Zorgaanbieder heeft verzuimd tijdig antwoord te geven, klacht is ten dele gegrond

Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ten dele gegrond   Referentiecode: 24090/39868

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De klaagster klaagt uitgebreid dat door een interne klachtencommissie een eindoordeel is gegeven, maar dat de zorgaanbieder zich niet aan de aanbevelingen houdt. Volgens de klaagster blijven er zich fouten en incidenten voordoen en is er sprake van onzorgvuldig handelen. De klachten gaan onder andere over het inzetten van zorglinkmedewerkers, het verbeteren van het oude zorgteam, het aanstellen van een nieuw zorgteam, onzorgvuldig handelen bij notities in het zorgportaal, het niet inplannen van een gesprek en het niet betrekken van de klaagster bij het opstellen en uitvoeren van het zorgplan. De zorgaanbieder betwist de verwijten van de klaagster en stelt dat er niet onzorgvuldig is gehandeld. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder op een aantal momenten beter had moeten handelen, maar de klachten zijn gemotiveerd betwist en merendeels ongegrond. De zorgaanbieder heeft wel verzuimd de klaagster binnen de gestelde en toegezegde periode van twee weken te benaderen omtrent een gesprek. Enkel dit klachtonderdeel is gegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [woonplaats], [naam gemachtigde] (verder te noemen klaagster)

en

Stichting TriviumMeulenbelt Zorg, gevestigd te Borne (hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

Bij brief van 15 juli 2020 heeft het bureau van de commissie aan beide partijen bericht dat de commissie de behandeling van het geschil zal afdoen zonder mondelinge behandeling. De commissie heeft daartoe de bevoegdheid conform haar reglement. Alhoewel daartoe in de gelegenheid gesteld, hebben partijen niet aangegeven prijs te stellen op een mondelinge behandeling. Om die reden zijn partijen bij brief van 1 december 2020 geïnformeerd over de datum waarop de commissie zal beslissen over het geschil.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 14 december 2020.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de kwaliteit van de zorgverlening.

Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Met betrekking tot de door de zorgaanbieder geleverde zorg aan cliënte hebben zich meerdere incidenten voorgedaan. Klaagster heeft naar aanleiding van deze incidenten een klacht over het zorgteam, de manager en de regiomanager voorgelegd aan de klachtencommissie, die op 30 december 2019 een eindoordeel heeft gegeven.

Klacht 1:
Er is een eindoordeel gegeven door de klachtencommissie, waarbij de klachten gegrond zijn verklaard. De zorgaanbieder heeft de aanbevelingen op geen enkele wijze nageleefd.

a. Er zouden geen zorglinkmedewerkers en/of invallers (meer) ingezet worden, wat wel is gebeurd in de zorgverlening aan cliënte;
b. Door het management is onvoldoende inspanning verricht om het oude zorgteam te begeleiden en te verbeteren. Er zou toezicht worden gehouden op de gemaakte fouten door de regiomanager van de zorgaanbieder en met deze fouten zou aan de slag worden gegaan. Dat is niet voldoende gebeurd;
c. Gemaakte afspraken tijdens een gesprek op 8 januari 2020 met de regiomanager, de klachtfunctionaris en de persoonlijk verzorger van de TMZ zijn weergegeven in het systeem van Carenzorgt. Dat is volgens klaagster onzorgvuldig;
d. Volgens klaagster is niet voldoende voorzien in antwoorden op de voorlopige uitspraak van de klachtencommissie, met betrekking tot de fouten die zijn gemaakt door de zorgaanbieder en hoe dit voorkomen wordt in de toekomst. Bovendien zijn tussen de voorlopige uitspraak en de einduitspraak van de klachtencommissie nauwelijks pogingen ondernomen vanuit de zorgaanbieder om wel tot oplossingen te komen;
e. Vóór 17 januari 2020 zou de heer S. van het bestuur van de zorgaanbieder, reageren op de opmerkingen van klaagster. Deze reactie volgde uiteindelijk in maart 2020 door middel van een gesprek met klaagster. De heer S. zou een gesprek voeren met een zorgmedewerker in verband met, volgens klaagster, grensoverschrijdend gedrag (schending privacybelangen), maar is hij hier bij klaagster niet op teruggekomen;
f. Er is sprake van een eenzijdig, op onjuiste gronden, genomen besluit om een nieuw zorgteam aan te stellen. Klaagster betwist dat zij zich intimiderend heeft gedragen jegens de zorgmedewerkers van de zorgaanbieder of anderszins sprake zou zijn geweest van een onveilige situatie.
g. Klaagster verwijt de zorgaanbieder, dat het nieuwe zorgteam niet volledig is geïnstrueerd met betrekking tot de werkwijze van het morfine geven via de insuflon;
h. De einduitspraak van de klachtencommissie adviseert de betrokkenheid van klaagster bij te nemen maatregelen ter verbetering van de zorgverlening en een intensieve betrokkenheid bij de opstelling en uitvoering van het zorgplan. Volgens klaagster is dit niet gebeurd.

