Informeren eigen risico behoort niet tot informatieplicht zorgaanbieder, maar is iets tussen consument en zorgverzekeraar.

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Informatieplicht    Jaartal: 2023
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 186433/203859

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De commissie wijst een klacht af over het niet informeren door de zorgaanbieder dat het eigen risico door DBC-systematiek twee keer in rekening wordt gebracht, nu (de omvang van) het eigen risico wordt bepaald in de verhouding consument-zorgverzekeraar en op de zorgaanbieder dienaangaande geen informatieplicht rust.

Volledige uitspraak

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

De cliënt heeft ter zitting fysiek het standpunt toegelicht. Door de zorgaanbieder is geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid ter zitting het standpunt toe te lichten.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 19 oktober 2023 te Zwolle.

De commissie heeft het volgende overwogen.

Beoordeling

Het standpunt van de cliënt

Cliënt is op 16 april 2021 geopereerd door een plastisch chirurg in het ziekenhuis van de zorgaanbieder. Na enkele maanden zijn de klachten teruggekomen en tijdens een poliklinisch consult bij de plastisch chirurg op 11 november 2021 is besloten nogmaals te opereren. De tweede operatie heeft plaatsgevonden op 6 april 2022. In 2022 is opnieuw een DBC geopend, waardoor cliënt twee keer het eigen risico, in het geval van cliënt € 885,– per jaar, moest afdragen. Cliënt stelt dat hij ten onrechte niet door de zorgaanbieder is geïnformeerd over het feit dat, nu de tweede operatie na het eindigen van een DBC in 2022 zou plaatsvinden, er in 2022 een nieuwe DBC moest worden geopend, waardoor hij twee keer het eigen risico moest afdragen.

Volgens cliënt heeft zijn zorgverzekeraar ([naam zorgverzekeraar]) voordat de tweede operatie plaatsvond hem telefonisch medegedeeld dat zijn eigen risico, ook als de operatie in 2022 zou plaatsvinden, niet twee keer in rekening zou worden gebracht.

Cliënt had een voorkeur opgegeven voor operatie in de kerstvakantie in 2021, maar in die periode was er geen plek. Dit had onder andere te maken met de heersende Corona-epidemie in combinatie met het feit dat er bij cliënt geen sprake was van een levensbedreigende aandoening. Nadat aan cliënt kort voor de tweede operatie was gebleken dat het eigen risico wel een tweede keer in rekening zou worden gebracht, heeft cliënt opnieuw contact opgenomen met zijn zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft cliënt echter naar de zorgaanbieder verwezen. Ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft cliënt als reactie op een email van cliënt van 25 augustus 2022 geadviseerd een klacht in te dienen bij de zorgaanbieder. Cliënt is naar eigen zeggen van het spreekwoordelijke kastje naar de muur gestuurd. Volgens cliënt was het gelet op de pijn die hij inmiddels leed, geen optie om de tweede operatie geen doorgang meer te laten vinden.

Cliënt verzoekt de commissie te bepalen dat het eigen risico van € 885,– door de zorgaanbieder één keer aan hem wordt vergoed.

Het standpunt van de zorgaanbieder

In de periode van 18 maart 2021 tot en met 24 januari 2022 zijn door de zorgaanbieder achtereenvolgens vier DBC’s geopend. De derde DBC heeft gelopen van 25 september 2021 tot 23 januari 2022 (120 dagen omdat er geen operatie in deze periode heeft plaatsgevonden). Op 24 januari 2022 is de vierde DBC geopend in verband met de verwachte tweede operatie.

De aan cliënt verleende zorg valt onder de basisverzekering. Zorgverleners laten zich niet leiden door de kosten van de zorg voor zover die zorg onder de basisverzekering valt. Zorgverleners laten zich ook niet uit over kosten van basiszorg of het eigen risico. Een zorgaanbieder dient een consument te informeren over zorgtarieven die voor de consument van belang zijn. Daaronder valt niet het eigen risico, aangezien dat onderdeel is van de zorgverzekering die een consument met een zorgverzekeraar heeft afgesloten.

Volgens de zorgaanbieder is er geen sprake van een tekortkoming aan de zijde van de zorgaanbieder en dient het verzoek om schadeloosstelling daarom te worden afgewezen.

De overwegingen van de commissie

De NZa heeft in de Regeling Transparantie zorgaanbieders – TH / NR – 028 (de Regeling) regels vastgesteld met betrekking tot de informatieverplichting van zorgaanbieders. In artikel 4, sub 3 van de Regeling is wat betreft informatieverstrekking over de kosten van behandelingen bepaald dat de zorgaanbieder de consument dient te informeren over tarieven die voor de consument van belang zijn. De commissie overweegt dat tarieven (kosten) die voor de consument van belang zijn, kosten zijn die voor zijn eigen rekening komen. Daaronder valt niet het eigen risico, omdat het eigen risico-onderdeel uitmaakt van de zorgverzekering die de consument met een zorgverzekeraar heeft afgesloten en welk eigen risico afhankelijk is van de afspraken die een consument hierover met zijn zorgverzekeraar heeft gemaakt. De hoogte van het eigen risico kan per consument verschillen. De zorgaanbieder is geen partij in die overeenkomst. De commissie concludeert op grond van vorenstaande dat op de zorgaanbieder geen verplichting rustte om cliënt te informeren over het (mogelijk) twee keer moeten afdragen van het eigen risico.

De commissie is dan ook van oordeel dat de klacht ongegrond is

Wat betreft het verwijzen door de NZa naar de zorgaanbieder overweegt de commissie nog het volgende. Dit is een kwestie die zich afspeelt in de verhouding consument-zorgverzekeraar. De commissie acht het dan ook onbegrijpelijk dat de NZa cliënt heeft geadviseerd een klacht bij de zorgaanbieder in te dienen, nu dit advies in strijd is met de eigen Regeling over informatieverstrekking door de zorgaanbieder.

Deze constatering maakt het oordeel van de commissie echter niet anders.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

De commissie:

  • verklaart de klacht van cliënt ongegrond;
  • wijst de vordering tot schadevergoeding terzake de vergoeding van het eigen risico van € 885,– af.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mr. dr. E. Venekatte, voorzitter, dr. J.D.M. Metzemaekers, J. Donga, leden, in aanwezigheid van mr. C. Koppelman, secretaris, op 19 oktober 2023.