Verleende zorg ondermaats ook al is er spraken van personeelstekort

De Geschillencommissie




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 116974

De uitspraak:

In het geschil tussen

[Klager], zoon en gemachtigde van [naam overleden vader), wonende te [plaats], en
Topaz, gevestigd te Leiden, (verder te noemen: de zorginstelling).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Het geschil is ter zitting behandeld op 12 september 2018 te Den Haag.

Klager is verschenen samen met zijn zus, [naam].
Namens de zorginstelling zijn verschenen [naam], interim manager, en [naam], specialist ouderengeneeskunde. Zij werden bijgestaan door [naam], advocaat te Leiden.

Onderwerp van het geschil

Klager beklaagt zich over de kwaliteit van de door de zorginstelling geleverde zorg aan zijn vader.

Standpunt van klager

Voor het standpunt van klager verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van klager op het volgende neer.

Klager is de zoon van [naam overleden vader].
[Naam overleden vader] werd na een ziekenhuisopname op 28 december 2017 ter revalidatie opgenomen bij de zorginstelling.
Klager is van mening dat de zorginstelling over onvoldoende adequaat personeel beschikte om zijn vader de juiste zorg te bieden. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft hij een aantal incidenten beschreven die zich hebben voorgedaan tijdens het verblijf van zijn vader in de zorginstelling.

[Naam overleden vader] was eigenlijk te zwak om uit het ziekenhuis te worden ontslagen, hetgeen door de zorginstelling opgemerkt had moeten worden. Hij diende nog zuurstof toegediend te krijgen en was niet in staat zelfstandig te douchen en naar het toilet te gaan. Hulp bij de toiletgang liet lang op zich wachten. Een van de verzorgenden wilde een medicijn in de mond toedienen, terwijl dat medicijn bedoeld was voor pijn aan de hielen en niet in aanraking met mond of ogen mocht komen.
Een andere medewerker die vanwege onderbezetting tijdelijk kwam helpen, beschikte over onjuiste informatie over de medicatie van [naam overleden vader], aangezien zij in de veronderstelling verkeerde dat hij zijn medicatie had gehad, terwijl dat niet het geval was. Toen klager er een opmerking over maakte, werd hij afgesnauwd.
Op 31 december 2017 had [naam overleden vader] het benauwd. Zijn zuurstofgehalte (saturatie) was flink gedaald omdat de slang van de zuurstoftank niet goed vast zat. De dochter ontdekte dit en de slang werd met plakband weer vastgezet.
Op 1 januari 2018 heeft [naam overleden vader] na het indrukken van de oproepbel lang op hulp moeten wachten om uit bed te kunnen en weer terug naar bed te gaan. Vanwege benauwdheid en pijn wilde hij graag naar het ziekenhuis, maar hij moest eerst door een arts worden gezien. Zijn zuurstofgehalte was wederom erg laag, 87%. Omdat er maar één arts was voor zeven gebouwen, duurde het even voordat deze kon komen. De arts die uiteindelijk kwam, constateerde vocht bij beide longen en een ontsteking. Vervolgens is hij met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Op weg naar het ziekenhuis moest 15 liter zuurstof worden toegediend. Op 7 januari 2018 is [naam overleden vader] overleden, vermoedelijk aan acute leukemie.

Klager meent dat de zorginstelling onvoldoende bekwaam personeel heeft om de juiste kwalitatieve zorg en verpleging te kunnen bieden. Zijn vader had veel pijn en leed bespaard kunnen blijven. Klager wenst dat patiënten in de toekomst wel voldoende kwalitatieve zorg zullen krijgen. Omdat de zorginstelling geld van de zorgverzekeraar heeft ontvangen voor niet geleverde zorg, dan wel zorg onder de maat, verzoekt klager dat de commissie een boete aan de zorginstelling oplegt.

Ter zitting heeft klager zijn standpunt toegelicht.

Standpunt van de zorginstelling

Voor het standpunt van de zorginstelling verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de zorginstelling op het volgende neer.

De zorginstelling meent dat er geen sprake is geweest van onnodig lijden in de laatste levensfase van [naam overleden vader], noch dat de zorginstelling daarin een verwijt gemaakt kan worden. Weliswaar erkent de zorginstelling dat de zorg dan wel het serviceniveau op sommige punten beter had gekund, maar dat leidt er volgens haar niet toe dat sprake is van een gegronde klacht. Zij meent ruimschoots binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening te zijn gebleven en herkent zich niet in het beeld dat haar zorgpersoneel onkundig is.

