Zorgaanbieder heeft tijd terecht gedeclareerd op basis van een DBC

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Zorg AlgemeenZorg Algemeen    Categorie: Kosten    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 73606/103457

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënt stelt dat er te veel tijd is gedeclareerd in verhouding tot hoeveel zorg hij heeft ontvangen. Volgens de zorgaanbieder zijn er meerdere gesprekken geweest om te kijken of de zorgaanbieder de juiste zorg kon leveren. Dit bleek niet mogelijk te zijn en daarom hebben er meerder multidisciplinaire overleggen plaatsgevonden en is er contact geweest met de huisarts van de cliënt en twee andere GGZ-instellingen. De zorgaanbieder stelt dat de gedeclareerde tijd meer was dan wat de cliënt kon zien, maar wel terecht en in het belang van de cliënt. De commissie oordeelt dat zowel de directe als indirecte tijd, die door de zorgaanbieder gedeclareerd is, te verdedigen zijn op basis van een Diagnose-Behandel Combinatie (DBC). De klacht wordt daarom ongegrond verklaard.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen

[Cliënt], wonende te [woonplaats]

en

Mentaal Beter, gevestigd te Hilversum
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 13 september 2021.

De commissie heeft de behandeling van het geschil op basis van de stukken, zonder mondelinge behandeling, afgedaan.

Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.

De cliënt stelt dat sprake is van een buitensporige declaratie.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Het gedeclareerde aantal van 719 minuten dat de zorgaanbieder heeft ingediend staat in geen verhouding tot de verleende zorg en wijst op een buitensporige declaratie. Wanneer alleen al voor een eerste intake en verslaglegging al meer dan 11 uren worden gedeclareerd, kan niet meer worden gesproken over het op een doelmatige manier verlenen van zorg.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

In de periode maart – mei 2020 is er sprake van geweest dat de cliënt mogelijk bij de zorgaanbieder in behandeling zou komen.

Op 19 maart 2020 heeft er een triagegesprek (pre-intake) plaatsgevonden. Met de triage probeert de zorgaanbieder te onderzoeken of de hulp- en/of zorgaanvraag van de cliënt in relatie tot de zorg die de zorgaanbieder kan bieden te licht, passend of te zwaar is. In de triage is geoordeeld dat er geen directe grond voor uitsluiting van de cliënt was.
Daarna hebben er nog twee intakes met een psycholoog en één met een regiebehandelaar plaatsgevonden. In verband met die intakes is behandelinformatie opgevraagd. Ook is de casus besproken in het multidisciplinair overleg (MDO) en tussen de psycholoog en de regiebehandelaar. Het doel van deze verrichtingen is geweest om de klachten van de cliënt goed en zorgvuldig in kaart te brengen en voorts om te bepalen met welke zorg de cliënt het beste geholpen zou zijn en of de zorgaanbieder die zorg kan bieden.
De uitkomst van het hier voorgaande was dat de zorgaanbieder tot de conclusie is gekomen dat zij de cliënt geen passend behandelaanbod kon doen. Dit is met de cliënt besproken in het adviesgesprek op 6 mei 2020. Ook is er contact gezocht met de huisarts van de cliënt om een eventuele doorverwijzing te bespreken. Daarnaast heeft de zorgaanbieder met twee andere ggz-instellingen contact gezocht (en uiteindelijk verkregen) om de behandelmogelijkheden te bespreken en een goede verwijzing door de huisarts te bewerkstelligen. Vervolgens is er een behandeladvies aan de huisarts gegeven.
Op 18 mei 2020 heeft nog één afsluitend MDO plaatsgevonden waarin de psycholoog de casus heeft besproken. Vervolgens is het dossier gesloten.
In totaal komt het aantal geschreven minuten in het dossier uit op 719 minuten, waarvan 170 minuten directe tijd en 549 minuten indirecte tijd.

De zorgaanbieder heeft haar declaratie geheel en juist gebaseerd op de daadwerkelijk geleverde zorg die uit het totaal van direct en indirect bestede tijd bestaat. De behandelingen aan volwassenen binnen de gespecialiseerde specialistische gezondheidszorg worden gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet, via het systeem van diagnose-behandelcombinaties (hierna: DBC’s). De zorgaanbieder heeft de verrichtingen in de lijn met de Regeling gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (de NZa-regeling) gedeclareerd. De verrichtingen zijn alle patiëntgebonden en vallen onder één van de verrichtingen zoals genoemd in bijlage 2 bij de NZa-regeling. De totaal gedeclareerde tijd van 719 minuten valt in de productgroep ‘Diagnostiek – vanaf 400 tot 799 minuten.
De zorgaanbieder heeft gepast en doelmatig gehandeld. Alle verrichtingen zijn gericht op het verlenen van kwalitatief goede zorg, die in voldoende mate effectief, doelmatig, veilig en cliëntgericht mag worden geacht. De zorgaanbieder heeft haar best gedaan om gepast en zorgvuldig vast te stellen met welke behandeling de cliënt het beste geholpen zou zijn, waarbij de vereisten van het leveren van goede zorg in acht zijn genomen. Het relatief hoge aandeel van indirecte tijd in het dossier hangt samen met de intakefase en anderzijds met de specifieke situatie dat de cliënt wel in aanmerking komt voor gespecialiseerde ggz, maar dat deze niet door de zorgaanbieder kan worden geboden, waardoor terug verwijzing naar de huisarts of verwijzing naar een andere instelling geïndiceerd was.
De zorgaanbieder heeft altijd voor ogen gehad om de cliënt zo snel en cliëntvriendelijk naar passende zorg te leiden, binnen of buiten haar eigen instelling. Om die reden heeft de behandelaar contact gehad met de huisarts van de cliënt om een eventuele terug- of (door)verwijzing te bespreken. Om die reden is er ook contact gezocht met twee verschillende ggz-instellingen.
Ook als de commissie zou oordelen dat de zorgaanbieder te veel handelingen heeft verricht, maakt dit geen verschil voor de declaratie van de cliënt. Zelfs als de tijd die samenhangt met de doorverwijzing van de declaratie wordt afgetrokken, valt de declaratie in dezelfde productgroep.

