Klaagster niet-ontvankelijk, omdat zij niet heeft geklaagd bij klachtencommissie van zorgaanbieder

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (Niet) Ontvankelijkheid    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: niet-ontvankelijkverklaring   Uitkomst: niet-ontvankelijk   Referentiecode: 44028/59065

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De klaagster heeft via de verzekeringsmaatschappij een rekening ontvangen over een consult met de neuroloog van de zorgaanbieder. Zij heeft de neuroloog alleen gesproken over het maken van een afspraak om de MRI-scan te bespreken. Zij vindt de rekening onterecht en overbodig. De zorgaanbieder vindt dat de klaagster niet-ontvankelijk verklaard moet worden, omdat de klaagster niet heeft geklaagd bij de klachtencommissie van het ziekenhuis of de klachtenfunctionaris. De klaagster heeft alleen geklaagd bij de afdeling debiteuren. De commissie oordeelt dat de klaagster niet-ontvankelijk is in haar klacht, omdat zij eerst de klachtenprocedure bij zorgaanbieder moet doorlopen, voordat zij haar klacht indient bij de commissie. Dit heeft de klaagster niet gedaan, aangezien zij haar klacht niet bij de klachtencommissie of klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder heeft ingediend. De zaak wordt niet inhoudelijk verder behandeld.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Klaagster], wonende te [woonplaats]

en

Haaglanden Medisch Centrum, gevestigd te ‘s-Gravenhage
(hierna te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 26 juli 2021 te Den Haag.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Klaagster heeft per zoom-verbinding de zitting bijgewoond. Het ziekenhuis werd ter zitting vertegenwoordigd door [naam], juriste.

Onderwerp van het geschil
De klachten betreffen de hoogte van de declaratie en de informatievoorziening door het ziekenhuis.

Standpunt van de klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Klaagster is op haar verzoek naar het ziekenhuis doorverwezen door het [naam ander ziekenhuis] in Tilburg.
Via de verzekeringsmaatschappij heeft klaagster rekening van het ziekenhuis ontvangen betreffende een consult met de neuroloog. Klaagster betwist dat zij een consult heeft gehad. Zij heeft met de neuroloog gesproken vanwege een MRI afspraak die zij op aanbeveling van haar oude behandelaar wilde laten maken. Uiteindelijk heeft zij de afspraak voor de MRI geannuleerd vanwege de corona-uitbraak.

Klaagster is het niet eens met de (hoogte van de) declaratie. Het gesprek ging uitsluitend over een afspraak voor een MRI-scan. Afgezien van de hoogte van het bedrag, dat in geen verhouding staat tot de diensten die door het ziekenhuis zijn geleverd, is klaagster van oordeel dat het ziekenhuis haar van tevoren had moeten informeren over de verzekeringspolis en de kosten die voor een kennismakingsgesprek in rekening zouden worden gebracht.
Ter zitting heeft klaagster voorts gesteld dat het ziekenhuis haar ook onvoldoende heeft geïnformeerd over haar behandelingstraject. Zij heeft geen vertrouwen meer in het ziekenhuis.

Klaagster verzoekt de commissie het ziekenhuis op te dragen om de rekening ongedaan te maken.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Klaagster is op 19 februari 2020, in verband met haar verhuizing, door de neuroloog bij het [naam ander ziekenhuis in Tilburg], voor behandeling van MS doorverwezen naar het ziekenhuis. Er stond in eerste instantie een afspraak met klaagster op 1 maart 2020 gepland. Die afspraak heeft klaagster verzet. Op 3 april 2020 heeft zij, vanwege COVID, een telefonisch consult gehad bij de neuroloog. Dit telefonisch consult is gedeclareerd bij de zorgverzekeraar van klaagster. De declaratie ad € 295,72 is door de zorgverzekeraar vervolgens ten laste gebracht van het eigen risico van klaagster.