De zorginstelling merkt allereerst op dat uit de overdrachtsbrief van het ziekenhuis niet is gebleken van een ongewoon hoge zorgzwaarte en zij is dan ook van mening dat de zorgzwaarte van [naam overleden vader] goed paste binnen de zorginstelling.
Voorts herkent zij zich niet in het beeld dat klager schetst over de ernst van het ziektebeeld van [naam overleden vader] en de mate waarin zijn toestand verslechterde. Hij was aanvankelijk enigszins mobiel en het dossier maakt geen melding van bijzonderheden. Pas op 31 december 2017 in de ochtend ging het toestandsbeeld van [naam overleden vader] zichtbaar achteruit. Door een losgeraakte zuurstofslang was de zuurstofsaturatie gedaald naar 87%, waardoor hij het erg benauwd had. Er is adequaat op gereageerd door de slang weer vast te maken en de zuurstoftoevoer te verhogen, waarna de saturatie steeg naar 98%. De zorginstelling vindt het een vervelend incident, maar zij is van mening dat het geen fout betreft die haar kan worden aangerekend.
Op de avond van 31 december 2017 was de saturatie gedaald naar 91% en had [naam overleden vader] een lage onderdruk. Dit had aanleiding moeten zijn om een arts te raadplegen, maar dat is ten onrechte niet gebeurd. Overigens had het er waarschijnlijk niet toe geleid dat [naam overleden vader] eerder naar het ziekenhuis zou zijn overgebracht. De volgende ochtend werd een saturatie gemeten van 86%, waarop adequaat is gereageerd. De verzorgende heeft, conform protocol, een verpleegkundige ingeschakeld, die vervolgens de dienstdoende arts heeft ingeschakeld. Dat er slechts één arts beschikbaar is voor meerdere locaties, is in Nederland op avonden, nachten, weekenden en feestdagen niet ongebruikelijk. Voorts merkt de zorginstelling nog op dat niet is gebleken dat de wachttijden bij gebruik van de oproepbellen in de betreffende periode langer waren dan gebruikelijk.

De zorginstelling erkent evenwel dat het serviceniveau beter had gekund. Ten tijde van de opname van [naam overleden vader] was de personeelsbezetting niet volledig en was sprake van een hoge zorgvraag. Door de hogere werkdruk die hiermee gepaard ging, heeft het zorgpersoneel haar aandacht moeten verdelen. Hierdoor hebben incidenten kunnen plaatsvinden waarbij sprake was van miscommunicatie over de medicatie, het aanwijzen van de verkeerde medicatie en het verbaal uitvallen van de verzorgende tegen klager. De zorginstelling betreurt het dat deze incidenten zich hebben voorgedaan en biedt hiervoor haar excuses aan. Dit neemt niet weg dat volgens haar geen sprake was van onverantwoorde situaties. De zorginstelling verzoekt de commissie de klacht ongegrond te verklaren.

Ten aanzien van het verzoek van klager om een boete op te leggen, merkt de zorginstelling op dat de commissie niet bevoegd is zulks te doen. Voor zover klager bedoelde schadevergoeding te vorderen, stelt de zorginstelling zich op het standpunt dat niet gebleken is dat hij schade heeft geleden en dat deze schade bovendien niet is onderbouwd.

Ter zitting heeft de zorginstelling hieraan – in hoofdzaak – toegevoegd dat [naam overleden vader] weliswaar uit medisch oogpunt opgenomen kon worden, maar dat zij achteraf bezien, gelet op de drukte, beter naar de zorgzwaarte had moeten kijken. Het zou beter zijn geweest als er meer verpleegkundigen en minder patiënten waren. De zorginstelling blijft er evenwel bij dat het personeel voldoende geëquipeerd was. Ten aanzien van lokalisering van de kamer merkt de zorginstelling op dat het wenselijker was geweest als deze dichter in de buurt lag van de verzorgenden, gelet op de beperkte mobiliteit van [naam overleden vader]. Dat er slechts één arts aanwezig was voor meerdere locaties, zegt niets over de snelheid waarmee de arts de patiënt kan bezoeken. Ten slotte merkt de zorginstelling op dat niet te lichtvaardig moet worden gedacht over de impact van het overplaatsen i.c. het terugverwijzen naar het ziekenhuis van patiënten; hiermee dient terughoudend te worden omgegaan. Overigens heeft zich geen moment voorgedaan waarop men met elkaar de conclusie trok dat [naam overleden vader] bij de zorginstelling niet op zijn plaats was.