Na ontvangst van de klacht is er contact geweest met de vertegenwoordiger van de cliënt en met de klachtenfunctionaris. Telefonisch contact tussen de klachtenfunctionaris en de vertegenwoordiger van de cliënt is niet tot stand gekomen en na 21 januari 2021 heeft de klachtenfunctionaris geen bericht meer ontvangen van de vertegenwoordiger van de cliënt. Gelet op het afgehandelde punt van het verstrekken van het dossier, alsmede het niet tot stand komen van telefonisch contact tussen de zorgaanbieder en de vertegenwoordiger van de cliënt is de klacht van de radar verdwenen en niet verder formeel afgehandeld. Dit verdient niet de schoonheidsprijs, waarvoor de zorgaanbieder haar excuses aanbiedt. Geprobeerd is nog om een minnelijke oplossing te vinden. Dat is niet gelukt.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

De kern van de klacht is dat de door de zorgaanbieder gedeclareerde uren in geen verhouding staan tot de verleende zorg.

In zijn algemeenheid sluit een patiënt jaarlijks een basiszorgverzekering af bij een zorgverzekeraar. Hij kan zelf kiezen (1) bij welke zorgverzekeraar hij de zorgverzekering afsluit, (2) welke soort polis hij/zij bij de gekozen zorgverzekering afsluit (restitutie, natura, combinatie, budget), (3) of en zo ja welk pakket aanvullende verzekeringen hij afsluit en (4) hoe hoog het eigen risico is (met een wettelijk minimum van € 385,– en een wettelijk maximum van € 885,– in 2021).

Afhankelijk van de gekozen zorgverzekering kan de patiënt vervolgens zelf kiezen bij welk zorgaanbieder en welke arts hij de behandeling ondergaat. De zorgkosten verbonden aan de behandeling worden door de zorgaanbieder in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar belast de in rekening gebrachte kosten (door aan de patiënt tot maximaal het gekozen eigen risico vermeerderd met het eventuele bedrag waarvoor geen dekking is afgesloten.

De zorgaanbieder registreert en declareert zorgkosten door middel van een DBC. De DBC is een gemiddelde van de kosten van een behandeling en kan meer of minder omvatten dan in de specifieke behandelingssituatie van toepassing is. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt, na overleg met betrokken partijen, de behandelcodes vast en stelt ook maximum tarieven vast.
Jaarlijks wordt tussen de zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderhandeld over de DBC’s en de daarbij behorende tarieven. Ook worden afspraken gemaakt over kwaliteitstoetsen en het volume van de door de zorgverlener(s) te leveren zorg.

Op de prijsafspraken tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar kan door de patiënt geen invloed worden uitgeoefend. Bij niet verzekerde zorg (private zorg) is dat in principe wel mogelijk. Dan komen patiënt en behandelaar samen een prijs overeen over te leveren dienst.

Uit de overgelegde stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen blijkt dat op 19 maart 2020 een triagegesprek (pre-intake) met cliënt heeft plaatsgevonden. Daarna hebben er nog twee intakes met een psycholoog en één met een regiebehandelaar plaatsgevonden. Ten slotte heeft op 6 mei 2020 een adviesgesprek plaatsgevonden. De tijd voor deze gesprekken zijn als directe uren in het elektronisch patiëntendossier (EPD) genoteerd. Daarnaast zijn indirecte uren genoteerd voor het opvragen van behandelinformatie, het bespreken van de casus in multidisciplinair overleg (MDO) en overleg tussen de psycholoog en de regiebehandelaar. Ook is contact gezocht met de huisarts en met twee andere ggz-instellingen. Op 18 mei 2020 heeft nog een afsluitend MDO plaatsgevonden waarin de psycholoog de casus heeft besproken. In totaal zijn 170 minuten directe tijd genoteerd en 549 minuten indirecte tijd genoteerd. Hiervoor is een bedrag van € 1.226,27 gedeclareerd.

Ten onrechte gaat de cliënt ervan uit dat de zorgaanbieder de in het EPD genoteerde uren niet in rekening mocht brengen. Weliswaar heeft de cliënt bij de zorgaanbieder geen behandeling ontvangen, maar voor de gehele intake en afsluiting van zijn dossier zijn door de zorgaanbieder de hiervoor besproken werkzaamheden verricht. Een intake, waaronder het intakegesprek, is een voorwaarde voor behandeling.

De commissie ziet dat er intern en extern overleg is geweest en dat het totaal aantal minuten mede tot stand is gekomen door de MDO’s die voor de cliënt niet zichtbaar zijn. Het aantal genoteerde minuten komt de commissie niet onredelijk voor en vallen binnen de productgroep Diagnostiek (vanaf 400 tot en met 799 minuten).
Van onrechtmatig handelen is geen sprake. De zorgverlener mocht de gedeclareerde DBC-code en het daaraan gekoppelde tarief in rekening brengen. De klacht is ongegrond. Het door de cliënt verlangde wordt afgewezen.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

Verklaart de klacht ongegrond.

Het door de cliënt verlangde wordt afgewezen.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Zorg Algemeen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. J.W. Stenvers en de heer mr R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw
mr. L. Kramer, secretaris, op 13 september 2021.