Liesbreukoperatie. Het causale verband tussen (de wijze waarop) de operatie is uitgevoerd en de perforatie van de darm is onvoldoende aanwezig. Het verschil tussen de TEP-methode en de klassieke methode is aan de cliënt uitgelegd

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Causaliteit    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 114769

De uitspraak:

In het geschil tussen

[Cliënt], wonende te [plaats], en Stichting Diakonessenhuis gevestigd te Utrecht, (verder te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
 
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De mondelinge behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 11 oktober 2018 te Utrecht.
Bij de behandeling zijn verschenen:
– cliënt, vergezeld van zijn echtgenote [naam] en zijn dochter [naam];
– het ziekenhuis, vertegenwoordigd door [naam chirurg], chirurg, [naam tweede chirurg], chirurg,
  [naam] juridisch adviseur, en [naam], vertegenwoordiger van CentraMed.

Op 11 oktober 2018 heeft de commissie de behandeling aangehouden tot een nader te bepalen datum, teneinde het ziekenhuis in de gelegenheid te stellen om het pathologisch-anatomisch rapport over te leggen. Het ziekenhuis heeft dit gedaan bij brief aan de commissie van 25 oktober 2018 en daarin zijn standpunt over dat rapport weergegeven. Cliënt heeft bij brief aan de commissie van 14 november 2018 gereageerd op het standpunt van het ziekenhuis en op het rapport.

De mondelinge behandeling van het geschil is voortgezet op 12 februari 2019 te Utrecht. Met uitzondering van [naam chirurg] en [naam vertegenwoordiger van CentraMed] zijn bij de voortgezette behandeling dezelfde personen verschenen als op 11 oktober 2018.

Onderwerp van het geschil

Cliënt klaagt erover dat hij voorafgaand aan zijn liesbreukoperatie geen uitleg heeft gekregen over het verschil tussen een operatie volgens de TEP-methode en de klassieke methode en dat de opererend chirurg tijdens de operatie een fout heeft begaan.

Standpunt van cliënt

Voor het standpunt van cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen  cliënt tijdens de mondelinge behandelingen naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt van cliënt op het volgende neer.

Op 23 maart 2016 heeft cliënt een intakegesprek gehad met een arts-assistent en een liesbreukchirurg van het ziekenhuis. Tijdens dat gesprek is bij cliënt een grote liesbreuk geconstateerd, die geopereerd moest worden. In dit gesprek heeft cliënt van de liesbreukchirurg geen uitleg gekregen over het verschil tussen een operatie door middel van de TEP-methode en de klassieke methode. Gezien zijn medisch verleden, zoals dat uit zijn patiëntendossier blijkt, hadden beide methoden met hem besproken moeten worden en dan had in gezamenlijk overleg de keuze voor een bepaalde methode gemaakt kunnen worden. De cliënt vindt dit nalaten onzorgvuldig.

Cliënt is op 25 en 26 april 2016 opgenomen geweest in het ziekenhuis en daar op 25 april 2016 door een chirurg met de aandachtsgebieden traumatologie, liesbreuk- en laparoscopische chirurgie (verder te noemen: de chirurg) geopereerd aan de liesbreuk. Vóór de operatie is cliënt door de chirurg niet onderzocht en hij heeft deze tot dan toe ook nooit gezien of gesproken. De chirurg heeft ervoor gekozen de operatie uit te voeren volgens de TEP-methode in plaats van de klassieke methode. Tijdens de operatie is het nodige misgegaan. De chirurg heeft toen met een klemmetje een kneuzing veroorzaakt in de darm van de patiënt, zoals hij aan cliënt en diens echtgenote op 4 mei 2016 heeft meegedeeld. De operatie duurde tweemaal langer dan de tijd die normaal staat voor een liesbreukoperatie. Hoewel de operatie volgens mededeling van de chirurg na afloop daarvan zwaar en vrij gecompliceerd was, heeft de chirurg de operatie met de TEP-methode voortgezet. Die beslissing heeft voor cliënt verkeerd uitgepakt, waardoor hij in een levensbedreigende situatie is terecht gekomen.

