolis tegen een lagere verzekeringspremie kiezen verzekerden ervoor dat bepaalde medische behandelingen slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen door de zorgverzekeraar worden vergoed. Dit is veelal uitdrukkelijk vermeld in de polisvoorwaarden en betreft een kwestie tussen verzekeraar en verzekerde. Het ziekenhuis mag veronderstellen dat cliënt hiervan kennis heeft genomen voordat hij de zorgverzekering bij zijn zorgverzekeraar afsloot. In dit geval betekent dit dat cliënt 25% van de rekening, die het ziekenhuis hem wegens medische behandelingen heeft toegezonden, zelf moet betalen.

Medio oktober 2019 heeft het ziekenhuis aan cliënt de eerste factuur gestuurd waarbij hem het percentage dat door zijn zorgverzekeraar niet wordt vergoed, in rekening werd gebracht. Naar aanleiding hiervan heeft cliënt het ziekenhuis meegedeeld dat hij niet van plan was die factuur en de nog te ontvangen facturen te betalen. Cliënt heeft het ziekenhuis coulancehalve om kwijtschelding verzocht, omdat hij van mening is het ziekenhuis niet heeft voldaan aan de informatieplicht op grond van de Wet markordening gezondheidszorg en de hieruit voortvloeiende Regeling transparantie zorgaanbieders (TH/BR-012). Het ziekenhuis heeft dat verzoek afgewezen evenals het tweede verzoek daartoe van cliënt.

De verantwoordelijkheid om voorafgaande aan een medische behandeling te verifiëren of het ziekenhuis een contract met de zorgverzekeraar heeft, rust bij cliënt. Op de website van het ziekenhuis is onder andere te zien dat het ziekenhuis geen contract heeft gesloten met de zorgverzekeraar van cliënt. Het ziekenhuis heeft elke door cliënt gemaakte afspraak, de twee verplaatste afspraken daaronder begrepen, schriftelijk aan hem bevestigd. Elke schriftelijke afspraakbevestiging bevat de volgende tekst: “Controleer voor uw afspraak uw verzekeringsvoorwaarden. Indien u een budgetpolis heeft, wordt de zorg mogelijk niet vergoed en ontvangt u zelf een factuur. Neem hiervoor contact op met uw zorgverzekeraar. Meer informatie kunt u vinden op www.mmc.nl/kosten en www.nza.nl.” In de wachtkamer van zowel de polikliniek orthopedie als die van de polikliniek pijngeneeskunde van het ziekenhuis worden patiënten door middel van posters erop geattendeerd dat het verstandig is de polisvoorwaarden te controleren. Met een en ander heeft het ziekenhuis zich voldoende ingespannen om de betreffende informatie onder de aandacht van cliënt te brengen. Dat cliënt mogelijk niet op de hoogte was van het feit dat een deel van de behandeling niet zou worden vergoed door zijn zorgverzekeraar, kan het ziekenhuis niet worden aangerekend. Kwijtschelding van de facturen kan redelijkerwijs dan ook niet van het ziekenhuis worden verlangd. Het ziekenhuis is van mening dat de klacht van cliënt ongegrond verklaard dient te worden.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen zij tijdens de mondelinge behandeling naar voren hebben gebracht het volgende overwogen.

In dit geschil is de vraag aan de orde of het ziekenhuis cliënt had moeten informeren met betrekking tot de (beperkte) dekking onder de budgetpolis, die cliënt met zijn zorgverzekeraar had afgesloten en voor wiens rekening de declaraties komen voor de door het ziekenhuis aan cliënt verleende planbare zorg nu cliënt heeft gesteld niet te hebben geweten dat het ziekenhuis niet door de zorgverzekeraar van cliënt was gecontracteerd.

