Verstrekken informatie eigen risico bij medische ingreep

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Informatieplicht    Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 136316/147231

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

Volgens cliënt is hij niet voldoende voorgelicht over de kosten van de medische ingreep. Volgens het ziekenhuis viel de verleende zorg in het basispakket en kwam in zijn geheel en zonder bijkomende kosten voor vergoeding in aanmerking. Volgens de commissie hoeft de zorgaanbieder de cliënt niet te informeren over het eigen risico van de cliënt.

De uitspraak

in het geschil tussen

[Cliënt], wonende te [woonplaats],

(hierna te noemen: cliënt)

en

Stichting Maasstad Ziekenhuis, gevestigd te Rotterdam,

(hierna te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

Naar aanleiding van het door het ziekenhuis gevoerde verweer dat cliënt op grond van het bepaalde in artikel 5, lid 1, sub a. van het reglement van de commissie in het geschil niet-ontvankelijk is, heeft de commissie op 6 april 2022 een zogenaamde voorbeslissing genomen waarin zij cliënt ontvankelijk heeft verklaard.

De inhoudelijke behandeling heeft plaatsgevonden op 24 juni 2022 te Utrecht zonder aanwezigheid van partijen, omdat geen van hen de wens te kennen heeft gegeven door de commissie mondeling gehoord te willen worden.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de vraag of het ziekenhuis in gebreke is gebleven met het verstrekken van informatie aan cliënt over de kosten van een medische ingreep, met name dat deze ten laste zouden komen van zijn eigen risico.

Standpunt van cliënt
Voor het standpunt van cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, waaronder de stukken die cliënt na de uitnodiging voor de inhoudelijke behandeling aan de commissie heeft overgelegd. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Op 21 januari 2021 heeft cliënt een consult gehad bij een KNO-arts van het ziekenhuis in verband met klachten aan zijn rechteroor. Als eventuele mogelijkheid om die klachten te verlichten heeft de arts aan het einde van dat consult als iets wat “we nu ook even snel kunnen doen” voorgesteld een gaatje in het trommelvlies van dat oor te maken. Dit omdat na verschillende consulten en een CT-scan nog steeds niet duidelijk was waar de klachten vandaan kwamen. Cliënt wilde hierover nadenken en heeft vervolgens besloten om de door de arts voorgestelde behandeling te laten uitvoeren. Er is hem echter nooit meegedeeld dat aan deze behandeling, die op 11 februari 2021 plaatsvond en slechts enkele minuten duurde, zeer hoge kosten waren verbonden. Cliënt heeft op basis van de aan hem verstrekte informatie onmogelijk kunnen beoordelen dat de kosten van die behandeling ten koste zouden gaan van zijn volledige eigen risico. Zijns inziens is hij niet voldoende voorgelicht over de ingreep en de kosten daarvan. Cliënt vindt het standpunt van het ziekenhuis dat de kosten van de aan hem verleende zorg toch volledig vergoed worden geen reden om dan maar zonder volledige voorlichting over die kosten en de uitkomst daarvan allerlei onnodige ingrepen te gaan doen. Cliënt is van mening dat het ziekenhuis verkeerd heeft gehandeld. Cliënt is het niet eens met de hoge rekening van € 693,99 die hij voor de zeer geringe ingreep heeft ontvangen en hij wil die rekening dan ook niet betalen.

Standpunt van het ziekenhuis
Voor het inhoudelijke standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Cliënt heeft op 11 augustus 2020 voor de eerste maal de KNO-poli van het ziekenhuis bezocht. Vervolgens zijn er nog meerdere consulten geweest. Op 21 januari 2021 heeft de behandelend KNO-arts van het ziekenhuis cliënt een proefparacentese voorgesteld. Op 4 februari 2021 heeft cliënt daarvoor telefonisch zijn toestemming gegeven en op 11 februari 2021 is die ingreep bij cliënt uitgevoerd. Op 18 februari 2021 heeft cliënt de KNO-poli telefonisch laten weten dat hij een aantal dagen minder klachten had gehad, maar dat daarna het effect van de ingreep was verdwenen.

Op 13 september 2021 heeft cliënt van zijn zorgverzekeraar een zorgkostenfactuur ontvangen waarin onder andere de declaratie van het ziekenhuis nummer 80879723 is vermeld over de behandelperiode van 21 januari 2021 t/m 18 februari 2021 ad € 693,99 betreffende twee vervolgconsulten, inclusief het doen van de proefparacentese en twee telefonische consulten. Deze declaratie heeft cliënt van zijn zorgverzekeraar vergoed gekregen met uitzondering van een bedrag van € 358,08 dat onder zijn eigen risico van het jaar 2021 viel.

Op grond van het bepaalde in artikel 38, zevende lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) met betrekking tot de informatieverplichting van zorgaanbieders de Regeling transparantie zorgaanbieders TH/NR -018 uitgevaardigd. Artikel 4 van die beleidsregel verplicht de zorgaanbieder om alle informatie aan de consument te geven die relevant is om een weloverwogen keuze te maken, met inbegrip van tarieven die voor de consument van belang zijn en of de behandeling onder de verzekerde aanspraak van de Zorgverzekeringswet valt.