Niet-ontvankelijk
Klaagster heeft haar klacht niet neergelegd bij de klachtencommissie van het ziekenhuis, er is zelfs geen (informeel) verzoek neergelegd bij de klachtenfunctionaris. Pas na behandeling van een klacht conform de klachtenregeling van het ziekenhuis, kan een geschil worden voorgelegd aan de Geschillencommissie. Het is onvoldoende om uitsluitend contact te zoeken met de afdeling debiteuren. Bovendien heeft klaagster aan de afdeling debiteuren van het ziekenhuis alleen laten weten dat zij de factuur bovenmatig vond. Dat is slechts één van de klachtpunten die zij thans ter beoordeling aan de commissie voorlegt. Zij heeft niet eerder dan in onderhavige procedure kenbaar gemaakt dat zij zich op het standpunt stelt dat het ziekenhuis niet heeft voldaan aan haar informatieverplichtingen voorafgaand aan het sluiten van de behandelingsovereenkomst noch dat zij zich niet kon verenigen met het advies om haar zorgverzekeraar te vragen om te beoordelen of er door het ziekenhuis op juiste gronden gefactureerd is.
Het ziekenhuis verzoekt daarom om klaagster niet-ontvankelijk te verklaren in haar klacht op grond van art. 6 lid 1 onder a van het commissiereglement.
Daarnaast dient klaagster niet ontvankelijk te worden verklaard, voor zover het geschil betreft de hoogte van de factuur nu daaraan geen inhoudelijke klacht ten grondslag ligt (zie art. 3 lid 1, 5 lid 1 onder a en 6 lid 1 onder a van het reglement).

Inhoudelijk
Voor zover de commissie klaagster wel zal ontvangen in haar geschil stelt beklaagde het navolgende.

1. Informatievoorziening:
De Nederlandse zorgautoriteit (Nza) heeft beleidsregels opgesteld ingevolge artikel 38 en 39 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) met betrekking tot die informatieverplichting van zorgaanbieders. Blijkens artikel 4 van beleidsregel TH/BR-012 zijn zorgaanbieders verplicht tijdig voorlichting te geven over tarieven wanneer deze rechtstreeks met de consument worden verrekend en/of wanneer de consument daarom vraagt. De behandeling van klaagster viel onder de basiszorg die door de zorgverzekeraar wordt vergoed. Volgens de beleidsregels hoefde het ziekenhuis klaagster daarom vooraf geen informatie te geven.
Bovendien had zij via de website van het ziekenhuis informatie kunnen krijgen. De klacht van klaagster dient daarom als ongegrond te worden afgewezen.

2. Hoogte declaratie:
Sinds 1 maart 2020 gelden er vanwege de coronacrisis een aantal versoepelingen in de Nza-regels. Specifiek geldt voor een eerste polikliniekbezoek dat dit consult ook op afstand mag worden gedaan, bijvoorbeeld telefonisch, mits het consult zorginhoudelijk voldoet aan de voorwaarden die ook gelden voor het reguliere polikliniekbezoek van een patiënt in het ziekenhuis en het consult in het dossier van de patiënt wordt vastgelegd. Het ziekenhuis heeft terecht een factuur gezonden aan de zorgverzekeraar voor een eerste consult. De daarbij behorende declaratiecode is 190060, de productcode 069599051. Dit is een DBC-zorgproduct in het vrije segment. Van bovenmatig declareren is geen sprake.

Het ligt op de weg van de zorgverzekeraar om, nadat het ziekenhuis een nota heeft ingediend, te controleren of deze voldoet aan de geldende wet- en regelgeving, welke kosten in rekening zijn gebracht en welke kosten vergoed worden op grond van de zorgverzekering. De zorgverzekeraar heeft daarnaast de mogelijkheid om controles te doen bij de zorgaanbieder waarbij er kan worden beoordeeld of de in rekening gebrachte zorg wel is verleend (rechtmatigheidstoets) en of de geleverde zorg wel aangewezen was kijkende naar de situatie van patiënt (doelmatigheidstoets). Door klaagster aan te raden haar zorgverzekeraar mee te laten kijken als zij twijfels had over de juistheid van de factuur, heeft het ziekenhuis zich – wetende van de controlemogelijkheden van de zorgverzekeraar – juist behulpzaam en transparant opgesteld door haar op die controlemogelijkheid te wijzen. Het is spijtig te bemerken dat zij dit anders heeft ervaren.