Op 27 april 2016 kreeg cliënt steeds meer helse pijnen en werd hij door de huisarts doorgestuurd naar het ziekenhuis. Daar is direct een CT-scan gemaakt, die uitwees dat de dikke darm van cliënt was gesprongen. Dit bleek veroorzaakt te zijn door de chirurg. Een andere chirurg van het ziekenhuis met de aandachtsgebieden longchirurgie en gastro-intestinale chirurgie heeft cliënt meteen geopereerd. Deze operatie duurde ongeveer 2,5 uur en daarbij werd onder meer een stuk beschadigde dikke darm van 12,5 cm verwijderd en een tijdelijke dunne darm stoma aangelegd. De cliënt is op 6 mei 2016 uit het ziekenhuis ontslagen. Door alle fysieke en emotionele ongemakken is cliënt door het handelen van de chirurg en de gevolgen daarvan onevenredig lang niet in staat geweest zijn werkzaamheden als zelfstandig ondernemer uit te voeren.

Cliënt verlangt een vergoeding van € 10.000,– voor de door hem geleden fysieke, psychische en emotionele schade en voor de financiële schade die hij heeft geleden als zelfstandig ondernemer. Laatstbedoelde schade heeft cliënt gesteld op een bedrag van € 70,– per dag gedurende drie maanden. Volgens cliënt is deze schade een direct gevolg van een foute beslissing van de chirurg en de door hem toegepaste operatiemethode.
 
Standpunt van het ziekenhuis

Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen het ziekenhuis tijdens de mondelinge behandelingen, mede aan de hand van een op
11 oktober 2018 overgelegde pleitnotitie, naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt van het ziekenhuis op het volgende neer.

Op 23 maart 2016 is cliënt onderzocht op de polikliniek chirurgie van het ziekenhuis. De arts-assistent die cliënt toen heeft onderzocht meende dat het om een niet-reponeerbare liesbreuk ging. De supervisor van de arts-assistent heeft cliënt toen eveneens onderzocht en heeft vastgesteld dat de liesbreuk in liggende positie wel reponeerbaar was. Er werd een afspraak gemaakt voor een endoscopische liesbreukoperatie (TEP-methode). In het medisch dossier van cliënt is op 23 maart 2016 vermeld dat informed consent is besproken en verkregen. De indicatie, alternatieven, procedure-uitleg en complicaties werden besproken. Dat de voorlichting onvoldoende is geweest kan niet worden gesteld. In ieder geval is er geen sprake geweest van onzorgvuldig handelen.

Op 25 april 2016 heeft de chirurg cliënt geopereerd volgens de TEP-methode. Vóór de operatie en na anesthesie van cliënt heeft de chirurg vastgesteld dat de breuk van buitenaf goed reponeerbaar was. In het operatieverslag is vermeld dat het sigmoïd in de breukpoort van binnenuit uitermate moeilijk te reponeren was, dat de operatie een moeizame procedure was en dat cliënt een nacht ter observatie opgenomen blijft. Er ontstond een peritoneumletsel en een bloeding in de vena epigastica. Op 28 april 2016 kwam cliënt met pijnklachten in de buik naar de afdeling SEH van het ziekenhuis. Onderzoek wees uit dat er sprake was van een darmperforatie en nog dezelfde dag werd een laparoscopie verricht waarbij een sigmoïdperforatie werd vastgesteld. Er werd een laparoscopische sigmoïdresectie verricht met een anastomose, waarbij tevens een ontlastend dubbelloops ileostoma werd aangelegd.