Klacht 2:
De klacht is op 8 april 2019 ingediend en de ernstige fouten en incidenten blijven aanhouden. Ook na de uitspraak van de klachtencommissie is er sprake van aanhoudende medische fouten/handelingen (periode januari/februari 2020).

Klacht 3:
Klaagster heeft een aantal vragen aan de commissie voorgelegd:
*Wat is de waarde van een einduitspraak van een onafhankelijke klachtencommissie: Alle fouten en onzorgvuldigheden zijn gegrond verklaard in de einduitspraak van de klachtencommissie. En toch bleven de fouten aanhouden.
*In de definitieve einduitspraak staat dat klaagster moet worden betrokken in besluitvormingen, maatregelen en verbeteren van de zorg. Manager W. heeft van de een op de andere dag een nieuw team op de zorg gezet van cliënte tegen de wens in van cliënte. Sinds dit nieuwe team is begonnen zijn de medische fouten geheel opnieuw weer begonnen. Mag dit zo maar?
*Mag mevrouw S. zich mengen in een privésituatie van cliënte en ongevraagd en zonder toestemming informatie doorgeven aan [verzorgingsinstelling] (verzorgingstehuis Enschede) waardoor cliënte uiteindelijk niet naar [verzorgingsinstelling] ging.
*Er is een “onterechte” melding gemaakt bij de politie van een pestincident. Klaagster heeft meerdere keren gevraagd of deze melding uit het systeem van de politie kon worden gehaald. Tot nu toe zonder resultaat.

Klaagster vraagt zich af cliënte voor het lichamelijke en psychische leed dat haar is aangedaan een financiële compensatie/vergoeding kan krijgen.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Niet ontvankelijk
Het klaagschrift is ingediend door klaagster, namens cliënte. Echter, volgens het Reglement van de geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg is bevoegd een klacht c.q. geschil voor te leggen (op grond van artikel 1 van dit Reglement) “de natuurlijke persoon die een geschil heeft met een zorgaanbieder. In de zin van dit reglement wordt daar tevens onder verstaan de nabestaande van een overleden cliënt in de zin van de Wet, de vertegenwoordiger van de cliënt in de zin van de Wet, alsmede de stichting of vereniging met volledige rechtsbevoegdheid, mits een belang in geding is dat de stichting of vereniging volgens haar statuten behartigt.” Gezien cliënte wilsbekwaam is en klaagster niet haar wettelijk vertegenwoordiger is, is klaagster niet bevoegd een klacht c.q. klaagschrift bij de geschillencommissie zelfstandig aanhangig te maken. Klaagster is tijdens de zorgverlening aan cliënte, met diens akkoord, slechts opgetreden als gesprekspartner namens cliënte jegens de zorgaanbieder. Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat klaagster niet-ontvangen dient te worden in haar klachten, dan wel dat haar klachten afgewezen dienen te worden.
Bovendien meent de zorgaanbieder, dat klaagster niet-ontvankelijk is op grond van artikel 6 lid 1 sub b van het reglement. Klaagster heeft op 8 april 2019 de klacht ingediend bij de klachtenfunctionaris. Op 3 juli jl. is het klaagschrift door de geschillencommissie ontvangen. Dit is meer dan 12 maanden na indiening van de klacht. De zorgaanbieder is van mening, dat ook het hiervoor genoemde leidt tot niet-ontvankelijkheid van klaagster.