Het ziekenhuis verzoekt de commissie dan ook om de klachten subsidiair als ongegrond af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie dient eerst te beoordelen of klaagster ontvankelijk is, nu het ziekenhuis in haar verweerschrift van 21 januari 2021 uitdrukkelijk een beroep heeft gedaan op de niet ontvankelijkheid van klaagster in haar klachten.

Op grond van het bepaalde in artikel 6 lid 1 onder a van het reglement verklaart de commissie op verzoek van het ziekenhuis – gedaan bij eerste gelegenheid – de cliënt in zijn klacht niet ontvankelijk indien hij zijn klacht niet eerst bij het ziekenhuis heeft ingediend, tenzij van de cliënt in redelijkheid niet kan worden verlangd dat hij onder de gegeven omstandigheden zijn klacht eerst bij het ziekenhuis indient.

De commissie heeft vastgesteld dat klaagster op 11 en 12 augustus 2020 e-mails heeft gestuurd aan de debiteurenadministratie met betrekking tot de hoogte van de declaratie. Op 13 augustus heeft klaagster de debiteurenadministratie bericht dat zij haar klacht zou voorleggen aan haar zorgverzekeraar. Niet is gebleken dat klaagster haar klachten officieel aan (de klachtenfunctionaris van) het ziekenhuis heeft voorgelegd.
Nu klaagster haar klachten niet eerst aan het ziekenhuis heeft voorgelegd en er niet is gebleken van bijzondere omstandigheden, verklaart de commissie onder verwijzing naar vorenstaande bepaling, klaagster ten aanzien haar klachten niet-ontvankelijk.

Ten overvloede overweegt de commissie het volgende.

Ter zitting is voor de commissie genoegzaam komen vast te staan dat het telefoongesprek dat klaagster met de neuroloog heeft gevoerd is aan te merken als een eerste consult. Voorafgaande aan dit gesprek heeft de neuroloog haar medisch dossier doorgenomen en tijdens dit gesprek is in het kader van de behandeling van klaagster de noodzaak van een MRI-scan besproken. Voorts staat vast dat dit consult valt onder de basiszorg, die door de zorgverzekeraar wordt vergoed. Verrekening van deze zorg verloopt via de zorgverzekeraar.

De Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) voorziet niet in een verplichting tot het verstrekken van informatie over de gehanteerde tarieven van verzekerde (basis)zorg door de ziekenhuizen aan patiënten.
Ingevolge artikel 38 en 39 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vastgesteld met betrekking tot de informatieverplichting van zorgaanbieders. Ingevolge artikel 4 van de beleidsregel Transparantie Zorgaanbieders (TH/BR-012) zijn zorgaanbieders alleen verplicht tijdig voorlichting te geven over tarieven wanneer deze rechtstreeks met de consument worden verrekend en/of wanneer de consument daarom vraagt. Voor zover de gedeclareerde zorg valt onder de basiszorg, die door de verzekeraar wordt vergoed, is het ziekenhuis niet verplicht om vooraf informatie te geven. Niet is gebleken dat klaagster tijdens het eerste consult heeft gevraagd om informatie over de kosten van de behandeling.

Het ziekenhuis registreert en declareert zorgkosten door middel van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Aan elke DBC is een code verbonden die bepaalt wat de behandelingskosten zijn. Niet is gebleken dat het ziekenhuis onjuist heeft gedeclareerd.

De commissie is van oordeel dat, indien klaagster wel ontvankelijk zou zijn geweest in haar klachten, de klachten van klaagster ongegrond zouden zijn verklaard en haar vordering zou zijn afgewezen.

Beslissing
De commissie verklaart klaagster niet ontvankelijk in haar klachten.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer prof. dr. J.W. Deckers, de heer mr. M.H.J.N. Berckel Smit, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 26 juli 2021.