De TEP-methode is goed uitvoerbaar mits de liesbreuk goed te reponeren is. De resultaten van de TEP-methode zijn vele malen beter dan die van de klassieke methode. Er is minder kans op complicaties, de pijnklachten zijn minder en de kans van recidive van de breuk is kleiner. Als de breuk van buitenaf, zowel in liggende positie als onder narcose (als de patiënt verslapt is) niet goed te reponeren is, is de TEP-procedure niet geschikt. Andere contra-indicaties zijn er eigenlijk niet, met uitzondering van een eventuele grote buikoperatie in de voorgeschiedenis. In het medisch dossier van cliënt is uitdrukkelijk vermeld dat er geen sprake is van grote buikoperaties in de voorgeschiedenis. Bij cliënt was sprake van een symptomatische liesbreuk links. Bij onderzoek door twee chirurgen werd een reponibele breuk vastgesteld. Uit preoperatief onderzoek van cliënt is niet gebleken dat van een endoscopische techniek moest worden afgezien. De operatie heeft 48 minuten geduurd en dat is niet extreem lang. Tijdens de ingreep bestond geen reden te converteren naar een open ingreep. Een dergelijke ingreep had het losmaken van het sigmoïd niet gemakkelijker gemaakt en eveneens een risico op sigmoïdletsel gekend. Een moeizame procedure is geen reden om te converteren naar een open ingreep. De ingreep is zorgvuldig uitgevoerd door een ervaren chirurg. De opgetreden sigmoïdperforatie moet worden beschouwd als een niet-verwijtbare complicatie.

Het ziekenhuis is van mening dat er geen sprake is geweest van onzorgvuldig medisch handelen, zodat er voor het ziekenhuis geen schadevergoedingsplicht bestaat. Subsidiair is het ziekenhuis van mening dat de door cliënt gestelde schade niet het gevolg is van enig medisch handelen van het ziekenhuis. Daarnaast ontbreekt een onderbouwing van de gestelde schade wegens verlies van arbeidsvermogen. Het ziekenhuis verzoekt de klacht in al zijn onderdelen ongegrond te verklaren en het verzoek tot schadevergoeding af te wijzen.

Beoordeling van het geschil

De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen door hen tijdens de mondelinge behandelingen naar voren is gebracht, het volgende overwogen.

Het toetsingskader
De overeenkomst die partijen met elkaar hebben gesloten, is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446, zoals opgenomen in boek 7, titel 7, afdeling 5,  van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de overige bepalingen van het BW, in het bijzonder de bepalingen van die afdeling.

Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de chirurg bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de chirurg in de te onderscheiden fasen van de behandeling – te weten de voorfase (informed consent), de hoofdfase (de operatie) en de nafase (de nabehandeling) – die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

De commissie zal hierna ten aanzien van de voorfase en de hoofdfase – alleen op deze fasen zijn de klachten van cliënt gericht – beoordelen of de arts-assistent en de liesbreukchirurg (in de voorfase) en de chirurg (in de hoofdfase) ieder de zorg hebben betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Daarbij neemt de commissie voor wat betreft de hoofdfase wel het volgende in aanmerking. De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval de chirurg) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt – tenzij partijen uitdrukkelijk anders zijn overeengekomen, hetgeen in dit geval gesteld noch gebleken is – niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verbindt zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming in de nakoming van die verplichting kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.

de voorfase (informed consent)
Cliënt stelt dat hij van de liesbreukchirurg tijdens het intakegesprek op 23 maart 2016 geen uitleg heeft gekregen over het verschil tussen een TEP-operatie en een klassieke operatie. Het ziekenhuis heeft deze stelling van cliënt betwist en zich beroepen op het medisch dossier van cliënt, waarin wel is vermeld dat cliënt uitleg heeft gekregen. Uit dit medisch dossier is de commissie gebleken dat daarin verslag is gedaan van het feit dat de arts-assistent, die cliënt onder supervisie van de liesbreukchirurg tijdens het intakegesprek behandelde, met cliënt de operatie, procedure, indicatie/alternatieven en complicaties heeft besproken en dat sprake was van informed consent. De verslaglegging in een medisch dossier is met name bedoeld om duidelijkheid over de feiten te verschaffen. In het licht van het standpunt van het ziekenhuis in combinatie met die verslaglegging heeft cliënt zijn hiervoor genoemde stelling onvoldoende aannemelijk gemaakt. De commissie heeft dan ook geen twijfel over de stelling van het ziekenhuis dat het verschil tussen de hiervoor genoemde operaties wel aan cliënt is uitgelegd. De commissie acht dit klachtonderdeel ongegrond.

