Pijnklachten in voet niet het gevolg van eerder uitgevoerde operaties aan grote teen

Commissie: Ziekenhuizen Categorie: (On)Zorgvuldig handelen Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies Uitkomst: Ongegrond Referentiecode: 9172/25893

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënte verwijt het ziekenhuis dat de twee aan haar teen uitgevoerde operaties onzorgvuldig zijn uitgevoerd, waardoor zij sinds de operaties (chronische) pijnklachten aan haar voet ervaart. Deze pijnklachten belemmeren haar blijvend in haar beweging. Zij stelt het ziekenhuis hiervoor aansprakelijk. Volgens het ziekenhuis is er geen verband tussen de operatieve ingrepen en de pijnklachten van de cliënte, aangezien de ingrepen niet hebben plaatsgevonden in het gebied waar de cliënte haar klachten ervaart. Daarnaast beginnen de pijnklachten een meer chronisch karakter te krijgen. Volgens de commissie is het niet aannemelijk dat de pijnklachten die de cliënte ervaart in haar voet, zijn veroorzaakt door de twee operaties aan haar grote teen. Er zijn namelijk geen aanwijzingen dat de twee operaties onzorgvuldig zijn uitgevoerd. De oorzaak van de zenuwpijnen waaraan cliënte lijdt, kan dus niet in verband worden gebracht met de uitgevoerde operaties.

Volledige uitspraak

In het geschil:
[Naam cliënte], wonende te [woonplaats]

Stichting Maasstad Ziekenhuis, gevestigd te Rotterdam (hierna te noemen: de zorgaanbieder)

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Bij brief van 26 maart 2020 heeft het bureau van de commissie aan beide partijen bericht dat de commissie de behandeling van het geschil zal afdoen zonder mondelinge behandeling. De commissie heeft daartoe ook de bevoegdheid conform haar reglement. Alhoewel daartoe wel in de gelegenheid gesteld, hebben partijen niet aangegeven prijs te stellen op een mondelinge behandeling. Om die reden zijn partijen bij brief van 6 mei 2020 geïnformeerd over de datum waarop de commissie zal beslissen over het geschil.

De behandeling heeft per videoconference plaatsgevonden op 20 mei 2020.

Onderwerp van het geschil
Partijen zijn verdeeld over de vraag of chronische pijnklachten in de voet van cliënte, uitstralend naar haar been, zijn veroorzaakt door een onzorgvuldige uitvoering door het ziekenhuis van een operatie op 28 augustus 2015 en (anesthesie bij) een tweede operatie op 27 oktober 2017.

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Cliënte is op 28 augustus 2015 geopereerd aan haar grote teen. Direct na de operatie heeft zij veel pijnklachten aan haar teen gekregen en had zij moeite met het belasten van haar teen. Cliënte heeft maanden met krukken gelopen op de zijkant van haar voet. Omdat het bot niet wilde helen is zij meermalen naar het ziekenhuis teruggegaan. Cliënte is na de operatie niet naar de pijnpoli verwezen. Cliënte is opnieuw op 27 oktober 2017 geopereerd. Tijdens deze operatie zijn de schroeven en moeren van de eerste operatie verwijderd. Direct na operatie kreeg cliënte neuro pathische pijn en een vreemd gevoel in haar voet, doortrekkend langs de rechterkant van haar been naar boven.

Cliënte heeft de voorbereiding op deze tweede operatie vervelend gevonden: de anesthesist was hyper, de blokverdoving werd erg snel gezet en was erg pijnlijk. De anesthesist wilde niet wachten tot verdoving begon te werken ondanks het verzoek van cliënte daartoe. Omdat de blokverdoving niet goed werkte, heeft cliënte tijdens de operatie nog een extra verdoving gekregen. Cliënte heeft de orthopedisch chirurg niet meer gesproken na de operatie.
Daags na de operatie heeft cliënte contact opgenomen met het ziekenhuis omdat het gevoel in haar voet niet terug was gekomen. Nadat zij dit meerdere keren heeft aangegeven, is cliënte uiteindelijk doorverwezen naar neuroloog en daarna naar de pijnpoli. Cliënte gebruikt nu drie maal daags Gabapentine, krijgt zenuwblokkades en om de drie/vier maanden een ionteforese behandeling en zij heeft een tense. De behandelingen met ionteforese helpen tegen de ergste pijn van haar grote teen, maar wanneer zij haar voet belast neemt de pijn weer toe. De neuro pathische pijnen en krampen worden niet minder.

Het ziekenhuis heeft gesteld dat haar klachten niet uit de operaties voortvloeien. Dat bevreemdt de cliënte omdat deze klachten direct na de operaties zijn ontstaan. Voor de operaties had zij deze klachten niet.

Cliënte heeft haar verzoek om een schadevergoeding van € 250.000,–, teruggebracht tot een bedrag van € 25.000,– voor de toenemende medische kosten en immateriële schade. Haar leven is vanaf het moment van de operatie drastisch veranderd. De vele ziekenhuisbezoeken, blijvende pijn en onzekerheid geven haar enorm veel stress en onduidelijkheid. Zij is beperkt in wat zij kan doen en het lopen gaat steeds moeilijker. Voorts wenst zij juiste informatie wat er is gebeurd tijdens de operaties. De informatie uit de operatieverslagen is onjuist en onvolledig, met name de tweede operatie van 2017.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder – hierna ook te noemen: het ziekenhuis – verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Bij de operatie van 28 augustus 2015 is de rechter grote teen vastgezet (arthrodese). Cliënte heeft direct na de operatie heftige pijnklachten ervaren in de grote teen. Na verwijderen van het gips bleef de pijn aanwezig en kon zij de voet niet belasten. Herhaalde controles gaven aan dat er sprake was van onvoldoende botdoorbouw. Cliënte ontwikkelde chronische zenuwpijn. Omdat de pijn bleef aanhouden zijn op 27 oktober 2017, tijdens een tweede operatie, de schroefjes en moertjes die in 2015 in het bot van de rechter voet waren geplaatst verwijderd.
Preoperatief is het bij het plaatsen van een zogenaamde blokverdoving, via de knieholte, onvoldoende verdoving bereikt en moest cliënte alsnog onder algehele narcose om de ingreep te kunnen ondergaan. Na deze operatie bleef cliënte last houden van een verstoord gevoel in de rechter voet en heeft zij neuropatische pijnen gekregen.

De klachten (tintelingen, verdoofd gevoel, krampen, brandende pijn, zeurende pijn, verstijving) bleven zowel in rust als bij beweging aanwezig en gaven problemen bij de dagelijkse handelingen. Om eventuele zenuw beschadiging vast te stellen is er door de neuroloog in het Maasstad Ziekenhuis een EMG-onderzoek van verschillende zenuwen verricht, waarbij de nervus peroneus superficilalis niet opwekbaar bleek. Cliënte vraagt zich af of deze zenuw geraakt kan zijn door de anesthesist, tijdens het mislukken van de blokverdoving.

De orthopeed heeft aangegeven dat het verloop van zowel de eerste als ook de tweede operatie van de rechter voet ongestoord was. Er waren geen operatie technische bijzonderheden op orthopedisch gebied. De zenuw die in de buurt van het operatie gebied ligt, verzorgt het gevoel in de grote teen. Bij een beschadiging van deze zenuw is het gevoel in de grote teen anders. Bij cliënte is er (chronische) pijn in de hele voet ontstaan, hetgeen niet te verklaren is vanuit een eventuele beschadiging van de zenuw in het operatie gebied. In het medisch dossier zijn tot en met het vervolgconsult van 11 november 2015 geen pijnklachten genoteerd. Dat er dus direct na de eerste operatie sprake zou zijn van heftige pijnen lijkt daarmee in tegenspraak. Op 31 augustus 2015 vermeldt het verslag van de belronde dat cliënte geen pijn heeft. Wel meldt zij zich op 1 september 2015 op de SEH met gezwollen tenen, maar ook dan is genoteerd dat zij geen pijn aangeeft. Ook de consulten bij de orthopeed van 11 september en 22 oktober 2015 vermelden dat het beloop naar verwachting is en dat het goed gaat. In de periode daarna wordt echter duidelijk dat er door het belasten van de voet meer pijnklachten ontstaan. Zo staat er op 4 december 2015 dat de voet nog gevoelig is bij lopen en blijkt begin 2016 dat belasten niet goed mogelijk is. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat er een periode nog sprake was van een volledige consolidatie van het geopereerde (mtp1) gewricht. Na de eerste ingreep was de botgenezing namelijk vertraagd.

