Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg
Categorie: (On) zorgvuldigheid / Klachtafhandeling
Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: Ongegrond
Referentiecode:
177924/187921
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De klacht van de klager betreft de kwaliteit van de zorg die de zorgaanbieder aan de cliënte heeft geleverd en de wijze waarop de zorgaanbieder is omgegaan met de door klager geuite klachten.
Naar oordeel van de commissie heeft de zorgaanbieder in de reactie op de klachten gehandeld zoals van een goed zorgverlener verwacht mag worden. De zorgaanbieder heeft onderzoek laten doen, de hand in eigen boezem gestoken, het boetekleed aangetrokken, verbeteringen doorgevoerd en welgemeende excuses aangeboden. De commissie is van oordeel dat hiermee recht is gedaan aan de erkenning van de gevoelens en emoties van de cliënte en haar familie.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is. Het verzoek tot het toekennen van een financiële genoegdoening wordt dan ook afgewezen.
De uitspraak
In het geschil tussen
[Naam], wonende te [woonplaats] (hierna te noemen: klager),zoon en vertegenwoordiger van [naam] (hierna te noemen: de cliënte)
en
Stichting Fundis, gevestigd te Gouda
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 8 december 2022 te Den Haag.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Klager werd daarbij bijgestaan door zijn broer, [naam]. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam], directeur, en [naam], directeur Fundis Holding.
Onderwerp van het geschil
Klager heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de kwaliteit van de zorg die de zorgaanbieder aan de cliënte heeft geleverd en de wijze waarop de zorgaanbieder is omgegaan met de door klager geuite klachten.
Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De cliënte heeft vanwege een neurologische aandoening van 12 april tot 4 mei 2021 verbleven op een revalidatielocatie van de zorgaanbieder. Van begin af aan is de zorg voor de cliënte ondermaats geweest. De cliënte heeft zich onveilig en niet serieus genomen gevoeld. In de eerste dagen van haar verblijf werd aan de cliënte en klager te kennen gegeven dat als de cliënte niet tevreden was zij maar ergens anders moest gaan revalideren. Hoewel de betreffende medewerker haar excuses voor deze opmerking heeft aangeboden, was het leed al geschied: de cliënte had het gevoel niet welkom te zijn en durfde geen beroep te doen op de zorgmedewerkers. In de drie weken dat de cliënte in de revalidatie-instelling heeft verbleven, heeft het vrijwel permanent aan adequate zorg en toezicht ontbroken. Daarbij zijn er vele incidenten voorgevallen. Zo werd te laat geconstateerd dat de medicatie van de cliënte op was en opnieuw moest worden besteld, waardoor zij een dosering heeft gemist en vervolgens het preparaat in verkeerde vorm toegediend kreeg, waardoor zij moest braken. Zij heeft een keer 75 minuten moeten wachten op een verschoning, hoewel zij en familieleden meerdere keren om hulp hadden gevraagd. Het Covid beleid was volstrekt onduidelijk, veranderlijk en heeft de cliënte niet kunnen beschermen tegen een besmetting die uiteindelijk heeft geleid tot een ziekenhuisopname. De neurologische screening die voor de revalidatie van de cliënte van groot belang was, werd niet of onvolledig uitgevoerd. Klager heeft zijn klachten aan de zorgaanbieder voorgelegd met als doel het verkrijgen van opheldering, excuses en verbetering. De zorgaanbieder heeft een algemeen excuus aangeboden en enkele verbeteringen in de organisatie doorgevoerd. Hoewel de zorgaanbieder klager en zijn familie in vrijwel alle klachten gelijk heeft gegeven, ontbrak en ontbreekt het aan enige menselijkheid. De excuses voelen als plichtmatig en getuigen niet van berouw. Klager verlangt een erkenning van emoties, zodat de cliënte een begin kan maken met het verwerken van het trauma dat zij gedurende het verblijf in de instelling van de zorgaanbieder heeft opgelopen. De cliënte ontvangt hiervoor tot op de dag van vandaag psychologische hulp.
Naast de erkenning verlangt klager een geldbedrag van € 10.000,– waarmee een deel van de niet vergoede psychologische hulp kan worden betaald en voorts iets kan worden ondernomen met de familie om de cliënte in de gelegenheid te stellen “er even tussenuit te gaan “.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Vooraf merkt de zorgaanbieder op de situatie die is ontstaan zeer te betreuren. Nogmaals biedt de zorgaanbieder oprechte excuses aan voor het feit dat hij niet heeft kunnen zorgen voor de omstandigheden die voor de cliënte van belang waren om op een prettige manier te kunnen revalideren. De zorgaanbieder realiseert zich dat deze excuses op geen enkele manier de ervaringen van de cliënte kunnen goedmaken.
De cliënte verbleef gedurende haar revalidatieproces van 11 tot en met 15 maart 2021 en van 12 april tot en met 4 mei 2021 op een zorglocatie van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder levert tijdelijk geriatrische revalidatiezorg. De eigen regie van de cliënt staat in de revalidatiefase centraal. Een team van verpleegkundigen en verzorgenden verleent de zorg aan meerdere cliënten. In de praktijk betekent dit dat op drukke momenten niet iedere cliënt direct geholpen kan worden. Via het alarmsysteem is spraakcontact met de cliënten en bij een levensbedreigende situatie wordt uiteraard direct hulp geboden. Gedurende de tweede periode van zorg van de cliënte was sprake van een forse uitbraak van Covid-19 waarbij zowel revalidanten als medewerkers besmet raakten. Op 21 april 2021 was sprake van een overmacht situatie ten aanzien van de personele bezetting, waardoor de zorgaanbieder tekort is geschoten in het geven van zorg. De zorgaanbieder heeft hiervoor excuses aangeboden. De volgende dag werd direct ingegrepen door meer personeel in te zetten. De zorgmedewerkers hebben hun werkzaamheden onder zeer stressvolle omstandigheden moeten uitvoeren. Terugkijkend op die periode is het de zorgaanbieder niet gelukt om het vertrouwen in de zorgverlening te herstellen.
Klager heeft in november 2021 een klacht ingediend bij de zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft een onderzoek door een onafhankelijke, externe partij (Quasir) laten uitvoeren. Samen met klager zijn de klachtonderdelen geïdentificeerd, vastgesteld en onderzocht. Het verbaast de zorgaanbieder dan ook dat klager heeft gesteld dat emotionele aspecten onvoldoende zijn meegenomen in het onderzoek. Op basis van de uitkomsten van het onderzoek heeft het bestuur van de zorgaanbieder haar oordeel over de klacht gegeven. In dat oordeel van 29 november 2021 werden alle klachten (gedeeltelijk) gegrond verklaard. Op 31 januari 2022 heeft de zorgaanbieder het onderzoek en het oordeel uitgebreid mondeling toegelicht aan klager en zijn familie. Op 14 februari 2022 heeft een telefoongesprek plaatsgevonden waarin klager verzocht een vervolgonderzoek te laten instellen. De zorgaanbieder heeft op dat verzoek afwijzend gereageerd, evenals op het verzoek tot het overmaken van een financiële genoegdoening van € 10.000, –.
Wel heeft de zorgaanbieder naar aanleiding van het onderzoek verbeteringen doorgevoerd, een MIC melding gedaan vanwege de medicatiefout en de opdracht gegeven voor een onafhankelijk onderzoek door een oud IGJ-inspecteur om na enige tijd te kijken naar het beklijven van verbeteracties en cultuuraspecten binnen de organisatie van de zorgaanbieder.
Beoordeling van het geschil
Tussen partijen is veel gezegd en geschreven over de kwaliteit van de aan de cliënte geleverde zorg in de periode van 12 april tot en met 4 mei 2021 waarin zij verbleef in een revalidatie-instelling van de zorgaanbieder. Er is een onderzoek uitgevoerd door Quasir, de interne klachtenprocedure van de zorgaanbieder is gevolgd en de Raad van Bestuur van de zorgaanbieder heeft de conclusies van de klachtencommissie overgenomen en het advies van die commissie navolging gegeven. De klachtencommissie heeft vier klachtonderdelen gegrond verklaard en twee klachtonderdelen gedeeltelijk gegrond.
Ter zitting heeft klager toegelicht dat de klacht van de familie van de cliënte met name ziet op het niet erkennen van de gevoelens en emoties van de cliënte en het ontbreken van excuses na de (gedeeltelijke) gegrondverklaring van de klachten.
De commissie zal zich bij de beoordeling van het geschil dan ook tot dat onderdeel beperken.
De commissie heeft het volgende overwogen.
De zorgaanbieder heeft erkend dat aan de cliënte niet de zorg is geleverd die zij had mogen verwachten. De commissie constateert dat de zorgaanbieder een uitvoerig en gedetailleerd onderzoek heeft laten verrichten naar de vragen en klachten die klager over de zorgverlening aan de cliënte naar voren heeft gebracht. De commissie stelt vast dat de zorgaanbieder naar aanleiding van dat onderzoek verbeteringen in de organisatie heeft doorgevoerd, een uitvoerig gesprek heeft gevoerd met klager en zijn familie en meerdere malen excuses heeft aangeboden voor de ondermaatse zorgverlening aan de cliënte.
Ter zitting heeft de zorgaanbieder de excuses herhaald. Anders dan klager heeft de commissie de schriftelijke en mondelinge excuses van de zorgaanbieder als oprecht en onvoorwaardelijk gelezen en gehoord. Datzelfde geldt voor de erkenning door de zorgaanbieder van de problemen en incidenten die de cliënte gedurende haar verblijf in de instelling van zorgaanbieder heeft ervaren.
Naar het oordeel van de commissie heeft de zorgaanbieder in de reactie op de klachten gehandeld zoals van een goed zorgverlener verwacht mag worden. De zorgaanbieder heeft onderzoek laten doen, de hand in eigen boezem gestoken, het boetekleed aangetrokken, verbeteringen doorgevoerd en welgemeende excuses aangeboden. De commissie is van oordeel dat hiermee recht is gedaan aan de erkenning van de gevoelens en emoties van de cliënte en haar familie.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is. Het verzoek tot het toekennen van een financiële genoegdoening wordt dan ook afgewezen.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht van klager ongegrond en wijst het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs en de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 8 december 2022.