Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Prijs
Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: Ongegrond
Referentiecode:
122800
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
Cliënt heeft een hersteloperatie aan zijn schouder ondergaan waarvoor het ziekenhuis hem een bedrag van € 1.890,– in rekening heeft gebracht, omdat de zorgverzekeraar dit bedrag niet wil vergoeden. Dit omdat het ziekenhuis met deze zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten. Het ziekenhuis geeft aan dat op haar website alle informatie staat over de gemaakte afspraken met de zorgverzekeraars. De cliënt heeft verder een eigen verantwoordelijkheid. Met dat laatste is de commissie het eens, omdat de cliënt door het afsluiten van een budgetpolis tegen een lagere verzekeringspremie er voor gekozen heeft dat bepaalde medische behandelingen slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen door de zorgverzekeraar worden vergoed. Op de website van het ziekenhuis had de cliënt deze informatie kunnen krijgen.
Volledige uitspraak
In het geschil tussen
[Cliënt], wonende te Helmond, gemachtigde: [naam], en Stichting Elkerliek Ziekenhuis, gevestigd te Helmond, (verder te noemen: het ziekenhuis).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken. Het geschil is ter zitting behandeld op 26 juni 2019 te Eindhoven.
Partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunten toegelicht. Namens cliënt is zijn vader, [naam gemachtigde], verschenen. Het ziekenhuis werd vertegenwoordigd door [naam secretaris Raad van Bestuur].
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft een declaratienota van het ziekenhuis.
Standpunt van de cliënt
Het standpunt van de cliënt luidt in hoofdzaak als volgt.
Cliënt heeft een hersteloperatie aan zijn schouder ondergaan waarvoor het ziekenhuis hem een bedrag van € 1.890,– in rekening heeft gebracht, daar de zorgverzekeraar dit bedrag niet wil vergoeden. Dit omdat het ziekenhuis met deze zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten. Cliënt verwijt het ziekenhuis dat hij niet is geïnformeerd over het feit dat de behandeling niet zou worden vergoed en wat de kosten van de behandeling zouden zijn.
Cliënt verwijst in dit verband naar de Wet marktordening Gezondheidszorg (verder: WMG) en de beleidsregel TH/BR-12. Hierdoor is hem de mogelijkheid ontnomen om de medische ingreep in een ziekenhuis te laten uitvoeren waarmee zijn zorgverzekeraar wél een contract heeft afgesloten.
Ter zitting heeft de gemachtigde aangevoerd dat cliënt een week voor ontvangst van de rekening een brief van het ziekenhuis heeft ontvangen waarin is meegedeeld dat voor budgetpolishouders bepaalde zorg niet wordt vergoed. Bij de eerste afspraak in het ziekenhuis is hierover niet gesproken. De zorgverzekeraar heeft een groot deel van de behandeling betaald, maar weigert het resterende bedrag van € 1.890,– te vergoeden.
Cliënt heeft er niet bij stilgestaan dat de mogelijkheid bestond dat de medische behandeling niet zou worden vergoed. Hij heeft inmiddels een andere verzekering afgesloten. Cliënt verzoekt kwijtschelding van de factuur.
Standpunt van het ziekenhuis
Het ziekenhuis heeft bij brief van 10 mei 2019 verweer gevoerd tegen de klacht van cliënt. De commissie verwijst kortheidshalve naar de inhoud van deze brief.
Het ziekenhuis hanteert het beleid dat individuele zorgverleners geen uitspraken richting patiënten doen over eventuele vergoedingen en kosten. Op de website van het ziekenhuis staat alle informatie over de gemaakte afspraken met de zorgverzekeraars. Het is de verantwoordelijkheid van de patiënten om te controleren of de gevraagde zorg door de desbetreffende zorgverzekeraar wordt vergoed.
Vanwege het grote aantal patiënten met een budgetpolis, de vele vragen die zijn binnengekomen bij de zorgadministratie en het feit dat ook voor 2019 geen uitgebreid contract met aanbieders van budgetpolissen zou worden gesloten, heeft het ziekenhuis eind 2018 de bij hen bekende patiënten met een budgetpolis een brief gestuurd waarin is gewezen op de mogelijke gevolgen van het hebben van zo’n polis. Dit ter aanvulling op de informatie die al op de website staat vermeld.
De cliënt verzoekt de commissie de in rekening gebrachte zorgkosten kwijt te schelden. Het ziekenhuis is echter van mening dat dit niet aan de orde kan zijn. De cliënt heeft een eigen verantwoordelijkheid in deze. Indien een cliënt een keuze maakt voor een budgetpolis, moet hij ook letten op de consequentie die deze keuze met zich mee kan brengen.
Op de website van het ziekenhuis staat vermeld dat de zorgverzekeraar Zekur uitsluitend spoedeisende zorg vergoedt.
Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt op grond van de door partijen overgelegde stukken en hetgeen door hen tijdens de mondelinge behandeling naar voren is gebracht, het volgende.
De commissie overweegt in de eerste plaats dat de Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) niet voorziet in een verplichting tot het verstrekken van informatie over de gehanteerde tarieven van verzekerde (basis)zorg door de ziekenhuizen aan patiënten.
Ingevolge artikel 38 en 39 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vastgesteld met betrekking tot de informatieverplichting van zorgaanbieders.
Ingevolge artikel 4 van de beleidsregel Transparantie Zorgaanbieders (TH/BR-012) zijn zorgaanbieders verplicht tijdig voorlichting te geven over tarieven wanneer deze rechtstreeks met de consument worden verrekend en/of wanneer de consument daarom vraagt.
De commissie stelt vast dat de behandeling die de cliënt heeft ondergaan, valt onder de basiszorg die door een zorgverzekeraar wordt vergoed mits deze hiervoor een contract met het ziekenhuis heeft afgesloten. In verband met het ontbreken van een contract met het ziekenhuis is slechts 80% van de kosten van de behandeling door de zorgverzekeraar Zekur vergoed. Het resterende bedrag van € 1.890,– is vervolgens door het ziekenhuis bij de cliënt in rekening gebracht.
Naar het oordeel van de commissie berust bij de cliënt de verantwoordelijkheid om voorafgaande aan de behandeling te verifiëren of het ziekenhuis met zijn zorgverzekeraar een contract voor deze behandeling heeft afgesloten. Door het afsluiten van een budgetpolis tegen een lagere verzekeringspremie heeft hij er immers voor gekozen dat bepaalde medische behandelingen slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen door de zorgverzekeraar worden vergoed. In de polisvoorwaarden is dit uitdrukkelijk vermeld. De cliënt mag verondersteld worden hiervan kennis te hebben genomen.
Verder overweegt de commissie dat cliënt via de website van het ziekenhuis vooraf informatie had kunnen krijgen over de contractuele relatie tussen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar Zekur en dat hij bij onduidelijkheid zijn zorgverzekeraar had kunnen aanspreken. Naar het oordeel van de commissie heeft het ziekenhuis voldoende aannemelijk gemaakt dat op de website van het ziekenhuis stond vermeld dat de zorgverzekeraar Zekur uitsluitend spoedeisende zorg vergoedt. Dat cliënt niet vooraf heeft geïnformeerd of zijn behandeling door zijn zorgverzekeraar zou worden vergoed, kan het ziekenhuis niet worden tegengeworpen.
Ten slotte overweegt de commissie dat de zorgaanbieder heeft voldaan aan het gestelde in artikel 4 van de beleidsregel Transparantie Zorgaanbieders door op zijn website expliciet te vermelden met welke zorgverzekeraars een contract was afgesloten en met welke niet.
De commissie is van oordeel dat de klacht van cliënt ongegrond moet worden verklaard. De vordering om de in rekening gebrachte zorgkosten kwijt te schelden, zal worden afgewezen.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht ongegrond en wijst het door de cliënt verlangde af.
Aldus beslist op 26 juni 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit:
de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw A.G.P.M.E. van Bergen en de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, waarbij mevrouw mr. W. Hartong van Ark als plaatsvervangend secretaris fungeerde.