Uiteindelijk is pas op de CT-scan van 5 april 2019 te zien dat er sprake is van volledige consolidatie. In afwachting van de genezing van het bot, waardoor het te verwachten zou zijn dat er een betere belasting zou ontstaan met minder pijnklachten, heeft cliënte op 19 december 2016 in het Maasstad Ziekenhuis een vaatoperatie aan de aorta-iliacale vaten ondergaan, hetgeen haar loopklachten in ieder geval positief beïnvloedde. De pijn in haar voet bleef echter bestaan. In juni 2017 valt er ook nog een stoeptegel op haar voet en gaat de wond ontsteken. Op 19 september 2017 schrijft de orthopeed in het dossier “Wond dicht, pijn lijkt toe te nemen. Nu ook pijn in stilstand.” In oktober 2017 volgt dan de tweede operatie waarbij de verwachting is dat de klachten zullen afnemen na het verwijderen van het schroefmateriaal in de teen. Helaas wordt de ingreep gecompliceerd door de mislukte verdoving en heeft cliënte klachten van een slapende voet. Een bezoek aan de neuroloog volgt om een eventuele zenuwschade te onderzoeken. Tijdens het consult van eind januari 2018 bespreekt de orthopeed dat het traject bij de neuroloog zal worden afgewacht, waarna cliënte weer terug zal komen voor een vervolgconsult en er een verwijzing naar de pijnpoli kan worden gegeven.

Concluderend kan worden gesteld dat de pijnklachten aan de rechter voet van cliënte in de loop van de tijd en onder invloed van verschillende factoren zijn ontstaan en tevens van karakter zijn gewijzigd. Het is daarbij niet goed mogelijk om het scala aan klachten dat cliënte ervaart terug te voeren op het tijdstip van de eerste operatie en de vervolgingreep die de orthopeed heeft verricht.

Tijdens de ingreep van 27 oktober 2017 is de blokverdoving in de knieholte (popliteablok) niet gelukt omdat de medicatie om de zenuwgeleiding te blokkeren niet voldoende heeft gewerkt en de zenuwgeleiding daardoor niet volledig werd uitgeschakeld. Hierdoor was er in het te opereren gebied onvoldoende anesthesie. Dit is een mogelijke complicatie van blokverdovingen. De blokverdoving die direct na de operatie is geplaatst heeft wel voldoende gewerkt. Bij het zetten van een blokverdoving door de anesthesist kan er inderdaad een takje van een zenuw zijn geraakt en daardoor lijkt een verband tussen de gevoelsstoornissen in het onderbeen en de verdoving mogelijk. Later onderzoek (EMG) door de neuroloog toont echter een normale zenuwgeleiding aan, waarmee een eventuele beschadiging niet kan worden geobjectiveerd. Een uitzondering betrof de nervus peroneus superficialis, maar bij beschadiging van die zenuwtak zou een verminderd /doof gevoel in het verloop van de aangedane zenuw meer passend zijn. Het verloop van het klachtenpatroon is voorts atypisch; een beschadiging verklaart niet de pijn die cliënte ervaart. Alle gegevens bij elkaar overziend is dit in dit geval onvoldoende om een directe relatie leggen tussen de uitgevoerde, dan wel mislukte, anesthesie en het uiteindelijke klachtenpatroon. In afwachting van de genezing van het bot, waardoor het te verwachten zou zijn dat er een betere belasting zou ontstaan met minder pijnklachten, heeft cliënte op 19 december 2016 in het Maasstad Ziekenhuis een vaatoperatie aan de aorta-iliacale vaten ondergaan, hetgeen haar loopklachten in ieder geval positief beïnvloedde. De pijn in haar voet bleef echter bestaan.

Conclusie: de operatieve ingrepen door de orthopeed hebben niet plaatsgevonden in het gebied waar cliënte haar klachten ervaart. Het verband tussen de ingrepen en de klachten ligt daarom niet voor de hand. Ook de mislukte blokverdoving verklaart niet het soort pijnklachten dat cliënte aangeeft. De bevindingen in de bijgevoegde delen van het medisch dossier ondersteunen deze visie. Cliënte heeft duidelijke verschillende pijnklachten en gevoelsstoornissen, die haar belemmeren in haar functioneren, maar de exacte oorzaak is mede door bijkomende problematiek niet eenvoudig te achterhalen. Het beeld dat uit het medisch dossier naar voren komt is dat van een voet die sinds de operatie van 28 augustus 2015 niet zonder pijn of functionele beperking is geweest, maar waarbij de focus van de klacht wel verschuift en de pijnklachten een meer chronisch en diffuus karakter krijgen. De behandeling door de afdeling Pijngeneeskunde laat momenteel gelukkig enige goede resultaten zien. De stelling van cliënte dat de betrokken artsen de polyneuropathie en haar chronische zenuwpijnen hebben veroorzaakt wijst het ziekenhuis af.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

De cliënte en het ziekenhuis hebben met elkaar een behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW) gesloten. Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de bepalingen van dat wetboek.