de hoofdfase (de operatie)

De eerder omschreven zorgplicht dient (mede) gebaseerd te zijn op de inzichten van de medische wetenschap en ervaring. Die inzichten leren dat een operatie volgens de TEP-methode belangrijke voordelen heeft ten opzichte van een operatie volgende de klassieke methode. Een operatie volgens de TEP-methode veroorzaakt minder pijn, een sneller herstel, en laat vrijwel geen blijvende littekens achter. Daarbij komt dat in de Europese richtlijn voor liesbreukchirurgie voor endoscopische liesbreukchirurgie wordt geopteerd, mits de ingreep wordt uitgevoerd door een getraind team dat die ingreep regelmatig uitvoert.

Het ziekenhuis heeft tijdens de mondelinge behandeling onbetwist verklaard het grootste liesbreukcentrum van Nederland te zijn met een ervaren team en meer dan 1.200 liesbreukoperaties per jaar, waarvan het merendeel volgens de TEP-methode. Naar het oordeel van de commissie is aldus aan de voorwaarde van de richtlijn voldaan. In het onderhavige geval waren er geen medische indicaties voor een operatie volgens de klassieke methode, zodat een operatie volgens de TEP-methode voor de hand lag. Het ziekenhuis heeft dus niet ten onrechte voor laatstbedoelde methode gekozen.

De commissie heeft geen aanwijzingen dat de chirurg tijdens de operatie had moeten switchen naar de klassieke methode. De chirurg werd tijdens de operatie geconfronteerd met het telkens terugzakken van de darm in de grote holte, waardoor hij genoodzaakt was de darm daaruit te trekken. Dat de darm daarbij is beschadigd, is niet onaannemelijk, maar de chirurg had geen andere mogelijkheid, zodat een eventuele beschadiging van de darm de chirurg niet kan worden verweten. Bij de ingreep is in elk geval geen perforatie van de darm opgetreden. Uit voorzorg heeft de chirurg cliënt ter observatie een nacht in het ziekenhuis laten verblijven. Het pathologisch-anatomisch rapport maakt geen melding van een mechanische perforatie van de darm. De perforatie is pas enkele dagen na de ingreep ontstaan. Dat de beschadiging tijdens de ingreep aan de perforatie heeft bijgedragen, is niet uit te sluiten, maar ook andere oorzaken hebben de perforatie teweeg kunnen brengen. Cliënt had namelijk van nature al een zwakke darm, die ook nog eens op plaatsen dun was als gevolg van de vele divertikels. Het causale verband tussen (de wijze waarop) de operatie is uitgevoerd en de perforatie is dan ook in onvoldoende mate aanwezig. De commissie heeft geen aanwijzingen dat de TEP-operatie medisch technisch gezien niet lege artis is uitgevoerd. Er kan dan ook niet gezegd worden dat de chirurg in strijd heeft gehandeld met de op hem rustende zorgplicht. Ook dit klachtonderdeel acht de commissie ongegrond.

De verlangde schadevergoeding
Cliënt houdt het ziekenhuis voor de door hem gestelde fout van de chirurg aansprakelijk op grond van de in artikel 7:462 van het BW geregelde centrale aansprakelijkheid. Voor een civielrechtelijke aanspraak op materiële en/of immateriële schadevergoeding is ten minste vereist dat de chirurg in enig opzicht toerekenbaar is tekort geschoten in de nakoming van zijn uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst voortvloeiende verplichting. Hiervoor heeft de commissie geoordeeld dat de beide klachtonderdelen ongegrond zijn. Dat betekent dat ten aanzien daarvan geen sprake is van een toerekenbare tekortkoming en dat aan cliënt dus geen aanspraak op schadevergoeding toekomt. De door cliënt verlangde schadevergoeding zal worden afgewezen.

Beslissing
 
De commissie:

– verklaart de klacht van cliënt ten aanzien van beide onderdelen ongegrond;

– wijst het verzoek van cliënt tot schadevergoeding af.

Aldus beslist op 12 februari 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, de heer dr. R.C. Zwart en de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.