Inhoudelijk
De zorgaanbieder meent dat zij heeft gehandeld conform de einduitspraak van de klachtencommissie en alle inzet heeft verricht die nodig is om de mogelijkheden te bekijken om de ontstane situatie met klaagster te kunnen verbeteren. Helaas blijkt dat geen optie te zijn geweest. De zorgaanbieder heeft, na akkoord van klaagster, om die reden voorzien in een nauwkeurige zorgoverdracht aan [zorginstelling].

De zorgaanbieder geeft, conform de einduitspraak van de klachtencommissie, aan, dat er soms slordig is gehandeld. Echter, deze handelingen zijn niet aan te merken als medische fouten. Cliënte heeft daar gelukkig ook niet lichamelijk, dan wel psychisch, schade door ondervonden. Haar algehele gesteldheid is niet achteruitgegaan en het gaat goed met haar.

De zorgaanbieder betwist uitdrukkelijk, dat zich (medische) fouten hebben voorgedaan. Zowel de handelwijze van klaagster in het kader van de zorgverlening als haar bejegening jegens de zorgmedewerkers hebben geleid tot verwarring en spanning, waardoor het maken van slordigheden op de loer ligt en helaas ook zijn voorgekomen. Uiteraard heeft de zorgaanbieder daarover meermaals gesproken met zorgmedewerkers en dat teruggekoppeld aan klaagster.

De klachtencommissie heeft ten aanzien van een aantal klachten geen uitspraak gedaan:
a. Pestincident: De betreffende zorgmedewerker heeft uit eigen naam aangifte gedaan bij de politie tegen klaagster wegens een voorval tijdens de zorgverlening. De zorgaanbieder is daar als partij niet bij betrokken geweest en heeft ook geen aangifte gedaan. Omdat de zorgaanbieder niet bij de aangifte is betrokken en geen zeggenschap heeft over het systeem waarin dit incident is opgeslagen, zal klaagster jegens een derde(n) moeten richten met haar verzoek;
b. Privacy-schending van een zorgmedewerker over de situatie van cliënte en haar ex-man: De zorgaanbieder heeft met betrokken zorgmedewerker een gesprek gevoerd en heeft de zorgmedewerker aangesproken op deze uitlatingen. De heer S. heeft dit in het gesprek op 19 maart jl. aan klaagster teruggekoppeld.
c. Klaagster gaat in op het uitblijven van een reactie van de klachtencommissie in de einduitspraak over de huurovereenkomst met [woningbouwvereniging]. Dit verzoek is niet gericht aan de zorgaanbieder.

Klaagster doet daarnaast, zonder nadere onderbouwing, een beroep op een financiële tegemoetkoming vanwege het lichamelijke en psychische leed dat, c.q. de schade die cliënte zou zijn aangedaan. De zorgaanbieder ziet niet in welke schade cliënte en/of klaagster heeft geleden. De zorgverlening en situatie daaromheen is niet gelopen, zoals klaagster had gewild, maar haar eigen opstelling heeft hierin een grote rol gespeeld. Gezien een verdere onderbouwing van de schade ontbreekt, verzoekt de zorgaanbieder de klacht in zijn geheel af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

Op grond van de zorgovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor de zorgaanbieder uit de behandelingsovereenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en cliënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden.

Ontvankelijkheid

De zorgaanbieder heeft in haar verweer de ontvankelijkheid van klaagster aan de orde gesteld. Zij heeft hiertoe aangevoerd dat klaagster niet ontvankelijk dient te worden gesteld omdat zij namens cliënte de klacht heeft ingediend. De commissie gaat aan dit verweer voorbij nu uit de stukken blijkt dat klaagster als schriftelijk gemachtigde namens cliënte de klacht heeft ingediend. Geen rechtsregel verzet zich ertegen om als schriftelijk gemachtigde namens een cliënte een klacht over een zorgaanbieder in te dienen. Het verweer wordt dan ook verworpen.
Daarnaast stelt verweerster zich op het standpunt dat klaagster op grond van artikel 6 lid 1 sub b van het reglement niet ontvankelijk dient te worden gesteld omdat de aldaar genoemde termijn van 12 maanden is overschreden.

Artikel 6 van het reglement luidt voor zover van toepassing:

De commissie verklaart op verzoek van de zorgaanbieder – gedaan bij eerste gelegenheid – de cliënt in zijn klacht niet ontvankelijk:
a) indien hij zijn klacht niet eerst – en voor zover van toepassing overeenkomstig de in artikel 1 omschreven voorwaarden – bij de zorgaanbieder heeft ingediend, tenzij van de cliënt in redelijkheid niet kan worden verlangd dat hij onder de gegeven omstandigheden zijn klacht eerst bij de zorgaanbieder indient;
b) en de cliënt zijn geschil vervolgens niet binnen 12 maanden na de datum waarop de cliënt de klacht bij de zorgaanbieder indiende bij de commissie aanhangig heeft gemaakt;

Uit het dossier blijkt dat klaagster een klacht bij de zorgaanbieder heeft ingediend en door de klachtencommissie van de zorgaanbieder is ontvangen. De klachtencommissie heeft een uitspraak gedaan op 12 december 2019. Vervolgens heeft klaagster haar klacht op 3 maart 2020 bij de commissie ingediend, dus binnen de termijn van 12 maanden nadat de zorgaanbieder op de klacht heeft gereageerd. Nu er geen sprake is van een termijnoverschrijding is klaagster ontvankelijk in haar klacht.

Inhoudelijk

Klacht 1:
A: Klaagster stelt in haar eerste klachtonderdeel dat met de zorgaanbieder zou zijn afgesproken dat er geen zorglinkmedewerkers en/of invallers (meer) ingezet zouden worden, wat echter wel is gebeurd in de zorgverlening aan cliënte. Zorgaanbieder betwist dit. De zorgaanbieder stelt dat mondeling is afgesproken dat zoveel als mogelijk dezelfde zorgmedewerkers uit het zorgteam zouden worden ingezet bij de zorgverlening aan cliënte. Een dergelijke toezegging (in absolute zin) kan niet worden gedaan omdat er zich altijd een onverwachte omstandigheid kan voordoen waarbij een invaller moet kunnen worden ingezet.

De commissie komt tot het oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. De commissie merkt hierbij op dat de zorgaanbieder niet onzorgvuldig heeft gehandeld bij de inzet van invallers. Immers een zorgaanbieder kan niet voorkomen dat een vaste zorglinkmedewerker uitvalt. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder extra zorgvuldig heeft gehandeld door klaagster van de invalkracht op de hoogte te brengen. Dat er wellicht sprake is van het inzetten van meerdere invallers of inzet van vervangende zorglinkmedewerkers maakt dit oordeel niet anders. Het klachtonderdeel is ongegrond.

B: Klaagster stelt dat onvoldoende toezicht is gehouden op het voorkomen van eerder gemaakte fouten. De zorgaanbieder betwist dit uitdrukkelijk en stelt dat zowel voor als na de uitspraak van de klachtencommissie gesprekken met klaagster zijn gevoerd en voorts zoveel mogelijk de wensen van klaagster zijn betrokken bij de uitvoering van de zorg. Omdat klaagster niet meer wenste te communiceren met de regiomanager werd mevrouw W. eerste aanspreekpunt voor klaagster. Uiteindelijk wenste klaagster ook niet meer met mevrouw W. te communiceren waardoor uiteindelijk geen – goede – communicatie mogelijk was.
Klaagster stelt in haar repliek hier tegenover dat zij geen herinneringen heeft dat zij niet meer met mevrouw W. wilde communiceren.

De commissie leidt uit de repliek af dat klaagster heeft afgezien van verdere communicatie omdat voor haar praten met de zorgaanbieder over de situatie in plaats van het oplossen van fouten niet meer hoefde.
Gezien de tegenstrijdige verklaringen van klaagster en de zorgaanbieder en bij gebrek aan verdere onderbouwing van de klacht door klaagster, verklaart de commissie dit klachtonderdeel daar waar het zich richt op de communicatie ongegrond.
Op het onderdeel dat zich richt op het vermeend foutief handelen door zorgaanbieder en de wijze om daarmee aan de slag te gaan verwijst de commissie kortheidshalve naar de bespreking van klacht 2.

C: Klaagster stelt dat zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld door afspraken gemaakt met de regiomanager, de klachtenfunctionaris en de persoonlijke verzorger van TMZ op Carenzorgt te vermelden. De zorgaanbieder betwist dit nadrukkelijk en stelt dat op hoofdlijnen in Carenzorgt is gerapporteerd over het gewraakte gesprek nu zij transparant naar het zorgteam wilde zijn over de afspraken die waren gemaakt. Direct na het moment dat klaagster had aangegeven dat zij deze rapportage verwijderd wilde zien is dit uitgevoerd door zorgaanbieder. Er is derhalve geen sprake van onzorgvuldig handelen.

De commissie is van oordeel dat door aldus te handelen de zorgaanbieder de wens van klaagster heeft gerespecteerd. Niet is komen vast te staan dat de zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld. Daarmee is deze klacht ongegrond.

D: Klaagster stelt dat zorgaanbieder niet (voldoende) heeft voorzien in antwoorden op de voorlopige uitspraak van de klachtencommissie, namelijk niet op de fouten die zouden zijn gemaakt door zorgaanbieder en hoe dit voorkomen kan worden in de toekomst. Bovendien zijn tussen de voorlopige uitspraak en de einduitspraak van de klachtencommissie vanuit de zorgaanbieder nauwelijks pogingen ondernomen om wel tot oplossingen te komen.
De zorgaanbieder stelt dat er op verschillende momenten voor en na het indienen van de klacht bij de klachtencommissie met klaagster contacten zijn geweest en dat er afspraken met haar zijn gemaakt over de verzorging van cliënte. De zorgaanbieder noemt als voorbeeld het gesprek van 9 januari 2020 waarin is medegedeeld dat er een uitzondering wordt gemaakt op de huurovereenkomst en waarin het aanbod is gedaan om klaagster te ondersteunen bij het vinden van een nieuwe zorgaanbieder.
In haar repliek stelt klaagster dat er weliswaar is gereageerd op de voorlopige uitspraak (drie punten, te weten tijdige signalering van escalatie, verbeterplan en periodieke evaluatie zorgplan) maar dat dit slechts theoretisch is en op papier is gezet. Voorts dat zij vóór de hoorzitting is uitgenodigd door de regiomanager voor een gesprek maar dat er verder geen gesprekken zijn geweest in de periode van 24 september 2019 tot en met 10 december 2019. Klaagster betwist niet dat zij een gesprek heeft gehad op 9 januari 2020 zoals de zorgaanbieder stelt.

Gelet op het over en weer gestelde stelt de commissie vast dat de zorgaanbieder wel degelijk heeft gereageerd op de voorlopige uitspraak van de klachtencommissie en dat een gesprek met de klaagster heeft plaatsgevonden. Onder deze omstandigheden dient dit klachtonderdeel waarin geklaagd wordt dat onzorgvuldig is gehandeld door de zorgaanbieder door onvoldoende te voorzien in antwoorden op de voorlopige uitspraak van de klachtencommissie als ook dat de zorgaanbieder onvoldoende actie heeft ondernomen om tot een oplossing te komen, ongegrond te worden verklaard.

