Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Betaling / Declaratie
Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: Ongegrond
Referentiecode:
35359/49571
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
De klaagster klaagt over het feit dat zij de kosten van een eerste consult bij de uroloog van de zorgaanbieder moet betalen, terwijl er volgens de uroloog sprake was van een onterechte doorverwijzing. Een blaasonderzoek was namelijk niet noodzakelijk, omdat de waarden van de klaagster binnen de daarvoor geldende norm vielen. De klaagster moet een bedrag van € 168,91 vanwege het eigen risico betalen, maar hier is zij het niet mee eens en zij wil het bedrag niet betalen. Volgens de zorgaanbieder mag er voor een eerste consult een bedrag worden gedeclareerd, wat in dit geval dus is gebeurd. Er is een geen mogelijkheid om het bedrag van de declaratie te verminderen. Volgens de commissie heeft het eerste consult daadwerkelijk in fysieke vorm plaatsgevonden. De zorgaanbieder mag op grond van de regelgeving van de Nederlandse Zorg Autoriteit een eerste consult declareren. De klaagster moet het eigen risico dus betalen. De klacht is ongegrond.
Volledige uitspraak
In het geschil tussen
Klaagster, wonende te [woonplaats]
en
Stichting Gelre Ziekenhuizen, gevestigd te Apeldoorn (hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
Het bureau van de commissie heeft op 25 november 2020 aan beide partijen bericht dat de behandeling van het geschil zonder mondelinge behandeling zal worden afgedaan. De commissie heeft die bevoegdheid ook conform haar reglement. Alhoewel daartoe wel in de gelegenheid te zijn gesteld, heeft geen van beide partijen te kennen gegeven prijs te stellen op een mondelinge behandeling. Om die reden zijn partijen op 25 november 2020 geïnformeerd dat de zitting op 10 december 2020 zonder partijen plaatsvindt en dat de commissie binnen vier tot zes weken na 10 december 2020 schriftelijk zal beslissen over het geschil.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het feit dat klaagster de kosten van een eerste poliklinisch consult bij uroloog, [naam uroloog] van de zorgaanbieder moet voldoen (na correctie € 168,91), terwijl er volgens [uroloog] sprake was een onterechte doorverwijzing. Klaagster wenst (ook) de factuur van € 168,91 gecrediteerd te zien.
Klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder, welke de oorspronkelijk factuur van € 563,09 voor een deel heeft gecrediteerd, zodat klaagster nog € 168,91 wegens eigen risico dient te voldoen. De zorgaanbieder heeft zich op het standpunt gesteld dat er geen mogelijkheden zijn om het bedrag van € 168,91 te verminderen, zoals klaagster wenst.
Klaagster heeft op 14 juni 2020 een klacht ingediend bij de commissie.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Klaagster is door haar huisarts doorverwezen naar uroloog [naam] voor een blaasonderzoek. Op 14 januari 2020 is klaagster op consult geweest bij [uroloog]. [Uroloog] vond een blaasonderzoek niet noodzakelijk omdat de waarden van klaagster binnen de daarvoor geldende norm vielen. Volgens [uroloog] heeft de huisarts klaagster ten onrechte doorverwezen. Het blaasonderzoek heeft niet plaatsgevonden en het consult heeft volgens klaagster hooguit 5 minuten geduurd.
[Uroloog] heeft een factuur gestuurd van € 563,09 voor een kijkoperatie. Klaagster heeft hierover geklaagd bij de zorgaanbieder en haar zorgverzekeraar en de factuur is gecrediteerd, waarna klaagster nog € 168,91 wegens eigen risico van de zorgverzekering dient te voldoen. Klaagster is van mening dat de gehele factuur moet worden gecrediteerd, aangezien [uroloog] haar, gelet op de reeds bij hem bekende waarden, niet had moeten uitnodigen voor een consult. De zorgaanbieder heeft de creditering van de gehele factuur geweigerd.Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De prijzen van zorgactiviteiten volgen uit regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza). De prijzen zijn gekoppeld aan diagnosebehandelcombinaties (dbc’s). Voor het eerste contact mag zorgactiviteit (dbc) ‘eerste polikliniekbezoek’ worden gedeclareerd, hetgeen na correctie is gebeurd. Volgens de zorgaanbieder zijn er binnen de huidige registratie geen mogelijkheden om het bedrag van de declaratie van € 168,91 te verminderen.
Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt als volgt.
De commissie concludeert dat er sprake is geweest van een reguliere verwijzing door de huisarts naar de uroloog, waarop een uitnodiging voor een consult bij de uroloog is gevolgd. De commissie overweegt dat een medisch specialist waarnaar is verwezen, een verzoek tot behandeling mag afwijzen, indien er niet aan de geldende verwijzingscriteria is voldaan. De commissie is echter van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat de verwijzing niet aan die criteria voldeed, hetgeen tot de conclusie leidt dat de uroloog het verzoek tot behandeling in de zin van het uitnodigen voor een consult terecht heeft gehonoreerd. Nu het consult vervolgens ook daadwerkelijk in fysieke vorm heeft plaatsgevonden, heeft de zorgaanbieder (na herstel) conform de regelgeving van de Nza de dbc ‘eerste polikliniekbezoek’ gedeclareerd.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht van klaagster ongegrond.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, dr. F.J.M. Disch, mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mr. C. Koppelman, secretaris, op 10 december 2020.