Zorgaanbieder toont aan dat tweede afspraak bij ander zorgtraject hoort

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Zorg Algemeen    Categorie: zorgverlening/ kosten    Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 222793/247787

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De commissie acht cliënt ontvankelijk in een klacht over declaratie van een consult dat net buiten een eerste zorgtraject viel, omdat de factuur wel is betaald en er een inhoudelijke klacht aan ten grondslag ligt. De commissie verklaart de klacht echter ongegrond, omdat het consult op medisch inhoudelijke gronden buiten het eerste zorgtraject heeft plaatsgevonden en tijdens het tweede consult bovendien andere medische problematiek aan de orde is gekomen.

De uitspraak

In het geschil tussen

mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)

en

St ZBC FeM-poli, gevestigd te Zwolle
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Samenvatting
De commissie acht cliënt ontvankelijk in een klacht over declaratie van een consult dat net buiten een eerste zorgtraject viel, omdat de factuur wel is betaald en er een inhoudelijke klacht aan ten grondslag ligt. De commissie verklaart de klacht echter ongegrond, omdat het consult op medisch inhoudelijke gronden buiten het eerste zorgtraject heeft plaatsgevonden en tijdens het tweede consult bovendien andere medische problematiek aan de orde is gekomen.

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door mevrouw dr. [naam] (gynaecoloog) en mevrouw mr. [naam] (jurist).

De behandeling heeft plaatsgevonden op 15 maart 2024 te Zwolle.

De commissie heeft het volgende overwogen.

Beoordeling

Standpunt van cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en de verklaring ter zitting. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Client heeft op 24 augustus 2020 een eerste consult gehad bij gynaecoloog [naam], die werkzaam is voor de zorgaanbieder. Vervolgens heeft er op 27 november 2020 een herhaalconsult plaatsgevonden. Cliënt heeft een factuur met factuurdatum 4 december 2020 ontvangen van € 669,90. Achter het kopje ‘Behandeling’ op de factuur is vermeld: 1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand bij overgangsklachten. Cliënt heeft de factuur op 12 december 2020 betaald. Cliënt is ervan uitgegaan dat de factuur van 4 december 2020 zag op de kosten van twee consulten. In juni 2023 heeft cliënt echter opnieuw een factuur, dit keer met factuurdatum 6 juni 2023, ontvangen. Op de factuur is opnieuw vermeld dat het om 1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties gaat en het factuurbedrag is eveneens € 669,–. Cliënt is van mening dat de tweede factuur ten onrechte aan haar is verstuurd, omdat zij door betaling van de factuur van 4 december 2020 voor beide consulten heeft betaald.

Cliënt heeft de zorgaanbieder gevraagd waarom zij een tweede factuur heeft ontvangen. De zorgaanbieder heeft daarop bericht dat het vervolgzorgtraject liep van 22 november 2020 tot 21 maart 2021. Het consult op 27 november 2020 viel binnen het tweede zorgtraject. Ten behoeve van het eerste consult op
24 augustus 2020 is het eerste zorgtraject geopend, dat 90 dagen later, op 21 november 2020, is geëindigd. De tweede factuur is volgens de zorgaanbieder dus terecht verstuurd.

Cliënt heeft aangevoerd dat ze bij het eerste consult op 24 augustus 2020 direct een vervolgafspraak moest maken voor drie maanden later. In verband met de volle agenda van dokter [naam] kon de vervolgafspraak eerst op 27 november 2020 plaatsvinden. Cliënt is van mening dat het niet aan haar te wijten is dat de vervolgafspraak zes dagen na het eindigen van het eerste zorgtraject heeft plaatsgevonden en eist creditering van de tweede factuur, welke zij – zij het met tegenzin – op 9 juli 2023 wel al heeft voldaan. Volgens cliënt heeft zij bij het aangaan van de zorgovereenkomst informatie over de declaratiesystematiek (Diagnose Behandel Combinatie-systematiek) ontvangen, maar is de inhoud daarvan zo complex dat voor een patiënt de gevolgen hiervan niet te overzien zijn. Bovendien heeft de facturering van het tweede consult eerst 2,5 jaar na dat consult plaatsgevonden. Volgens cliënt ging het bij zowel het eerste als het tweede consult om overgangsklachten.

Cliënt heeft ter zitting verklaard dat het geschil niet gaat om betaling van een factuur, nu zij beide facturen heeft voldaan.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en de verklaring ter zitting. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder heeft primair verzocht cliënt niet-ontvankelijk te verklaren in haar klacht, nu cliënt het niet eens is met het bestaan van de tweede factuur, hetgeen volgens de zorgaanbieder onder de reikwijdte van artikel 5 sub a van het Reglement Geschillencommissie Zorg Algemeen (het Reglement) valt. In artikel 5 sub a van het Reglement is bepaald dat de commissie cliënt niet ontvankelijk moet verklaren als het een geschil betreft over niet-betaling van een factuur en daaraan geen inhoudelijke klacht ten grondslag ligt.
Indien de commissie cliënt ontvankelijk acht in haar klacht, moet de klacht volgens de zorgaanbieder ongegrond worden verklaard.

