Er was toestemming voor een operatieve standsverandering van de linkervoet

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Informatieverstrekking    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 122225

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

Cliënte is meermaals aan haar linkervoet geopereerd nadat er een zwaar beeld op is gevallen. Tijdens een van de operaties is de stand van haar linkervoet veranderd, wat volgens haar niet was afgesproken. Volgens het ziekenhuis is dat tijdens diverse consulten wel met cliënte besproken. Dat laatste is volgens de commissie voldoende aannemelijk geworden.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënte] , wonende te [woonplaats], en Stichting Sint Maartenskliniek, gevestigd te Nijmegen, (verder te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 10 april 2019 te Eindhoven.

Bij deze behandeling zijn verschenen:
– cliënte,
– het ziekenhuis, vertegenwoordigd door [naam], juridisch adviseur.

Onderwerp van het geschil
Klaagster beklaagt zich erover dat een orthopedisch chirurg van het ziekenhuis (verder te noemen: de chirurg) bij een operatie zonder dat dit was afgesproken de stand van haar linkervoet heeft veranderd  en dat de chirurg daarbij niet zorgvuldig heeft gehandeld.

Standpunt van cliënte
Voor het standpunt van cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen zij tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Cliënte is meermalen aan haar linkervoet geopereerd. In april 2015 is een zwaar beeld op die voet gevallen. Sindsdien heeft cliënte aanhoudende pijn aan die voet. In mei 2016 heeft cliënte samen met een orthopedisch chirurg van het ziekenhuis (verder te noemen: de chirurg) besloten dat zij aan haar linkervoet geopereerd zou worden. Cliënte is op 24 februari 2017 door de chirurg aan haar voet geopereerd, waarbij het NC-gewricht is vastgezet en een standsverandering van de voet is uitgevoerd (verder te noemen: de operatie). Op 20 juni 2017 hebben cliënte en de chirurg samen het operatieverslag besproken.

De klacht onder 1.

Bij de bespreking van het operatieverslag kwam cliënte tot de ontdekking dat bij de operatie de stand van haar linkervoet was veranderd, hetgeen niet was afgesproken. Volgens cliënte was de afspraak dat alleen de voorvoet zou worden vastgezet. Indien de chirurg eerder tegen cliënte zou hebben gezegd dat hij bij de operatie van plan was ook de stand van de voet te veranderen, dan was cliënte daar niet mee akkoord gegaan.

De klacht onder 2.

Tijdens de operatie is de stand van de linkervoet veranderd, hetgeen niet was afgesproken. Na de operatie kreeg cliënte een walker en in juni 2017 mocht zij weer een schoen aandoen. Omdat de schoen zoveel pijn veroorzaakte, heeft cliënte op 20 juni 2017 de chirurg geconsulteerd. Volgens de chirurg was het probleem op te lossen met orthopedische schoenen. Tot tweemaal toe zijn er proefschoenen gemaakt. Op 6 april 2018 werd geconstateerd dat deze schoenen voor cliënte geen oplossing zouden bieden. Cliënte ondervindt voortdurend pijn en is beperkt in haar doen en laten. De pijn is aanwezig aan de binnenkant van haar voet van de grote teen tot en met de hak en breidt zich uit doordat constant druk wordt gezet op de voet, die helemaal misvormd is. Vóór de operatie heeft cliënte nooit pijn in de hak gehad. Cliënte kan dankzij de walker functioneren. De pijn is dan minder door de lucht die zij in de walker pompt. De standsafwijking die na de operatie is vastgesteld, was vermijdbaar geweest als de chirurg zorgvuldig had gehandeld.

Cliënte verlangt dat haar klacht gegrond wordt verklaard. Cliënt moet de walker iedere drie maanden vervangen, waarmee telkens een bedrag van € 225,– is gemoeid, dat cliënte zelf moet betalen. Het ziekenhuis heeft cliënt vier walkers verstrekt, maar daarna moest cliënte de walker zelf betalen. Tot nu toe heeft cliënte één nieuwe walker moeten kopen. Cliënte acht niet uitgesloten dat zij haar leven lang met een walker moet lopen. Omdat er nog geen sprake is van een eindtoestand lopen de materiële en immateriële schade door.

Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen tijdens de mondelinge behandeling naar voren is gebracht. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

De klacht onder 1.

De klachtenonderzoekscommissie van het ziekenhuis heeft de klacht onder 1., die betrekking heeft op de preoperatieve communicatie, gegrond verklaard, omdat de chirurg op de zitting van die commissie heeft verklaard dat zijn communicatie met cliënte blijkbaar te wensen heeft overgelaten. De chirurg is echter zelf ervan overtuigd dat de bedoeling van de operatie voor cliënte duidelijk moet zijn geweest, omdat de chirurg en cliënte tijdens meerdere consulten naar de operatie zijn toegegroeid. Cliënte was zelf overtuigd van een mechanische oorzaak van haar klachten. Cliënte heeft keer op keer aangegeven dat de verandering van de stand van haar voet een rol speelde.

De klacht onder 2.

Door de operatie is overeenkomstig de intentie van de chirurg een standsverandering van de voet van cliënte bewerkstelligd. Gezien de klachten van cliënte heeft de chirurg op goede gronden en in overleg met haar besloten tot die operatie. Het ziekenhuis is van mening – gelet op het gevolgde traject en de documentatie daarover – dat cliënte in de aanloop naar de operatie tijdens verschillende consulten met de chirurg, de revalidatiearts, de schoenmaker, de screeningsarts/arts-assistent, de anesthesioloog en de orthopedieconsulente uitvoerig is geïnformeerd over de operatie. De standsverandering was wel degelijk afgesproken met cliënte, die hierop zelf heeft aangedrongen.

Het ziekenhuis valt op dat cliënte in de periode dat zij na de operatie op de verpleegafdeling verbleef – dat was tot 3 juni 2017 – en tijdens de (poli-)klinische consulten geen enkele opmerking heeft gemaakt over de uitgevoerde operatie met standsverandering, waarvan zij toen reeds geruime tijd op de hoogte was. Cliënte heeft de chirurg voor het eerst tijdens het poliklinisch consult van 20 juni 2017 meegedeeld dat hij tijdens de operatie een handeling heeft verricht die niet was afgesproken. De chirurg heeft tijdens dit consult cliënte proberen uit te leggen dat hij de operatie volgens zijn plan heeft uitgevoerd, zoals hij ook met cliënte had besproken, en dat de operatie technisch goed was gelukt. De oude pijn van vóór de operatie was er niet meer en de stand van de voet was volgens de chirurg heel netjes. De chirurg heeft geen verklaring voor het feit dat cliënte toch pijnklachten heeft. Volgens de chirurg berusten deze pijnklachten niet op een biomechanisch falen van de voet. Vervolgens heeft de chirurg aan cliënte proberen uit te leggen dat de pijn, die cliënte ervaart, niet te maken hoeft te hebben met de stand van de voet, maar dat een dergelijke pijn altijd kan ontstaan na een operatie.

Er zijn tevergeefs twee pogingen ondernomen om cliënte van adequate schoenen te voorzien. Ook de revalidatiearts kan de klachten van cliënte niet verklaren. Van zijn aanbod om een anesthesioloog (pijnbehandelaar) bij de behandeling te betrekken, heeft cliënte geen gebruik willen maken.

Wanneer de röntgenfoto’s van vóór de operatie worden vergeleken met die van na de operatie, dan is duidelijk dat de verandering van de stand uiterst subtiel is en dat het doel van de operatie, namelijk het vastzetten van het NC-gewricht, is bereikt. Volgens de chirurg kan een dergelijke kleine standsverandering nooit een belangrijke verandering van het staan en lopen tot gevolg hebben. De artsen hebben geen andere verklaring kunnen vinden dan de diagnose chronische pijn.

