Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: Behandelingsovereenkomst
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1310374/1313513
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De cliënte klaagt over de zorg voor haar pasgeboren zoon in het ziekenhuis. Zij zegt dat zonder overleg flesvoeding is gegeven, dat een leerling‑verpleegkundige een sonde verkeerd heeft ingebracht en dat er onjuiste informatie is gegeven over de opleiding van deze medewerker. Dit zorgde voor veel stress en een gevoel van onveiligheid. De commissie oordeelt dat het geven van flesvoeding zonder uitleg of toestemming verkeerd was en dat het onjuist was dat de verpleegkundige ontkende dat zij in opleiding was. Deze onderdelen van de klacht zijn gegrond. De rest van de klachten zijn ongegrond. Er is geen bewijs dat de cliënte door deze gebeurtenissen recht heeft op schadevergoeding. De zorgaanbieder moet alleen het klachtengeld van €25,- terugbetalen.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënte)
en
Stichting Protestants Christelijk Ziekenhuis Ikazia, gevestigd te Rotterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
De klacht betreft onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder tijdens de opname van de pasgeboren zoon van cliënte.
Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
De klachten hebben betrekking op de zorg voor de pasgeboren zoon van de cliënte in de week volgend op zijn geboorte op 5 juli 2025. De tekortkomingen hebben geleid tot verlies van vertrouwen en emotionele belasting. Hoewel het ziekenhuis excuses heeft aangeboden zijn de afhandeling van de klachten en de voorgestelde verbeterpunten onvoldoende.
De klachten betreffen puntsgewijs:
1. Schending van informed consent
Binnen een paar uur na de geboorte is flesvoeding gegeven zonder overleg vooraf met de cliënte. De ouders zijn niet over de flesvoeding geïnformeerd. Er is niet uitgelegd waarom dit nodig was en er is niet gevraagd of de ouders hiermee akkoord waren. Cliënte heeft geen mogelijkheid gehad om haar baby te proberen aan de borst te leggen.
2. Onbevoegd/onvoldoende bekwaam handelen bij medische handeling
Een leerling-kinderverpleegkundige bracht een neus-maagsonde in zonder de juiste begeleiding te krijgen. De handeling verliep verkeerd, er werd te lang doorgegaan terwijl er weerstand werd gevoeld en een meer ervaren collega heeft de handeling niet tijdig overgenomen.
3. Onwaarheid en gebrek aan transparantie
Ten onrechte is niet gemeld dat de kinderverpleegkundige in opleiding was. Aanvankelijk is onjuiste informatie verstrekt over haar opleidingsstatus. Cliënte heeft haar gevraagd of zij in opleiding was of lerende was en dat hebben de leerling-kinderverpleegkundige en haar collega ontkend.
4. Onacceptabele houding
Er zijn bagatelliserende opmerkingen gemaakt. Ook ontbrak het aan empathie. Door de teammanager is dit “onacceptabel” genoemd.
De genoemde gebeurtenissen hebben ervoor gezorgd dat de cliënte gedurende de opname van haar en haar pasgeboren zoon en de periode daarna voortdurend ongerust was en niet de rust kon vinden die nodig was voor haar eigen herstel en dat van haar zoon. Cliënte had het gevoel dat zij constant moest opletten en zij niet volledig kon vertrouwen op de zorgverleners en het ziekenhuis. De situatie heeft geleid tot stress, slaapproblemen en een aanhoudend gevoel van onveiligheid. Dat heeft het herstel en welzijn van de cliënte negatief beïnvloed. Het vertrouwen in de zorgverleners en het ziekenhuis zijn hierdoor blijvend geschaad. Dat heeft ook impact op haar dagelijks leven en dat van haar gezin. Cliënte heeft als moeder de gebeurtenis met de sondevoeding als traumatisch ervaren. Zij denkt hier nog dagelijks aan. Cliënte is door de huisarts doorverwezen naar de praktijkondersteuner GGZ waarmee zij in gesprek gaat over de genoemde gebeurtenissen.
Cliënte verlangt een bindend oordeel over de klachten. Er dienen structurele verbetermaatregelen te worden opgelegd. Ook dient een passende schadevergoeding voor emotionele belasting van € 10.000,- te worden toegekend.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
De zorgaanbieder erkent dat door de kraamzorg met de beste bedoelingen, maar kennelijk op een voor cliënte onprettige toon, is meegedeeld dat het voor de zoon van cliënte belangrijk was dat hij voldoende (fles)voeding kreeg omdat hij ziek was. Het is nooit de bedoeling geweest de cliënte een naar gevoel te geven en excuses zijn daarvoor aangeboden.
Het inbrengen van de sonde is een verpleegtechnische handeling die is uitgevoerd door een bevoegd en bekwaam gediplomeerd verpleegkundige die als zodanig dagelijks sondes inbracht. Zij was ten tijde van de opname in opleiding tot kinderverpleegkundige en bracht onder toezicht van een kinderverpleegkundige een sonde in bij de zoon van cliënte. Achteraf bezien is dit ongelukkig verlopen, is aan de cliënte uitleg gegeven, gereflecteerd, contact opgenomen met de opleidingsadviseur, excuses aangeboden en lering uit een en ander getrokken.
Er is sprake van twee ongelukkige momenten tijdens de opname van de cliënte en haar zoon, waarvoor de zorgaanbieder haar excuses heeft aangeboden en waarvan zij heeft geleerd.
De communicatie tijdens de zorg aan de zoon van de cliënte had op twee momenten beter gekund, maar daarmee is nog geen sprake van aantasting in de persoon. Om van persoonsaantasting te kunnen spreken, is onvoldoende dat sprake is geweest van meer of minder sterk psychisch onbehagen, of een zich gekwetst voelen. De cliënte heeft niet aannemelijk gemaakt dat zij zodanig onder de gebeurtenissen heeft geleden, dat sprake is van geestelijk letsel dat kan worden aangemerkt als aantasting van haar persoon dat recht geeft op vergoeding van immateriële schade. Gesteld noch gebleken is dat cliënte zich onder behandeling heeft moeten stellen ten gevolge van (uitsluitend) de door haar geuite klachten en evenmin dat er bij haar sprake was of is van een psychiatrisch ziektebeeld. Bovendien staat niet vast dat (alleen) de door cliënte aangevoerde klachtonderdelen hebben geleid tot haar klachten. Een causaal verband is niet aangetoond. De verzochte schadevergoeding moet worden afgewezen.
Met betrekking tot de door de cliënte gewenste maatregelen merkt de zorgaanbieder op dat de verzochte maatregelen niet tot het wettelijk instrumentarium van de commissie behoort.
Beoordeling van het geschil
Toetsingskader
De overeenkomst die cliënte met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Op grond van de behandelingsovereenkomst die cliënte met de zorgaanbieder is aangegaan, moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (het goed hulpverlenerschap uit artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen. Het goed hulpverlenerschap houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De commissie zal de klacht van cliënte beoordelen in het licht van het hierboven geschetste toetsingskader.
In de kern klaagt de cliënte over twee gebeurtenissen tijdens de opname van haar en haar zoon bij de zorgaanbieder: de flesvoeding en het inbrengen van een sonde en de gevolgen die dit voor haar heeft gehad. De commissie zal deze gebeurtenissen hierna bespreken.
Flesvoeding
Cliënte klaagt erover dat binnen een paar uur na de geboorte van haar zoon besloten is om over te gaan tot flesvoeding zonder dat dit vooraf is overlegd of uitleg is gegeven en zonder dat cliënte in de gelegenheid is gesteld om haar zoon aan de borst te leggen.
In de wet staat dat de arts op toegankelijke wijze moet bespreken en uitleggen wat de aard en het doel zijn van de behandeling, wat de te verwachten gevolgen van de behandeling zijn, welke risico’s aan de behandeling verbonden zijn, welke alternatieven mogelijk zijn en wat de diagnose voor en prognose van de behandeling zijn (zie artikel 7:448 van het Burgerlijk Wetboek).
De zorgaanbieder heeft voorafgaand aan het geven van flesvoeding geen uitleg gegeven en geen overleg gevoerd met cliënte. Indien een pasgeboren kind ernstig ziek is, kan worden besloten om over te gaan tot het geven van flesvoeding zonder voorafgaande toestemming van de ouders. De zorgaanbieder heeft niet aangegeven dat die situatie zich hier voordeed. In andere gevallen geldt dat voorafgaand overleg had moeten worden gepleegd met cliënte. Dat is niet gebeurd. Dat betekent dat van informed consent geen sprake was en dat de zorgaanbieder zijn zorgplicht heeft geschonden. Het klachtonderdeel is dan ook gegrond.
Inbrengen sonde
Cliënte klaagt erover dat er is geprobeerd een sonde in te brengen bij haar zoon door een onbevoegde c.q. niet voldoende bekwame verpleegkundige, die niet de juiste begeleiding heeft gekregen, te lang is doorgegaan met de medische handeling terwijl zij weerstand voelde en de collega de medische handeling niet tijdig heeft overgenomen. Bovendien is ten onrechte ontkend dat de betreffende medewerker in opleiding was.
De medewerker die de sonde bij de zoon van cliënte heeft getracht in te brengen was een verpleegkundige in opleiding tot kinderverpleegkundige. Zij mocht onder supervisie van een kinderverpleegkundige de sonde inbrengen. In zoverre is de klacht ongegrond. Ten onrechte heeft de verpleegkundige echter desgevraagd ontkend dat zij in opleiding was. Van de zorgaanbieder en haar medewerkers mag worden verlangd dat zij naar waarheid verklaren over de bevoegdheid en bekwaamheid van de medewerkers. Dat is in dit geval niet gebeurd. Door de zorgaanbieder is erkend dat dit anders had gemoeten en heeft dit ook direct opgepakt. In zoverre is de klacht gegrond.
Gevolgen
Een causaal verband tussen de klachten die cliënte ervaart en de gebeurtenissen in het ziekenhuis zijn niet vast te stellen. De vordering van de cliënte wordt reeds daarom afgewezen.
Cliënte verlangt daarnaast dat er structurele verbetermaatregelen worden opgelegd. Dat behoort echter niet tot de bevoegdheden van de commissie. De commissie kan alleen beslissen over de voorliggende klachten. Ook deze vordering wordt daarom afgewezen.
Daar de klacht ten dele gegrond wordt verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 21 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan cliënte van het door haar betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 25,-.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht over de flesvoeding gegrond;
– verklaart de klacht over het inbrengen van de sonde gegrond voor zover dit de informatieverstrekking over de bevoegdheid van de medewerker betreft, verklaart de klacht over het inbrengen van de sonde voor het overige ongegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder het door cliënte betaalde klachtengeld van € 25,- aan cliënte dient te vergoeden binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies;
– wijst de gevorderde schadevergoeding en te nemen maatregelen af.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mevrouw prof. dr. C.J. de Groot, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris, op 20 februari 2026.