Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On)zorgvuldigheid
Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
133766/167943
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Klaagster is van oordeel dat haar vader, door een opeenstapeling van fouten en onzorgvuldigheden, door een val in de badkamer van de zorgaanbieder is overleden. De klachten van klaagster bestaan uit de volgende zeven onderdelen: rommelig ontvangst bij de zorgaanbieder, te laat waarschuwen van familie en arts, onjuiste behandeling door de dienstdoende arts, onjuist monitoren van bloeddruk, een kapotte sensor, ontevredenheid over behandeling en verzorging na de val en het gemis van een mensgerichte benadering van een deel van de zorgmedewerkers en het niet goed verlopen van de communicatie. Zorgaanbieder erkent de eerste drie klachtonderdelen. Zorgaanbieder heeft voor de overige vier klachtgronden wel gemotiveerd verweer gevoerd. De commissie verklaart de klachtonderdelen 1, 2 en 3 gegrond. De commissie verklaart klachtonderdelen 4, 5, 6 en 7 ongegrond. Klaagster heeft klachtonderdelen 4, 5 en 6 onvoldoende concreet gemaakt. Klachtonderdeel 7 berust op de beleving van klaagster.
De uitspraak
in het geschil tussen
[Naam] (hierna te noemen: klaagster) in haar hoedanigheid van nabestaande van haar op 12 februari 2021 overleden vader, [naam], (hierna te noemen: de vader) wonende te [woonplaats]en
Zorggroep De Betuwe, gevestigd te Culemborg,
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 1 juli 2022 te Utrecht. Klaagster is verschenen samen met haar echtgenoot [naam]. Namens de zorgaanbieder zijn verschenen [naam], bestuurder, en [naam], specialist ouderengeneeskunde.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de zorgverlening aan de vader van klaagster door de zorgaanbieder en de vraag of de zorgaanbieder bij deze zorgverlening de op haar rustende zorgplicht is nagekomen.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen zij tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De zorgaanbieder is toerekenbaar tekortgeschoten in de uitvoering van de zorgovereenkomst. Door een opeenstapeling van fouten en onzorgvuldigheden is de vader door een val in de badkamer van de zorgaanbieder op 12 februari 2021 overleden.
Ter zitting heeft klaagster desgevraagd toegelicht dat haar concrete klachten bestaan uit de volgende zeven onderdelen en dat zij ten aanzien van deze onderdelen een oordeel van de commissie wenst:
1) Ontvangst bij de zorgaanbieder
De ontvangst en de intake op de eerste dag verliepen voor de familie rommelig en er zijn dingen niet goed gegaan. De partner van de vader wilde te allen tijde worden gebeld, maar dit is niet in het dossier terecht gekomen waardoor na de val geen contact is opgenomen met de partner.
2) Waarschuwen van familie en arts
In de nacht dat de vader is gevallen, is de familie niet op de hoogte gesteld. Pas de volgende dag om
09.30 uur is contact met hen opgenomen. Klaagster vraagt zich af waarom niet eerder is gebeld.
3) Behandeling door de dienstdoende arts
De dienstdoende arts van MedTZorg kwam de dag na de val pas om 12.45 uur en heeft pijnstillers voorgeschreven, maar heeft de vader niet meteen naar het ziekenhuis gestuurd. In het ziekenhuis is vervolgens wel een scheurtje in het bekken geconstateerd.
4) Monitoren van de bloeddruk
Het is klaagster niet bekend hoe vaak de bloeddruk wordt gemeten, waarom de bloeddruk na de val zo laag was en waarom dit niet is opgemerkt.
5) De sensor
Volgens klaagster werkte de sensor niet. Daarom ontving de zorgaanbieder geen melding van de val.
6) Ontevreden over de behandeling en verzorging na de val
De familie heeft uiteindelijk zelf aangedrongen op ziekenhuisopname. In het ziekenhuis werd een pneumonie vastgesteld, die door verslikking en uitdroging zou zijn ontstaan. Het vermoeden is dat dit is gekomen door de wijze van eten geven aan de vader door de zorgaanbieder. De arts had eerder moeten reageren op de pneumonie.
7) Het gemis van een mensgerichte benadering van een deel van de zorgmedewerkers en het niet goed verlopen van de communicatie.
Vragen van de familie werden niet regelmatig beantwoord, er verdwenen spullen en bijzonderheden werden niet overgedragen. Sommige medewerkers van de zorgaanbieder zijn als ongeïnteresseerd en afstandelijk ervaren.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen hij tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Van een toerekenbare tekortkoming in de uitvoering van de zorgovereenkomst is geen sprake. De zorgaanbieder betreurt het dat het in de klachtbehandeling en de vele gesprekken niet is gelukt om een afdoende antwoord te geven op de vragen die klaagster en haar familie hebben. Klaagster heeft over de door haar geuite klachten veelvuldig contact gehad met de klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft de signalen van klaagster, over zaken die niet goed zouden zijn gegaan, serieus genomen en die signalen zorgvuldig laten onderzoeken. De zorgaanbieder is in de week na de val (nog voor het overlijden van de vader) een onderzoek naar het incident gestart. Er wordt altijd onderzoek na een incident gedaan. Het onderzoek heeft geresulteerd in een PRISMA-light analyse en deze analyse geeft inzicht in de situatie rondom de val. De uitkomsten hiervan heeft de zorgaanbieder benut voor reflectie op zijn zorgprocessen. Dit neemt niet weg dat de zorgaanbieder klaagster nog steeds de mogelijkheid aanbiedt voor een gesprek.
Ten aanzien van de zeven klachtonderdelen is door de zorgaanbieder het volgende opgemerkt:
1) Het is vervelend dat klaagster de ontvangst bij de zorgaanbieder als niet fijn heeft ervaren. Per abuis is in het dossier niet terecht gekomen dat de familie te allen tijde wenst te worden gebeld. Dat is spijtig en daarvoor biedt de zorgaanbieder excuses aan.
2) Alhoewel het tijdstip waarop klaagster voor het eerst is gebeld niet helder is, had er na de val eerder gebeld moeten worden met klaagster. Er wordt ‘s nachts een inschatting gemaakt door de bereikbaar verpleegkundige (BVK) van de mate van zorg en dat blijkt soms achteraf onterecht.
3) De dienstdoende arts van MedTZorg is door de zorgaanbieder ingehuurd. De arts is gebeld door de BVK, maar de arts was niet meteen beschikbaar omdat hij nog op meerdere locaties moest zijn. Nadien is met de dienstdoende arts besproken dat er bij de familie onvrede heerst, omdat niet met hen (tijdig) is afgestemd hoe laat de arts er zou zijn. De zorgaanbieder ziet dit als een leerpunt en in het vervolg zal hierover beter gecommuniceerd worden. Dit wordt inmiddels ook opgepakt.
4) Het monitoren van de bloeddruk gebeurt maandelijks, tenzij er een indicatie is dat dit vaker moet gebeuren. De bloedruk van de vader bleek niet te laag. Ook zijn gewicht was stabiel. De bloedsuiker wordt ook 1 keer per maand gecontroleerd en was bij de vader niet altijd stabiel, dus daar was extra aandacht voor.
5) Alle locaties van de zorgaanbieder werken met een sensor. De sensor van de vader voldeed. De sensor werkt als volgt. Bij de vader was een bewegingssensor geplaatst. Dit betekent dat op het moment dat de sensor beweging waarneemt, bijvoorbeeld omdat een patiënt opstaat, de sensor een signaal naar de telefoon van de medewerkers stuurt. Daarnaast is er een intercom waarbij contact over en weer mogelijk is. De afspraak was dat de vader zelfstandig naar het toilet mocht/kon, ook in de nacht. De zorg ging dan later controleren of hij weer veilig in bed lag. Een sensor kan niet voorkomen dat een cliënt opstaat, maar signaleert dat een cliënt is opgestaan. Een val is dus niet te voorkomen door het gebruik van een sensor. Het is echter wel bekend bij de zorgaanbieder dat het systeem van de sensor aan vervanging toe is. Er wordt nu getest met een nieuw systeem, maar dit is helaas niet in één week geregeld, hier gaat tijd overheen.
6) Na de val is de vader medisch gecontroleerd en is er contact met hem geweest. Een bekkenfractuur is echter moeilijk te diagnosticeren. De zorgaanbieder vermoedde na de val in ieder geval geen breuk. In de loop van het weekend kreeg de vader verhoging en ontstond een blauwe plek, dit is door de zorgaanbieder dagelijks in de gaten gehouden.
7) Dat de pneumonie is ontstaan door de wijze van eten geven wordt door de zorgaanbieder niet herkend.