Cliënte verwijt het ziekenhuis dat de twee operaties die aan haar teen zijn uitgevoerd onvoldoende zorgvuldig zijn uitgevoerd waardoor zij sinds deze operaties chronische pijnklachten aan haar voet, uitstralend in haar been, ondervindt die haar blijvend belemmeren in haar beweging. Zij heeft het ziekenhuis hiervoor aansprakelijk gesteld.

Voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is vereist dat voldoende aannemelijk is dat het ziekenhuis, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor het ziekenhuis uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en cliënte moet daarvan nadeel hebben ondervonden.

Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet het ziekenhuis bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat het ziekenhuis die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

De verplichting die voor het ziekenhuis voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de zorginstelling moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de zorginstelling zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen, kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.

Cliënte heeft haar klachten zowel gericht op de orthopeed, die de operaties heeft uitgevoerd, als de anesthesist dit haar voor de tweede operatie op 27 oktober 2017 een blokverdoving heeft gegeven.

De commissie is van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat de pijnklachten die cliënte ervaart in haar voet, uitstralend naar haar been, zijn veroorzaakt door de twee operaties aan haar grote teen.

De commissie heeft uit het overgelegde medisch dossier vastgesteld dat cliënte al voor de operatie (van 28 augustus 2015) in juni 2015 een neuroloog heeft geraadpleegd in verband met sinds 10 jaar toenemende chronische pijnklachten (en loopstoornissen) in haar benen. Uit de op 9 juni 2015 gemaakte MRI scan is een wortelbeklemming in L5 rechts waargenomen. Deze afwijking lijkt meer verantwoordelijk voor de negatieve reactie van de nervus peroneus superficialis die tijdens het op 17 februari 2017 uitgevoerde EMG onderzoek naar voren is gekomen. Voorts stelt de commissie vast dat cliënte voorafgaande aan de twee operaties hoogst waarschijnlijk al bloedvatproblemen had, gezien de claudicatie problemen waarvoor in juni 2015 de neuroloog werd geraadpleegd. Naar alle waarschijnlijkheid is na de eerste operatie het bot niet geheeld als gevolg van een slechte doorbloeding. Op 19 december 2016 wordt een vernauwing van haar buikslagader vastgesteld en wordt cliënte aan deze vaatvernauwing geopereerd. Uit het medisch verslag blijkt dat na deze operatie zij ook minder last had en beter kon lopen en het bot is genezen.

Het is naar het oordeel van de commissie anatomisch gezien vrijwel onmogelijk dat de anesthesist bij het plaatsen van de blokverdoving op 27 oktober 2017 de nervus peroneus superficialis direct heeft geraakt.

De nervus peroneus superficialis is een afgeleide zenuw die onder en aan de buitenzijde van de knie ontspringt, waar de prik niet wordt geplaatst. De zenuw – die voor deze operatie is verdoofd – kan naar het oordeel van de commissie, de chronische klachten van cliënte niet veroorzaakt hebben. Bovendien was al op 17 februari 2017, voordat de tweede operatie had plaatsgevonden, bij het EMG onderzoek vastgesteld dat de nervus peroneus superficialis niet opwekbaar was.

De commissie is van oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat de twee operaties in het ziekenhuis niet lege artis zijn uitgevoerd. Wel vraagt de commissie zich af of voorafgaande aan de operaties door de behandelend specialisten met cliënte haar medische conditie is besproken, met name haar vaatproblemen, en deze voldoende zijn onderzocht. Deze vaatproblemen kunnen immers leiden tot een tragere genezing en mogelijk tijdelijk meer pijnklachten. Echter de oorzaak van de zenuwpijnen waaraan cliënte lijdt, kan niet in verband worden gebracht met de uitgevoerde operaties.

Alles overziende is de commissie van oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat de behandelend specialisten niet hebben gehandeld zoals verwacht mag worden van een redelijk bekwaam en redelijk handelende arts in dezelfde situatie. De klacht is dan ook niet gegrond.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klachten van cliënte ongegrond;
– wijst de vordering af.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. C.M.E. van der Hoeven, voorzitter, de heer dr. H. Mencke, de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 20 mei 2020.