E: Klaagster stelt dat de zorgaanbieder voor 17 januari 2020 een reactie aan klaagster zou geven. Op 30 januari 2020 kreeg zij een e-mail bericht van mevrouw [naam] ten B. dat een reactie te verwachten was binnen twee weken. Het gesprek heeft uiteindelijk plaatsgevonden op 19 maart 2020. Ook zou de heer S. een gesprek voeren met een zorgmedewerker in verband met grensoverschrijdend gedrag maar heeft hij verzuimd om hierop bij klaagster terug te komen.

De commissie stelt vast dat de zorgaanbieder heeft verzuimd klaagster binnen de gestelde en toegezegde periode van twee weken te benaderen. Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.

F: Klaagster stelt dat er sprake is van een eenzijdig genomen besluit op basis van onjuiste gronden om een nieuw zorgteam aan te stellen. Er is geen sprake geweest van een door haar toedoen ontstane onveilige situatie. Evenmin heeft klaagster intimiderend gedrag getoond. Daarnaast zouden er te weinig inspanningen zijn verricht door het management om het oude zorgteam te begeleiden en te verbeteren. Tenslotte stelt klaagster in dit klachtonderdeel het niet eens te zijn met het instellen van een nieuw zorgteam.
De zorgaanbieder gaat in het verweer uitvoerig in op de sfeer en situatie tussen klaagster en het zorgteam. Zo stelt zij dat het oude zorgteam heeft medegedeeld dat zij de zorgverlening van cliënte niet langer kon uitvoeren vanwege de aanhoudende en nadrukkelijke negatieve houding van klaagster tegenover de medewerkers van het zorgteam. Deze houding manifesteerde zich als onprettig, dwingend en soms intimiderend waardoor een onwerkbare situatie ontstond. De zorgaanbieder verwijst in het verweer naar enkele voorbeelden. De zorgaanbieder stelt dat onder die omstandigheden, na hoor en wederhoor, terecht is gekozen om een nieuw zorgteam op te stellen. Dat tenslotte het maken van afspraken met klaagster en de inzet door onder meer de leidinggevende niet hebben geleid tot het verbeteren van de situatie met klaagster.
In haar repliek stelt klaagster dat de manager alleen de stemming heeft gepeild maar niet heeft gekeken hoe fouten konden worden opgelost. Klaagster is in haar repliek verder niet ingegaan op het standpunt van de zorgaanbieder dat het nieuwe zorgteam is aangesteld na hoor en wederhoor. Voorts blijft klaagster bij haar standpunt dat het niet gaat om de vertrouwensband en het veilig werken maar de omstandigheid dat de zorgaanbieder fouten dient op te sporen en te verbeteren.

De commissie overweegt dat dit klachtonderdeel een van de kernklachten van klaagster is.
De commissie stelt vast dat de voorbeelden over het intimiderend en dwingend gedrag van klaagster die de zorgaanbieder beschrijft door klaagster onbetwist blijven. Klaagster benadrukt in haar repliek slechts dat de door haar geconstateerde fouten juist zijn (wel of niet dragen van een mondkapje en het splitsen van medicatie) maar het ontgaat haar volledig dat door haar handelen, juist op die momenten, zij een grote bijdrage levert aan de onveilige situatie voor de zorgmedewerkers. Dit is zelfs zo ver gekomen dat een psycholoog diende te worden ingezet om het zorgteam te begeleiden in de zorgtaken. Met deze wijze van handelen heeft klaagster naar het oordeel van de commissie in het geheel geen respect getoond voor de autonomie van het professionele handelen van de zorgmedewerker. In haar klacht en repliek op het verweer wordt door klaagster op geen enkel moment aandacht besteed aan de positie van die zorgmedewerker en hoe deze het optreden van klaagster heeft ervaren. Klaagster lijkt slechts gericht op haar gelijk ten koste van het vertrouwen van een heel zorgteam jegens haar en cliënte en de zorgverlening van cliënte. De commissie is dan ook van oordeel dat de zorgaanbieder volstrekt zorgvuldig heeft gehandeld door, na hoor en wederhoor, een nieuw zorgteam aan te stellen en dat dit besluit is genomen op de juiste grond: er was sprake van een onveilige situatie gecreëerd door het intimiderend gedrag van klaagster jegens de zorgmedewerkers van de zorgaanbieder waardoor de zorgverlening aan cliënte niet naar behoren kon worden uitgevoerd. Het klachtonderdeel wordt ongegrond verklaard.