Het ziekenhuis heeft vijf walkers aan cliënte gegeven. Normaliter verstrekt het ziekenhuis geen walkers, maar in het geval van cliënte heeft hij dat uit coulance gedaan. Het patiëntendossier van cliënte vermeldt dat zij daarmee als een tierelier loopt. Een walker is echter een tijdelijk medisch hulpmiddel na een operatie als vervanging van het gips. Het ziekenhuis ziet een walker niet als een permanente oplossing voor cliënte en is na vijf walkers te hebben verstrekt daarmee opgehouden.

Het ziekenhuis is van mening dat de klacht van cliënte moet worden afgewezen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen zij tijdens de mondelinge behandeling naar voren hebben gebracht het volgende overwogen.

De klacht onder 1.

Deze klacht ziet op de preoperatieve communicatie tussen cliënte en de chirurg. Tijdens de mondelinge behandeling heeft cliënte verklaard deze klacht in te trekken omdat deze door de klachtenonderzoekscommissie van het ziekenhuis gegrond is verklaard en de raad van bestuur van het ziekenhuis die gegrondverklaring heeft onderschreven. Door deze intrekking is deze klacht niet langer aan het oordeel van de commissie onderworpen, zodat de commissie deze klacht verder onbesproken laat.

De klacht onder 2.

Bij de beoordeling van deze klacht geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die partijen met elkaar hebben gesloten, is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).

Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de overige bepalingen van het BW. Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de chirurg – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW).  Deze zorgplicht houdt in dat de chirurg in de te onderscheiden fasen van de behandeling – te weten de voorfase (informed consent), de hoofdfase (de operatie) en de nafase (de nabehandeling) – die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Doet de chirurg dit niet en schiet hij toerekenbaar tekort in de nakoming van de verplichting, die voor hem uit die overeenkomst voortvloeit, dan moet hij en/of het ziekenhuis de schade die een cliënt daardoor lijdt, vergoeden (artikel 6:74 in verband met artikel 7:462 van het BW).

Voor een goed begrip van de hiervoor genoemde maatstaf is het van belang te weten dat die zorgplicht in beginsel niet wordt aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verbindt zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij zijn inspanning een zodanige fout heeft gemaakt, dat zijn handelen niet kan worden aangemerkt als dat van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot/hulpverlener.

De klacht van cliënte heeft betrekking op de voorfase (informed consent) en op de hoofdfase (de operatie). De commissie zal hierna ten aanzien van elk van beide fasen beoordelen of de chirurg al dan niet aan zijn zorgplicht heeft voldaan.

Voor verrichtingen ter uitvoering van een geneeskundige behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 van het BW). Deze toestemming is een voorwaarde om een medische ingreep te mogen verrichten en levert een rechtvaardigingsgrond op voor een handelen dat zonder die toestemming onrechtmatig zou zijn, aangezien een inbreuk op de lichamelijke integriteit van de patiënt gemaakt wordt. Cliënte stelt dat de chirurg tijdens de operatie de stand van haar linkervoet heeft veranderd zonder dat hij dit met haar tevoren had afgesproken. De commissie begrijpt uit deze stelling dat cliënte daarmee wil aangeven dat zij de chirurg voor die verandering geen toestemming heeft verleend (informed consent). Het ziekenhuis is van mening dat cliënte wel toestemming heeft verleend voor een standsverandering van haar linkervoet. Op het punt van de toestemming spreken partijen elkaar dus tegen. In een dergelijk geval is het patiëntendossier voor de commissie het enige houvast. Hetgeen in dat dossier is genoteerd dient in beginsel voor juist gehouden te worden, tenzij aannemelijk dat dit een onjuiste weergave vormt van hetgeen is gezegd of gedaan.

Het ziekenhuis heeft het patiëntendossier van cliënte met haar schriftelijke toestemming aan de commissie overgelegd. De commissie heeft van de inhoud van dit dossier kennis genomen. In dat dossier bevindt zich onder meer een brief van de chirurg aan de huisarts van cliënte van 7 januari 2016, waarin de volgende passage voorkomt: “Patiënte heeft sinds het recente ongeval het gevoel dat de stand van de voet is veranderd waardoor zij de laterale zijde van haar voorvoet zou overbelasten. Dit zou vervolgens ook invloed hebben op klachten in andere plekken van haar lichaam. Patiënte geeft aan het idee te hebben dat de klachten verholpen kunnen worden door een operatieve standscorrectie. Zij heeft onvoldoende vertrouwen in een behandeling middels schoenaanpassingen vanwege beperkte resultaten in het verleden.”  Verder komt in dat dossier de aantekening van de chirurg voor dat cliënte op 5 juli 2016 bij hem op consult is geweest. Die aantekening houdt in: “Zie haar samen met schoentechnicus. Zal lastig zijn om op te vangen. Hebben al met al besloten om dan toch maar wat te doen aan de stand van de voet AD NC en meteen OT op die lijn en proneren.

De commissie is van oordeel dat uit de voorgaande citaten uit het patiëntendossier van cliënte in onderling verband en samenhang beschouwd voldoende aannemelijk is geworden dat cliënte haar toestemming heeft verleend voor een operatieve standsverandering van haar linkervoet. Cliënte heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard “dat er wel van alles in het patiëntendossier kan staan”. Indien en voor zover cliënte daarmee de juistheid van de betreffende citaten betwist of in twijfel trekt, gaat de commissie daaraan voorbij. Cliënte heeft namelijk geen concrete feiten of omstandigheden gesteld, die aannemelijk (kunnen) maken dat die citaten onjuist zijn. Ook overigens heeft de commissie geen aanwijzingen om aan de medische verslaglegging te twijfelen. Er kan dan ook niet geconcludeerd worden dat de chirurg ten aanzien van de voorfase (informed consent) in strijd heeft gehandeld met de op hem rustende zorgplicht.

Ten aanzien van de hoofdfase (de operatie) heeft cliënte gesteld dat de standsafwijking die na de operatie is vastgesteld, vermijdbaar was geweest als de chirurg zorgvuldig had gehandeld. De chirurg spreekt van een geslaagde operatie. Cliënte heeft het door haar gestelde onzorgvuldig handelen van de chirurg niet met (voldoende) concrete feiten en omstandigheden onderbouwd. Dat had van haar wel verwacht mogen worden, reeds bij het indienen van haar klacht bij de commissie, maar zeker nadat het ziekenhuis een gemotiveerd schriftelijk verweer tegen haar klacht had ingediend. Cliënte heeft dit nagelaten. De commissie heeft geen aanwijzingen gevonden dat de chirurg zich bij de operatie onvoldoende heeft ingespannen of daarbij een fout heeft gemaakt en dus niet heeft gehandeld als een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot/hulpverlener. Enig onzorgvuldig handelen kan ook niet worden afgeleid uit het feit dat cliënte nog steeds pijnklachten heeft. Voor die pijnklachten ontbreekt een specifieke, medisch aantoonbare verklaring, zodat enig causaal verband tussen de gestelde pijnklachten en de operatie niet aannemelijk is geworden.

Nu er in beide fasen van de behandeling geen sprake is van een schending van de zorgplicht, kan er ook geen sprake zijn van een toerekenbare tekortkoming van de chirurg en/of het ziekenhuis. De klacht van cliënte dient dan ook ongegrond te worden verklaard.

De schadevergoeding

Voor een civielrechtelijke aanspraak op materiële en/of immateriële schadevergoeding is ten minste vereist dat de schuldenaar in enig opzicht toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van zijn verplichting. Hiervoor heeft de commissie geoordeeld dat daarvan geen sprake is. Het ziekenhuis, dat door cliënte kennelijk op grond van artikel 7:462 van het BW aansprakelijk wordt gehouden, is  tot een dergelijke schadevergoeding dan ook niet verplicht. De verlangde schadevergoeding zal worden afgewezen.

Beslissing
De commissie:

  • verklaart de klacht van cliënte ongegrond;
  • wijst de door cliënte verlangde schadevergoeding af.

Aldus beslist op 10 april 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. dr. E. Venekatte, voorzitter, de heer prof. dr. B.J. van Royen en de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.