Uit de toelichting van de NZA op die regeling kan worden opgemaakt dat indien er sprake is van kosten die de patiënt (deels) zelf dient te betalen en buiten de dekking van zijn zorgverzekering vallen, er van de zorgaanbieder voorlichting wordt verwacht. In het geval van cliënt was van die situatie echter geen sprake omdat de verleende zorg onderdeel was van het zogenaamde basispakket en in zijn geheel en zonder bijkomende kosten voor vergoeding in aanmerking kwam. Het ziekenhuis had dan ook geen verplichting om cliënt in het kader van de voorgestelde behandeling voor te lichten over kosten.

Het is een algemeen bekend gegeven dat bij de zorgverzekeringen die in Nederland worden afgesloten in alle gevallen sprake is van een standaard eigen risico per kalenderjaar van minimaal € 385,– en het kan het ziekenhuis dan ook niet worden aangerekend dit algemeen bekende feit niet onder de aandacht van cliënt te hebben gebracht. De patiënt heeft immers een zelfstandige verplichting om een zorgverzekering af te sluiten en zich daarbij op de hoogte te stellen van de voorwaarden van die verzekering. Het is daarbij tevens de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt om rekening te houden met het betalen van het eigen risico gedurende het kalenderjaar. Dat cliënt daar niet onbekend mee was, blijkt ook uit andere zorgnota’s die vermeld staan op de eerder genoemde zorgkostenfactuur.

De zorgnota’s van ziekenhuiszorg betreffen niet alleen één verrichte ingreep, maar zijn een optelsom van alle kosten die rondom een zorgvraag zijn gemaakt. In de kosten die worden gedeclareerd zijn ook de overheadkosten van het ziekenhuis verdisconteerd. Op die manier wordt door patiënten via de nota ook betaald voor bijvoorbeeld de polikliniek-assistente, de wachtkamer en de schoonmaak. Deze landelijk gekozen vergoedingensystematiek kan niet door het ziekenhuis worden gewijzigd en laat verder ook geen mogelijkheid toe om nota’s die correct zijn gedeclareerd, te wijzigen.

Met betrekking tot de voorlichting over de kosten van de ingreep merkt het ziekenhuis verder op dat de ingreep aan cliënt is voorgesteld op 21 januari 2021. Vervolgens heeft cliënt, na ruime bedenktijd, op 4 februari 2021 hiermee ingestemd. Cliënt heeft bij de contacten met de arts niet gevraagd naar de kosten of in de tussentijd geïnformeerd of zijn eigen risico hierdoor zou moeten worden benut. Uit niets is gebleken dat cliënt heeft overwogen deze ingreep niet te willen ondergaan indien de kosten hem te hoog zouden zijn. Nu hier sprake is geweest van verzekerde zorg die in het geheel vergoed is, valt het ziekenhuis geen verwijt te maken over een gebrek aan voorlichting.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken het volgende overwogen.

In dit geschil is de vraag aan de orde of het ziekenhuis cliënt had moeten informeren over de kosten van de medische ingreep en of die kosten al dan niet ten laste zouden komen van zijn eigen risico op grond van zijn zorgverzekering.

Naar het oordeel van de commissie staat voorop dat van cliënt verwacht mag worden dat hij weet of kan weten bij welke zorgverzekeraar hij verzekerd is, welk soort verzekering hij heeft afgesloten, onder welke voorwaarden en wat de hoogte van zijn (verplicht en eventueel vrijwillig) eigen risico is. Over de vraag of daarnaast (ook) op het ziekenhuis een verplichting rustte cliënt te wijzen op de mogelijke financiële consequenties van de door hem gewenste medische behandeling oordeelt de commissie als volgt.

De NZA heeft in de door het ziekenhuis genoemde regeling regels opgesteld over de informatieverplichtingen van een zorgaanbieder, zoals in dit geval het ziekenhuis. Wat het financiële aspect van de te verlenen zorg of dienst van een zorgaanbieder betreft, bepaalt die regeling dat de zorgaanbieder de consument dient te informeren over tarieven die voor de consument van belang zijn. Onder tarief wordt verstaan de prijs voor een (deel van een) prestatie of een geheel van prestaties van de zorgaanbieder. Onder dit begrip valt niet het eigen risico, te weten het bedrag aan kosten van zorg of overige diensten, dat voor rekening van de verzekerde blijft. Dat (verplicht en eventueel vrijwillig) eigen risico is namelijk een onderdeel van de zorgverzekering, die cliënt met zijn zorgverzekeraar heeft afgesloten. Het ziekenhuis was op grond van die regeling noch op grond van enige andere regeling verplicht om cliënt erover te informeren dat de kosten in deze lopende behandeling, bestaande uit twee consulten – inclusief de ingreep – alsmede twee vervolgconsulten, voor zijn rekening zouden zijn tot de hoogte van zijn eigen risico.

Het ziekenhuis heeft onbetwist gesteld dat de aan cliënt verleende zorg onderdeel was van de basisverzekering en in zijn geheel en zonder bijkomende kosten onder de dekking van die verzekering viel.

Gebleken is dat de verrekening van die zorg via de zorgverzekeraar van cliënt is verlopen. Gesteld noch gebleken is dat cliënt in de gegeven omstandigheden enig belang erbij had door het ziekenhuis geïnformeerd te worden over de prijs van die zorg. Evenmin is gebleken dat cliënt vooraf naar die prijs heeft gevraagd.

Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen dient de klacht van cliënt ongegrond verklaard te worden. Cliënt zal het bedrag van € 358,08 dat hij onbetaald heeft gelaten, alsnog moeten voldoen.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht van cliënt ongegrond.

Aldus beslist op 24 juni 2022 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. dr. E. Venekatte, voorzitter, de heer dr. F.J.M. Disch en de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.