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van de stukken en hetgeen partijen over en weer naar voren hebben gebracht, overweegt de commissie als volgt.

Vooropgesteld wordt dat voor aansprakelijkheid van de zorginstelling is vereist dat voldoende aannemelijk wordt dat de zorginstelling tekort is geschoten in het nakomen van de zorgovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorginstelling. De tekortkoming moet aan de zorginstelling kunnen worden verweten en [naam overleden vader] moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht.

Tijdens het verblijf van [naam overleden vader] bij de zorginstelling hebben zich enkele incidenten voorgedaan, die niet hadden mogen plaatsvinden. Tussen partijen bestaat geen verschil van mening over de vraag of de incidenten zich feitelijk hebben voorgedaan, maar wel over de kwalificatie die eraan gegeven moet worden. Klager is van mening dat sprake is van onvoldoende kwalitatieve zorg, terwijl de zorginstelling meent dat daarvan geen sprake was, maar slechts van een service die beter had gekund. De commissie is van oordeel dat de opeenstapeling van de genoemde incidenten tot de conclusie leidt dat de kwaliteit en professionaliteit van de geleverde zorg niet het niveau had dat [naam overleden vader] en diens naasten, waaronder klager en zijn zus, ervan mochten verwachten.

Zo heeft [naam overleden vader] lang moeten wachten op hulp bij de toiletgang, terwijl vaststond dat hij hiertoe op het moment van de opname niet zelfstandig in staat was. Immers, een doelstelling van de revalidatie was dat [naam overleden vader] zelfstandig zou kunnen douchen en naar het toilet kon gaan. De locatie waar [naam overleden vader] verbleef, namelijk aan het einde van de gang, was bovendien gelet op zijn conditie en beperkte zelfredzaamheid allerminst adequaat te noemen. Voorts heeft een verzorgende bijna een medicijn in de mond van [naam overleden vader] toegediend, terwijl dat medicijn bedoeld was voor toepassing aan de hielen en niet in aanraking met de mond of ogen mocht komen. Een andere verzorgende beschikte niet over de juiste informatie met betrekking tot het toedienen van medicatie. De saturatie daalde maar liefst twee keer kort achter elkaar, waardoor benauwdheidsklachten optraden. Eenmaal was dit vanwege het loslaten van de zuurstofslang, die vervolgens min of meer provisorisch werd vastgetaped. De zorginstelling heeft onder punt 25 van het verweerschrift erkend dat het toestandsbeeld van [naam overleden vader] op de avond van
31 december 2017 aanleiding gaf om een arts te raadplegen, maar dat dit ten onrechte niet is gebeurd. De arts die de volgende dag ingeschakeld werd, moest meerdere locaties bedienen. Hoe begrijpelijk het ook is dat rond de kerstperiode minder personeel ingezet kan worden, heeft het in dit geval, in combinatie met de andere incidenten die hebben plaatsgevonden, zoals gezegd geresulteerd in zorg die naar het oordeel van de commissie als ondermaats bestempeld moet worden.
Het klachtonderdeel met betrekking tot de lange wachttijden na het indrukken van de oproepbel, is door de zorginstelling weersproken, maar de commissie heeft ter onderbouwing van dat verweer geen stukken in het dossier aangetroffen.

Gelet op het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht gegrond moet worden verklaard.

Ten aanzien van het verzoek van de cliënt een boete aan de zorginstelling op te leggen, merkt de commissie op dat zij hiertoe niet bevoegd is. Over een eventuele vergoeding van schade is niets gesteld, noch gebleken.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

De commissie:

-verklaart de klacht gegrond;

-verklaart zich onbevoegd ten aanzien van het verzoek tot oplegging van een boete;

-bepaalt dat de zorginstelling overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van
€ 52,50 dient te vergoeden aan klager ter zake van het klachtengeld.

Aldus beslist op 12 september 2018 door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg.