Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: Ongegrond
Referentiecode:
170969/180519
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Klacht betreft de door cliënt gestelde malpositie van een in zijn linker heup geplaatste prothese (schroefcup). Ook is er volgens hem onvoldoende informatie verstrekt over de specifieke risico’s van de geplaatste cup. Volgens zorgaanbieder is cliënt voldoende geïnformeerd over de operatie en mogelijke complicaties. Het herstel van de operatie verliep voorspoedig. Volgens de Commissie blijkt uit het medisch dossier dat complicaties voorafgaand aan de operatie met cliënt zijn besproken. Er zijn geen aanwijzingen dat de chirurg bij de operatie onzorgvuldig heeft gehandeld.
De uitspraak
in het geschil tussen
[Naam], wonende te [woonplaats],(hierna te noemen: cliënt)
en
Máxima Medisch Centrum, gevestigd te Veldhoven,
(hierna te noemen: het ziekenhuis).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 21 oktober 2022 te Eindhoven. Bij deze behandeling zijn verschenen:
– cliënt;
– het ziekenhuis, vertegenwoordigd door [naam], bedrijfsjurist, en [naam], orthopedisch chirurg.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de door cliënt gestelde malpositie van een in zijn linker heup geplaatste prothese (schroefcup) en het feit dat hem preoperatief onvoldoende informatie is verstrekt over de specifieke risico’s van de geplaatste cup.
Standpunt van cliënt
Voor het standpunt van cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen hij tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Cliënt is op 18 december 2017 door een orthopedisch chirurg van het ziekenhuis (hierna te noemen de chirurg) aan zijn heup geopereerd, waarbij aan zijn linkerzijde een schroefcup is geplaatst. Daarmee waren de klachten van cliënt verdwenen, maar na ruim één jaar traden er andere klachten op: zijn been opheffen en gerelateerde bewegingen werden pijnlijker. Fysiotherapie en osteopathie hielpen niet.
In april 2021 is er in een ander ziekenhuis een CT-scan gemaakt van de betreffende heup en daaruit bleek dat de cup van de prothese te ver in het bekken uitstak, waardoor de heup-lendenspier (iliopsoas) zwaar geïrriteerd raakte. Het been stond bovendien 11 mm te ver naar buiten. In december 2021 heeft cliënt in dat andere ziekenhuis een cuprevisie ondergaan waarbij een gladde cup is geplaatst.
In de gebruiksaanwijzing van de schroefcup-leverancier staat expliciet het risico op uitsteken van de cup vermeld en dat dit mogelijk inklemming van de iliopsoas tot gevolg kan hebben. Vóór de operatie is cliënt niets verteld over de soort cup en de risico’s. De schroefcup werd destijds nog nauwelijks gebruikt. Met deze kennis had cliënt de schroefcup afgewezen. Cliënt is van mening dat de chirurg door een schroefcup te plaatsen onzorgvuldig heeft gehandeld.
Cliënt wenst een schadevergoeding van € 6.835,–. Dit bedrag bestaat uit:
– € 1.200,– verlies aan verdienvermogen wegens sluiting van zijn sportmassagepraktijk gedurende het eerste kwartaal 2022;
– € 550,– noodzakelijke kosten voor huishoudelijke hulp;
– € 1.585,– voor kosten van fysiotherapie, osteopathie en medicijnen;
– € 3.500,– voor immateriële schade gedurende drie jaar.
Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en naar hetgeen hij tijdens de mondelinge behandeling naar voren heeft gebracht. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Cliënt bezocht op 5 oktober 2017 in verband met toenemende heupklachten de polikliniek orthopedie van het ziekenhuis. In overleg met cliënt werd besloten aan zijn linkerzijde een totale heupprothese te plaatsen. De verslaglegging van het consult vermeldt dat de veelvoorkomende complicaties zoals beenlengteverschil, luxatiekans, DVT, embolie, infectie, spierzwakte, wondgenezingsstoornissen, zenuw/vaat/peesletsel met eventueel persisterende of passagere verlammingen of gevoelsstoornissen met cliënt zijn besproken.
Op 18 december 2017 werd de prothese bij cliënt geplaatst. De chirurg heeft gekozen voor een schroefcup, welk type hij toen al bijna 20 jaar gebruikte. Het postoperatief herstel verliep voorspoedig.
Op 20 december 2017 werd cliënt uit het ziekenhuis ontslagen. De verslaglegging van het consult vermeldt hierover onder andere ‘Patiënt gaat als een trein’. Bij de postoperatieve controle op 28 december 2017 bleek dat de wond was blijven lekken. Omdat er geen sprake was van pijn, signalen van een infectie en de functie goed was, werd een aanvullende postoperatieve controle ingepland, die op 3 januari 2018 plaatsvond en waaruit bleek dat het lekken van de wond was gestopt.
Bij de postoperatieve controle op 30 januari 2018 was sprake van goede mobilisatie en een goede wondgenezing. Cliënt gebruikte geen pijnmedicatie meer. Tijdens de postoperatieve controle op
19 maart 2018 gaf cliënt aan dat het heel goed ging. Er was sprake van goede mobilisatie, maar de kracht bleef nog iets achter. Ter verbetering hiervan sportte cliënt inmiddels onder begeleiding van een fysiotherapeut. Er werd een controlefoto van de heup gemaakt waarop geen bijzonderheden te zien waren. Op 19 december 2018 vond er weer een postoperatieve controle plaats. De klachten die vóór de operatie bestonden, waren weg. Het lopen en wandelen ging, na het trainen van de hamstrings, heel goed. Uit aanvullend onderzoek bleek een onveranderde stand van de prothese. Afgesproken werd dat de eerstvolgende controle na vier jaar zou plaatsvinden.
De verplichting die voor het ziekenhuis voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst betreft een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener – in dit geval de chirurg – verplicht is zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen.
Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat het ziekenhuis zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt. Uit het medisch advies van de medisch adviseur van de verzekeraar van het ziekenhuis alsmede de beschikbare literatuur van de fabrikant van de schroefcup blijkt niet dat een malpositie van 5 graden is aan te merken als een onvoldoende inspanning of onzorgvuldig handelen van de chirurg.
Het ziekenhuis is van mening dat cliënt voorafgaand aan de operatieve ingreep in voldoende mate is geïnformeerd over de mogelijke risico’s en complicaties. Het gegeven dat de schroefcup steeds minder wordt gebruikt en met betrekking tot zijn toepassing zijn beperkingen kent, maakt niet dat het gebruik hiervan leidt tot onzorgvuldig handelen van de chirurg. Het type prothese is inderdaad niet met cliënt besproken, maar dat is ook niet gebruikelijk, omdat de meeste patiënten weinig weet hebben van de vele verschillende protheses die op de markt zijn. Deze hoeveelheid maakt dat het bespreken met een patiënt van technische details van het implantaat niet noodzakelijk is. Verder is het een bekend gegeven dat niet alleen de schroefcup, maar elke cup irritatie of klachten kan veroorzaken als deze in contact komt met de spieren in zijn omgeving.
Cliënt heeft het ziekenhuis op 21 januari 2022 aansprakelijk gesteld voor het ervaren leed, de ongemakken en de door hem gemaakt kosten. Volgens het eerder genoemde advies is de operatie, gezien het verslag daarvan, lege artis uitgevoerd ondanks dat de cuppositie beter had gekund. Daarnaast vermeldt dat advies dat wanneer de cuppositie aanleiding geeft tot een mechanische irritatie van de iliopsoas, deze klachten veelal vrij snel na de operatieve ingreep optreden en dan de revalidatie veelal ernstig belemmeren. Hiervan was bij het postoperatieve herstel van cliënt geen sprake. Tenslotte benadrukt de medisch adviseur dat het ongebruikelijk is om technische details van een implantaat standaard mede te delen aan een patiënt, dat iedere prothese het door cliënt ondervonden probleem kan veroorzaken en dat een patiënt er vanzelfsprekend vanuit mag gaan dat iedere in Nederland geplaatste prothese voldoet aan de richtlijnen van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Op basis van het medisch advies heeft de verzekeraar van het ziekenhuis aansprakelijkheid gemotiveerd afgewezen.
Het ziekenhuis is van mening dat de chirurg met de plaatsing van een schroefcup niet onzorgvuldig heeft gehandeld. Daarom kan er niet gesproken worden van een toerekenbare tekortkoming van (de chirurg van) het ziekenhuis, welke tekortkoming vereist is om aanspraak te kunnen maken op een schadevergoeding.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen zij tijdens de mondelinge behandeling naar voren hebben gebracht, het volgende overwogen.
Het beoordelingskader
De rechtsverhouding tussen partijen is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de overige bepalingen van het BW. Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de chirurg – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de chirurg in de te onderscheiden fasen van de behandeling – te weten de voorfase (informed consent), de hoofdfase (de operatie) en de nafase (de nabehandeling) – die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Het gaat bij de beoordeling daarvan niet om de vraag of het betreffende handelen van de chirurg anders of mogelijk zelfs beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de chirurg binnen de grenzen van een redelijk handelend en redelijk bekwame vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden is gebleven. Hierbij dient rekening te worden gehouden met de professionele standaard ten tijde van het betreffende handelen en hetgeen toentertijd binnen de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard. Het professionele handelen dient te worden beoordeeld met de kennis van dat moment en niet de wetenschap achteraf. Daarbij is ook van belang dat de hulpverlener een zekere keuzevrijheid van behandelmethoden en – zoals in dit geval – de daarbij toe te passen prothesen heeft.
Voor een goed begrip van de hiervoor genoemde maatstaf is het van belang te weten dat die zorgplicht in beginsel niet wordt aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verbindt zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt. Zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de chirurg zich onvoldoende heeft ingespannen of bij zijn inspanning een fout heeft gemaakt en dus niet heeft gehandeld als een redelijk handelend en redelijk bekwaam hulpverlener.
In dit geval staan alleen de voorfase (informed consent) en de hoofdfase (de operatie) ter beoordeling van de commissie.
De voorfase (informed consent)
Voor verrichtingen ter uitvoering van een geneeskundige behandelovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 BW). Een patiënt kan in beginsel slechts toestemming voor een behandeling geven indien hij daarover door de hulpverlener adequaat is geïnformeerd. Die informatieplicht is neergelegd in artikel 7:448 BW. De hulpverlener moet de patiënt op duidelijke wijze inlichten over de voorgestelde behandeling. Bij het verstrekken van informatie dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patiënt voor het nemen van een afgewogen beslissing redelijkerwijs dient te weten, onder meer ten aanzien van de te verwachten gevolgen en de normale, voorzienbare risico’s van de behandeling.
Cliënt heeft (de chirurg van) het ziekenhuis verweten dat hem vóór de operatie van 18 december 2017 niets is meegedeeld over het type cup dat geplaatst zou worden en de risico’s. Onbetwist is de stelling van het ziekenhuis dat en welke veel voorkomende complicaties voorafgaand aan de operatie met cliënt zijn besproken. Dat dit is gebeurd, volgt ook uit het medisch dossier van cliënt.
Het belangrijkste doel van de informatieplicht is de patiënt in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken voor een bepaalde behandeling. De hulpverlener hoeft de patiënt daarom niet over alle in theorie denkbare risico’s en/of complicaties te informeren en evenmin over zijn keuze voor een specifieke prothese en de fabrikant of het merk daarvan. De gronden waarop (de chirurg van) het ziekenhuis de informatie over het type cup achterwege heeft gelaten, acht de commissie rechtens te rechtvaardigen.
Naar het oordeel van de commissie heeft (de chirurg van) het ziekenhuis zich met de wel verstrekte informatie in voldoende mate van zijn zorgplicht gekweten. Het beroep van cliënt op het ontbreken van informed consent gaat dan ook niet op.
De hoofdfase (de operatie)
De schroefcup was destijds een gangbare prothese, waarvan het gebruik niet risicovoller was dan andere type cups. De toegepaste schroefcup was geschikt en goedgekeurd voor gebruik en beschikte over een aanbeveling van de Nederlandse Orthopedische Vereniging. Dat de toepassing van de schroefcup in de loop der tijd is afgenomen, maakt niet dat deze cup daardoor ongeschikt(er) werd. De commissie acht voor haar beoordeling ook van belang dat het postoperatief herstel van cliënt voortvarend is verlopen en dat eind 2018 de preoperatieve klachten van cliënt verdwenen waren, hetgeen toen tot de afspraak tussen cliënt en de chirurg heeft geleid dat de eerstvolgende controle na vier jaar zou plaatsvinden. Volgens cliënt heeft hij ruim één jaar daarna andere klachten gekregen. De commissie heeft geen aanwijzingen dat de chirurg bij de operatie onzorgvuldig heeft gehandeld of een fout heeft gemaakt en zij heeft ook geen aanwijzingen dat die andere klachten aan onzorgvuldig of foutief handelen van de chirurg gerelateerd kunnen worden.
Conclusie
De commissie is van oordeel dat de chirurg tegenover cliënt heeft gehandeld, zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht. Dit betekent dat de commissie de klacht van cliënt zowel ten aanzien van de voorfase als van de hoofdfase ongegrond acht.
Het verzoek tot schadevergoeding
Cliënt heeft om toekenning van een schadevergoeding verzocht. Voor toekenning van een schadevergoeding is – in een geval als dit waarin het een contractuele relatie tussen partijen betreft – ten minste vereist dat er sprake is van een toerekenbare tekortkoming (wanprestatie). Hiervoor heeft de commissie overwogen dat zij de klacht van client ongegrond acht en dat betekent dat een toerekenbare tekortkoming niet is komen vast te staan. Reeds op deze grond moet het desbetreffende verzoek van cliënt worden afgewezen.
Ten slotte
De commissie hecht eraan het volgende op te merken. Tijdens de mondelinge behandeling is gebleken dat de chirurg en de chirurg die de cuprevisie heeft uitgevoerd, beiden tot hetzelfde samenwerkingsverband behoren maar over deze aangelegenheid toch geen intercollegiaal contact met elkaar hebben gehad. Een dergelijk contact had in dit geval wel voor de hand gelegen.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht van cliënt ongegrond;
– wijst het verzoek tot schadevergoeding af.
Aldus beslist op 21 oktober 2022 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer dr. H.J. Mencke en de heer J. Donga, leden, in aanwezigheid van de heer mr. L.G.H. Cox, secretaris.