G: Klaagster stelt dat het nieuwe zorgteam niet volledig is geïnstrueerd met betrekking tot de werkwijze van het morfine geven via de insuflon.
De zorgaanbieder betwist dit. De zorgaanbieder stelt dat de medewerkers van het nieuwe zorgteam een klinische les hebben gevolgd om nogmaals hun vaardigheden te bekwamen en te testen. Indien een invaller of zorglinkmedewerker zich niet bekwaam achtte om morfine via een suflon toe te dienen werd een vaste medewerker van de zorgaanbieder uit een ander zorgteam verzocht deze zorg te verlenen.
Klaagster stelt in haar repliek dat een incident heeft plaatsgevonden op zaterdag 22 februari 2020.

De commissie is van oordeel dat dit incident, wat daar ook verder van zij, het standpunt van de zorgaanbieder niet ontkracht, integendeel. Klaagster beschrijft een situatie waarin een zorgmedewerkster zich – verder – niet bekwaam achtte om morfine via een suflon toe te dienen en op zoek is gegaan naar een collega die dit van haar kon overnemen. Het klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

H: Klaagster stelt dat de einduitspraak van de klachtencommissie door de zorgaanbieder niet serieus is genomen door klaagster niet te betrekken bij de te nemen maatregelen ter verbetering van de zorgverlening jegens cliënte en dat zij ook geen intensieve betrokkenheid heeft gekregen bij de opstelling en uitvoering van het zorgplan.
De zorgaanbieder betwist dit. In dit verband verwijst de zorgaanbieder onder andere naar een gespreksverslag van 6 februari 2020.

In dit gespreksverslag leest de commissie dat de zorgaanbieder op 17 januari 2020 en 6 februari 2020 een gesprek met klaagster heeft gehad. In die verslagen leest de commissie dat er in totaal elf afspraken met klaagster zijn gemaakt die betrekking hebben op de verbetering en uitvoering van de zorgverlening jegens cliënte. Klaagster betwist in haar repliek niet dat deze gesprekken gevoerd zijn. Op grond van het vorenstaande wordt dit klachtonderdeel ongegrond verklaard. De enkele stelling van klaagster dat deze gesprekken wellicht niet hebben geleid tot hetgeen zij wenste maakt het vorengaande niet anders.

Klacht 2:
Klaagster stelt dat haar klacht op 8 april 2019 is ingediend en dat ook na het indienen van de klacht en na de uitspraak van de klachtencommissie ernstige fouten en incidenten zijn blijven aanhouden.
De zorgaanbieder stelt hiertegenover dat er sprake kan zijn geweest van slordigheden maar betwist dat er medische fouten zijn gemaakt. Cliënte heeft geen schade geleden door die slordigheden.
De zorgaanbieder erkent – in de kern beschreven – dat sprake kan zijn geweest van momenten in de zorg die beter hadden gekund maar dat altijd die zorg is verleend die verwacht mag worden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend zorgverlener. In voorkomende gevallen zijn er zogenaamde MIC-meldingen gedaan, een interne procedure waarvan de exacte inhoud aan klaagster niet medegedeeld behoefde te worden. De ontstane situatie met klaagster, de vrees bij de zorgverleners voor het maken van fouten door klaagsters handelswijze en de spanning die dit met zich meebracht, hebben bijgedragen tot het maken van die slordigheden. Klaagster heeft zelf in hoge mate bijgedragen aan de onduidelijkheid over de toe te dienen zorg. Als voorbeeld noemt de zorgaanbieder het door klaagster zelf geconstrueerde medicatiesysteem, een eigen controle systeem waarop klaagster de zorgmedewerkers kon controleren (dubbel uitdraaien van de medicatielijsten) en het scheppen van verwarring onder het zorgteam door het uitspreken van wat klaagster noodzakelijk vond met betrekking tot de zorg van cliënte terwijl klaagster niet op de hoogte was van de protocollen die binnen het zorgteam gelden. Hoewel de zorgaanbieder telkens met de zorgmedewerkers over de uitvoering van de zorg heeft gesproken, heeft zij de angst van de medewerksters voor klaagster niet kunnen wegnemen.
Klaagster stelt hiertegenover in haar repliek dat een groot aantal fouten door de zorgmedewerkers zijn gemaakt en dat zij tot bepaalde handelingen is overgegaan omdat zij vond dat de zorgmedewerkers hun zorgtaken niet of niet voldoende uitvoerden. Klaagster schaart deze handelingen onder medische fouten die verwijtbaar zijn.