Cliënt stelt zich op het standpunt dat het ziekenhuis hem tijdig en actief had moeten waarschuwen dat de door hem gewenste behandeling niet volledig onder de door hem met zijn zorgverzekeraar gesloten budgetpolis zou worden vergoed en dat – nu het ziekenhuis dat niet heeft gedaan – de door het ziekenhuis bij hem gedeclareerde kosten niet voor zijn rekening behoren te komen. Het ziekenhuis voert aan dat in de polisvoorwaarden van de zorgverzekering is vermeld wat er door de zorgverzekeraar wordt vergoed, dat dit een kwestie is tussen cliënt en zijn zorgverzekeraar en dat op cliënt de verantwoordelijkheid rust om voorafgaande aan een medische behandeling te verifiëren of het ziekenhuis een contract met de zorgverzekeraar heeft gesloten. Van het ziekenhuis kan dan ook kwijtschelding van de facturen redelijkerwijs niet worden verlangd.

Naar het oordeel van de commissie dient uitgangspunt te zijn dat het de eigen verantwoordelijkheid van cliënt was voorafgaande aan zijn medische behandeling door het ziekenhuis na te gaan of het ziekenhuis voor die behandeling met zijn zorgverzekeraar een contract had afgesloten en of hij – indien dat eventueel niet zo was – zelf de kosten van die zorg zou kunnen dragen dan wel zich zou moeten wenden tot een ziekenhuis dat voor de door cliënt gewenste behandeling wel met zijn zorgverzekeraar had gecontracteerd. Cliënt was immers degene die gekozen had voor een bepaalde polis en hij beschikte over de daarbij behorende polisvoorwaarden. Daarnaast droeg de zorgverzekeraar van cliënt de verantwoordelijkheid cliënt goed te informeren over de voorwaarden van de tussen hen gesloten zorgverzekering, waaruit immers voor cliënt al dan niet (volledige) vergoedingsrechten voortvloeiden.

Over de vraag of daarnaast (ook) op het ziekenhuis de verplichting rustte cliënt te wijzen op de mogelijke financiële consequenties van de door hem gewenste medische behandeling oordeelt de commissie als volgt.

Op grond van het bepaalde in artikel 38, zevende lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg heeft de Nederlandse Zorgautoriteit met betrekking tot de informatieverplichting van zorgaanbieders, zoals het ziekenhuis, de Beleidsregel TH/BR -012 uitgevaardigd. Deze beleidsregel was geldig van 20 januari 2014 tot 1 februari 2020 en dus van toepassing op deze zaak. Artikel 5 van die beleidsregel bepaalde in het eerste lid: “Zorgaanbieders zijn verplicht om alle informatie aan de consument te geven die relevant is om een weloverwogen keuze te maken. De toelichting op dit artikel vermeldde: Ook kan het zijn dat de zorgaanbieder niet is gecontracteerd door de zorgverzekeraar van de patiënt. In dat geval zal de zorgaanbieder hem daarop moeten wijzen en daarbij aangeven dat dit kan betekenen dat de patiënt een deel van de behandeling zelf moet betalen, dan wel een beperkte vergoeding krijgt.”