8) De zorgaanbieder betreurt dit gedeelte van de klacht, omdat beide ouders lange tijd als vrijwilliger werkzaam zijn geweest bij de zorgaanbieder, die ervan overtuigd is dat zijn medewerkers liefdevol en fijn zijn. Door de inspectie zijn ook complimenten gegeven voor de mensgerichte aanpak die de zorgaanbieder hanteert.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen tijdens de zitting naar voren is gebracht het volgende overwogen.
Op grond van de dienstverleningsovereenkomst (in dit geval een zorgovereenkomst), die op de verhouding tussen de zorgaanbieder en de vader van toepassing was, dient de zorgaanbieder goede zorg aan te bieden. Onder goede zorg wordt in de kern verstaan zorg van goede kwaliteit en van goed niveau die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt waarbij de zorgaanbieder handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid (artikel 2 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)).
In het hiernavolgende zal op de zeven klachtonderdelen nader worden ingegaan waarbij klachtonderdelen 1 en 2 gezamenlijk zullen worden besproken, omdat deze klachten betrekking hebben op dezelfde problematiek.
Klachtonderdelen 1 en 2
De zorgaanbieder heeft de klachtonderdelen 1 en 2 van klaagster, waarin zij in de kern de zorgaanbieder verwijt dat niet tijdig contact met haar is opgenomen hoewel dit wel is afgesproken, erkend. In het dossier is dit verzoek van klaagster niet opgenomen en de zorgaanbieder betreurt dit. De zorgaanbieder heeft hiervoor ook excuses aangeboden. Dit betekent dat de commissie deze klachtonderdelen gegrond acht.
Klachtonderdeel 3
Ook dit klachtonderdeel is door de zorgaanbieder erkend. Het contact met de dienstdoende arts en in het bijzonder het moment van arriveren bij de zorgaanbieder had beter gecommuniceerd moeten worden. Dit heeft nu allemaal erg lang geduurd. Nu MedTZorg door de zorgaanbieder is ingeschakeld, kan zij als de hulppersoon van de zorgaanbieder worden gezien en komt dit handelen voor rekening en risico van de zorgaanbieder. Overigens kan uit deze gang van zaken niet worden afgeleid dat sprake is van onzorgvuldig handelen in die zin, dat na de val een verkeerde diagnose is gesteld. Dit wordt door klaagster onvoldoende concreet gemaakt, dan wel is dit door de zorgaanbieder voldoende gemotiveerd betwist. Het dossier biedt hier ook geen aanknopingspunten voor. Dit betekent dat de commissie ook dit klachtonderdeel gegrond acht.
Klachtonderdeel 4
Alhoewel klaagster stelt dat de bloeddruk van de vader na de val laag was en dat dit door de zorgaanbieder niet is opgemerkt, heeft de zorgaanbieder gemotiveerd toegelicht dat zowel de bloeddruk, als de bloedsuiker bijna ieder uur worden gecontroleerd en dat dit ook na de val is gebeurd. Dit blijkt ook uit de verrichte PRISMA-analyse (pagina 2).
De vraag waarom de bloeddruk van de vader laag was, kan de zorgaanbieder niet beantwoorden, maar dit betekent volgens de commissie niet dat de zorgaanbieder dus niet de juiste zorg heeft betracht. Dit heeft klaagster onvoldoende concreet gemaakt. Dit betekent dat de commissie dit klachtonderdeel ongegrond acht.
Klachtonderdeel 5
In de kern vraagt klaagster zich bij dit klachtonderdeel af waarom de sensor niet werkte. De zorgaanbieder stelt dat de sensor wel werkte. De commissie overweegt dat de vraag of de sensor wel of niet werkte in het midden kan blijven, omdat twee medewerkers van de zorgaanbieder ten tijde van de val van de vader op de gang liepen en de val hebben gehoord dan wel de vader hebben horen roepen. Deze gang van zaken vindt ook steun in de PRISMA-analyse. De medewerkers hoorden de vader na de val om hulp roepen en hebben vervolgens direct de nodige hulp/zorg geboden en de vader visueel onderzocht. Dit betekent dat de commissie dit klachtonderdeel ongegrond acht.