De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder op een aantal momenten beter had moeten handelen, zowel tegenover cliënte als klaagster. Het komt de commissie voor dat op het moment dat een situatie ontstaat waarin zorgpersoneel om wat voor reden dan ook angstig en onzeker wordt om te handelen de kern van die onzekerheid weggenomen dient te worden ter voorkoming van tekortkomingen in de zorgverlening. De zorgaanbieder had, zoals in zijn algemeenheid verwacht mag worden van redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsbeoefenaar in de zorg, in een eerder stadium kunnen vaststellen dat sprake was van een onoverkomelijke breuk in de relatie tussen de zorgaanbieder enerzijds en cliënte en klaagster anderzijds en moeten aangeven dat, nu het vertrouwen in de zorgverlening van de zijde van cliënte en klaagster volledig ontbrak, zij zou overgaan tot beëindiging van de zorgovereenkomst. De commissie sluit aan de andere kant niet de ogen voor de bijzondere situatie waarin de zorgaanbieder zich bevond in de driehoek zorgverlening-cliënte-klaagster.
De commissie komt dan ook tot het oordeel dat ten aanzien van dit klachtonderdeel het handelen van de zorgaanbieder is gekomen tot de grens van zorgvuldig handelen maar hier nog niet overheen is gekomen. Het klachtonderdeel wordt ongegrond verklaard.

Klacht 3:
Klaagster heeft een aantal vragen aan de commissie voorgelegd met het verzoek hierop antwoord te geven. De commissie onthoudt zich van het beantwoorden van deze vragen omdat het reglement hier niet in voorziet.

Vordering tot schadevergoeding

Klaagster heeft de commissie verzocht de zorgaanbieder te veroordelen tot vergoeding van een (im)materiële schade ter hoogte van een bedrag dat de commissie goed dunkt.

Voor een aanspraak op schadevergoeding is ten minste vereist dat de zorgaanbieder in enig opzicht toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de zorgovereenkomst. Klaagster heeft namens cliënte gesteld dat zij schade heeft geleden. Deze schade kan slechts zien op het klachtonderdeel dat gegrond is verklaard, zijnde het klachtonderdeel dat ziet op de termijn dat het bestuur van de zorgaanbieder zou hebben moeten reageren naar klaagster (klachtonderdeel 1 e). De commissie is van oordeel dat cliënte hier materiele noch immateriële schade door heeft geleden en wijst de vordering af.

Nu de klacht 1 onder e. gegrond wordt verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 19 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan cliënte van het door haar betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart klachtonderdeel 1 onder e. gegrond;
– verklaart alle overige klachtonderdelen ongegrond;
– wijst de vordering in al haar onderdelen af;
– veroordeelt de zorgaanbieder tot vergoeding van het klachtengeld € 52,50 dat cliënte voor de behandeling van het geschil aan de commissie heeft voldaan binnen een maand na verzending van dit bindend advies.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer mr. P.C. de Klerk, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 14 december 2020.