De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat cliënt bij de aanmelding bij de zorgaanbieder uitvoerige informatie heeft ontvangen over de kosten van de behandeling. In de informatie is onder andere vermeld dat de zorg wordt gedeclareerd via zorgtrajecten en niet via losse consulten. Binnen een zorgtraject kunnen één of meer consulten plaatsvinden. Cliënt heeft zorg gehad waarbij de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG2018), verder te noemen: de richtlijn, is gevolgd en uitgevoerd. Daarin is onder meer vermeld dat de behandeling na drie maanden moet worden geëvalueerd. Op grond daarvan heeft er circa drie maanden na het eerste consult op 24 augustus 2020 een controleafspraak plaatsgevonden. De termijn van drie maanden staat los van de administratieve protocollen rond de registratie en declaratie van de zorg. Bij het maken van een vervolgafspraak heeft de baliemedewerkster geen inzicht in financiële gegevens en het is ook niet aan de baliemedewerkster om na te gaan onder welk zorgtraject een afspraak valt. De zorgaanbieder is van oordeel dat de rechtmatigheid van de tweede factuur niet ter discussie staat.

Dokter [naam] heeft verklaard dat het belangrijk is om niet eerder dan drie maanden na de start van de behandeling te evalueren wat de effecten van de behandeling zijn. Bij eerder evalueren, kan het zijn dat je te vroeg ingrijpt. Volgens dokter [naam] kom je bijna altijd in een tweede DBC uit. Volgens dokter [naam] heeft cliënt zich tijdens het tweede consult met andere klachten gepresenteerd, waardoor het nog onduidelijk was welke kant de behandeling zou opgaan en waardoor ook een totaal ander zorgtraject is gestart. Volgens de zorgaanbieder zou er ook als de andere zorgvraag binnen 90 dagen was gesteld, een ander zorgtraject zijn gestart. Volgens dokter [naam] komt het ook voor dat er binnen 90 dagen bijvoorbeeld vier consulten plaatsvinden. Dat in de factuur is vermeld dat het om één of twee consulten gaat, is iets dat van hogerhand aan de zorgaanbieders is opgelegd.

Wat betreft het feit dat de tweede factuur eerst 2,5 jaar na het tweede consult is verstuurd, heeft dokter [naam] verklaard dat de facturering door de Coronapandemie langdurig heeft stilgelegen, maar ook dat het onbekend was of de behandeling van de tijdens het tweede consult gepresenteerde klachten nog moest worden voortgezet.

Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt het volgende.

De commissie is van oordeel dat cliënt ontvankelijk is in haar klacht, nu de klacht niet bestaat uit niet-betaling van een factuur. De factuur is immers betaald en er is naar het oordeel van de commissie wel sprake van een inhoudelijke klacht.

De commissie dient te beoordelen of de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelovereenkomst met cliënt. Bij de uitvoering van die overeenkomst heeft de zorgaanbieder een zorgplicht om die zorg te betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

De commissie stelt vast dat de vervolgafspraak op 27 november 2020 op medisch inhoudelijke gronden, te weten dat eerst na drie maanden duidelijk is of de behandeling effectief is, is gepland. De zorgaanbieder kan en mag zich daarbij niet laten leiden door wat voor de patiënt financieel voordelig is. De commissie stelt vast dat de zorgaanbieder dat ook niet heeft gedaan en dat daardoor de vervolgafspraak is gepland buiten de termijn van 90 dagen, die het eerste zorgtraject heeft geduurd. Dat maakt naar het oordeel van de commissie dat de zorgaanbieder zorgvuldig heeft gehandeld en de behandelovereenkomst naar behoren is nagekomen. Op grond hiervan moet de klacht naar het oordeel van de commissie reeds ongegrond worden verklaard.

Daar komt in het geval van cliënt bovendien nog bij dat cliënt zich tijdens het tweede consult met andere – naast de reeds in behandeling zijnde of behandelde – klachten heeft gepresenteerd. De commissie is van de oordeel dat de zorgaanbieder aannemelijk heeft gemaakt dat het – in tegenstelling tot hetgeen cliënt heeft geconcludeerd – om klachten ging, die een ander zorgtraject behoefden en die onder een andere DBC moesten worden ondergebracht. De commissie acht aannemelijk dat voor de behandeling van de andere klachten, ook in het geval het eerste zorgtraject nog niet zou zijn beëindigd, een ander zorgtraject zou zijn geopend.
Wat betreft het feit dat de factuur van 6 juni 2023 eerst 2,5 jaar na het tweede consult aan patiënt is toegestuurd, acht de commissie begrijpelijk dat cliënt dit opmerkelijk vindt, maar is de commissie van oordeel dat de unieke omstandigheden van de Coronapandemie, maar ook het feit dat niet bekend was of de behandeling zou moeten worden voortgezet, dit rechtvaardigen.

De commissie zal de klacht van cliënt ongegrond verklaren en de door cliënt gewenste creditering van de factuur van 6 juni 2023 afwijzen.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is.

Beslissing
De commissie:

– Verklaart de klacht ongegrond;
– Wijst het door cliënt verzochte af

Het door de cliënt verlangde wordt afgewezen.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Zorg Algemeen, bestaande uit de heer mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, de heer drs. T. Knap, de heer J. Zomerplaag, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. C. Koppelman, secretaris, op 15 maart 2024.