Ten overvloede merkt de commissie op dat niet is gebleken dat de sensor niet functioneerde. De zorgaanbieder heeft gemotiveerd uitgelegd dat is vast te stellen dat als iemand beweegt, bijvoorbeeld uit bed stapt om naar het toilet te gaan, er contact wordt gelegd met de medewerkers nu de sensor een signaal afgeeft en dat er bovendien contact via de intercom mogelijk is. Klaagster heeft dit niet, althans onvoldoende betwist en de commissie acht het dan ook voldoende aannemelijk dat het systeem in de betreffende nacht werkte. Dat het systeem is verouderd, maakt niet dat het systeem ongeschikt is. In dit opzicht is de zorgaanbieder niet tekortgeschoten in het nakomen van zijn zorgplicht. Dat dit wel het geval is geweest, heeft klaagster onvoldoende gesteld.
Ook de stelling van klaagster dat de werking van het systeem beter aan haar had moeten worden uitgelegd, wordt betwist en is door klaagster niet nader onderbouwd. De vraag of de melding van de buurman van de vader na de val tijdig door de zorgaanbieder is opgepakt, kan gelet op het voorgaande eveneens in het midden blijven.
Klachtonderdeel 6
Klaagster stelt dat de pneumonie bij de vader is ontstaan door verslikking en uitdroging en dat dit vermoedelijk is gekomen door de wijze van eten geven aan de vader door de zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft dit betwist. De commissie constateert dat het de vader na de val was toegestaan om te eten en te drinken. Hieruit kan dus niet worden afgeleid dat de zorgaanbieder verantwoordelijk kan worden gehouden voor het ontstaan van de pneumonie. Dit heeft klaagster onvoldoende concreet gemaakt. De zorgaanbieder heeft er bovendien op gewezen dat iedereen zich kan verslikken met als gevolg dat er een pneumonie kan ontstaan en dat dit meer kan gebeuren bij personen met een leeftijd als die van de vader. Dit betekent dat de commissie dit klachtonderdeel ongegrond acht.
Klachtonderdeel 7
Dit klachtonderdeel betreft in de kern een bejegeningsklacht. De commissie maakt uit het dossier op dat de zorgaanbieder zich, nadat de vader in het ziekenhuis is opgenomen, heeft ingespannen om in contact te blijven met klaagster en haar vragen te beantwoorden. De commissie constateert dat met klaagster vier gesprekken hebben plaatsgevonden waar namens de zorgaanbieder in wisselende samenstellingen aan is deelgenomen. Helaas hebben de gesprekken niet tot een oplossing geleid. Dat klaagster een mensgerichte benadering heeft gemist, berust op de subjectieve beleving en appreciatie van klaagster. Van een dergelijke beleving en appreciatie, die zich overigens moeilijk op hun juistheid laten beoordelen, kan de zorgaanbieder – objectief gezien – echter geen verwijt worden gemaakt.
De zorgaanbieder heeft daarnaast betwist dat hij klaagster ongeïnteresseerd en afstandelijk heeft benaderd. In een geval als dit, waarin de beleving van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenloopt en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de beleving van klaagster in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit betekent dat de commissie ook dit klachtonderdeel ongegrond acht.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klachten van klaagster ten dele gegrond zijn. Dit betekent dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie het door klaagster betaalde klachtengeld ad €52,50 aan haar dient te vergoeden.
Tot slot wordt ten aanzien van de gevorderde schadevergoeding van €7.500,– het volgende overwogen. In het vragenformulier van 24 november 2021 heeft klaagster opgenomen dat zij niet om een vergoeding verzoekt, maar in de e-mail van 30 december 2021 met als onderwerp ‘Eventue(e)l schadevergoeding’ en in het vragenformulier van 16 februari jl. verzoekt zij om een schadevergoeding van €7.500,–. Tijdens de mondelinge behandeling is dit gewijzigde verzoek ter sprake gebracht en heeft klaagster toegelicht dat het haar niet om het geld gaat, maar om eerlijkheid en om antwoorden en dat op instignatie van het secretariaat van de commissie een bedrag moest worden genoemd. De commissie leidt hieruit af dat het verzoek om een schadevergoeding van €7.500,– niet langer wordt gehandhaafd en beschouwt dit dan ook als ingetrokken.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klachtonderdelen 1, 2 en 3 gegrond;
– verklaart de klachtonderdelen 4, 5, 6 en 7 ongegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder aan klaagster binnen veertien dagen na verzending van dit bindend advies een bedrag van € 52,50 dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Aldus beslist op 1 juli 2022 door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. J.M.P. Drijkoningen, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker en de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.