Naar het oordeel van de commissie heeft het ziekenhuis tegenover cliënt in voldoende mate voldaan aan het bepaalde in artikel 5 van de hiervoor genoemde beleidsregel en daarmee haar informatieplicht met betrekking tot de budgetpolis niet veronachtzaamd. De commissie wijst op de volgende informatiewijzen.
● De schriftelijke afspraakbevestigingen, die het ziekenhuis aan cliënt heeft gezonden, waarin de volgende mededeling voorkomt: “Controleer voor uw afspraak uw verzekeringsvoorwaarden. Indien u een budgetpolis heeft, wordt de zorg mogelijk niet vergoed en ontvangt u zelf een factuur. Neem hiervoor contact op met uw zorgverzekeraar. Meer informatie kunt u vinden op www.mmc.nl/kosten en www.nza.nl.” Dat cliënt die mededeling niet heeft gelezen, komt voor zijn rekening en risico.
● De posters in de wachtkamer van de door cliënt bezochte klinieken, van welke posters het ziekenhuis foto’s aan de commissie heeft overgelegd, en die de volgende tekst bevatten: “Bent u wel goed verzekerd? Check uw polisvoorwaarden of neem contact op met uw zorgverzekeraar. Kijk voor meer informatie op www.mmc.nl of neem contact op met de afdeling financiële administratie via (040) 8889110.” Ook ten aanzien van de posters geldt dat het feit dat cliënt het lezen van die posters om hem moverende redenen achterwege heeft gelaten, voor zijn rekening en risico komt.
● De internetwebsite van het ziekenhuis die de commissie heeft geraadpleegd en die het volgende vermeldt:
“De vergoeding van een behandeling
Gaat u binnenkort naar het ziekenhuis? Of bent u al patiënt? Het is mogelijk dat uw zorgverzekeraar uw behandeling niet of niet volledig vergoedt. Informeer daarom altijd eerst bij uw zorgverzekeraar over de mogelijkheden en de vergoeding van uw behandeling; zo komt u niet voor onaangename verrassingen te staan. Het is uw eigen verantwoordelijkheid om van tevoren na te gaan of u verzekerd bent voor de zorg in Máxima MC. Onderstaande informatie kan ten aanzien van de vergoeding van uw zorgkosten belangrijk voor u zijn.
Heeft u een budgetpolis?
Máxima MC heeft met alle zorgverzekeraars een contract afgesloten. Er is echter geen contract gesloten voor de volgende specifieke polissen:
• Gewoon ZEKUR
• Zilveren Kruis Basis Budget
• Zilveren Kruis Basis Budget (ABN)
• Zilveren Kruis Basis Budget (Rabobank)
• Ziezo Selectief polis
• Principe Polis Budget
Voor de bovenstaande polissen geldt dat deze zorgverzekeraars slechts een gedeelte van uw zorgkosten zullen vergoeden. Het deel dat niet vergoed wordt door de zorgverzekeraar brengt Máxima MC middels een aparte factuur bij u in rekening. Spoedeisende zorg is hiervan uitgesloten. Twijfelt u? Neem dan contact op met uw zorgverzekeraar over de mogelijkheden en vergoedingen van uw behandeling.” Gesteld noch gebleken is dat cliënt niet beschikte of kon beschikken over internet, zodat het ervoor gehouden moet worden dat cliënt in staat is of moet zijn geweest deze website te raadplegen.

De commissie is van oordeel dat het ziekenhuis voormelde informatie ook tijdig, namelijk vóór aanvang van de feitelijke behandeling van cliënt, heeft verstrekt. De wijze van informatieverstrekking moet als actief worden gekwalificeerd, dat wil zeggen het initiatief daartoe is van het ziekenhuis uitgegaan. Uit niets is gebleken dat cliënt het ziekenhuis daartoe heeft moeten bewegen. De uitleg die cliënt aan actieve informatieverstrekking geeft, namelijk dat daarvan alleen sprake kan zijn indien de bij zijn behandeling betrokken medewerkers van het ziekenhuis hem persoonlijk inlichten over de vergoeding die onder zijn zorgverzekering valt, deelt de commissie niet met hem en kan in redelijkheid ook niet van het ziekenhuis worden gevergd.

In het licht van het vorenstaande kon en mocht van het ziekenhuis voor wat betreft de informatieverstrekking aan cliënt ten aanzien van de (beperkte) dekking onder de budgetpolis niet méér worden verwacht dan dat wat het ziekenhuis heeft gedaan, zoals hiervoor weergegeven.

Op grond van de voorgaande overwegingen dient de klacht van cliënt ongegrond verklaard te worden. Cliënt is dan ook de facturen die het ziekenhuis hem voor zijn behandeling(en) heeft toegezonden, verschuldigd. Het openstaande factuurbedrag dat cliënt bij de commissie in depot heeft gestort, dient aan het ziekenhuis te worden uitbetaald.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht van cliënt ongegrond;

– bepaalt dat het door cliënt bij de commissie in depot gestorte factuurbedrag van € 201,09 aan het ziekenhuis zal worden uitbetaald.

Aldus beslist op 9 oktober 2020 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit De heer mr. J.M.P. Drijkoningen, voorzitter, Mevrouw M.J.T. Kleijnen- van ’t Hullenaar, De heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.