Commissie: Ambulancezorg
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1324068/1324137
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Cliënte kreeg op Eindhoven Airport plotseling veel bloedverlies en voelde zich daardoor onwel worden. Het ambulancepersoneel onderzocht haar, maar nam haar niet mee naar het ziekenhuis omdat haar bloeddruk en hartslag op dat moment normaal waren. Later bleek op de spoedeisende hulp dat haar Hb‑gehalte gevaarlijk laag was en zij bloedtransfusies nodig had. De commissie vindt dat de ambulance terecht geen Hb kon meten, maar dat het besluit om haar niet mee te nemen niet zorgvuldig was, omdat niet goed is beoordeeld hoeveel bloed zij had verloren. Daarom is dit deel van de klacht gegrond. De overige verzoeken worden afgewezen; alleen het klachtengeld moet worden terugbetaald.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
mevrouw [naam], wonende te [plaatsnaam]
(hierna te noemen: de cliënte)
gemachtigde: [naam]
en
RAV Brabant-Zuidoost, gevestigd te Eindhoven
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het handelen van de ambulancedienst na een melding van cliënte dat zij een ernstige bloeding had.
Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
Op 15 mei 2025 rond 17.30 uur kreeg cliënte vlak voor het boarden op Eindhoven Airport acuut en hevig bloedverlies. Cliënte heeft een vorm van endometriose: adenomyose. In overleg met de BHV is de ambulance gebeld omdat cliënte duizelig werd, veel pijn had en maar bloed bleef verliezen. De ambulance arriveerde na ongeveer een kwartier. Cliënte was op dat moment aan het hyperventileren. Dit was het gevolg van kwantitatief bloedverlies: te weinig zuurstof in het lichaam.
Het ambulanceteam bestond uit drie mannen. Zij hebben de standaard bloeddruk en hartslag onderzoeken gedaan. De conclusie was dat de situatie van cliënte niet ernstig genoeg was omdat haar vitale functies binnen een ‘normale’ bandbreedte lagen.
Het ambulanceteam wilde cliënte niet meenemen naar het ziekenhuis. Tegen haar is gezegd “als we u meenemen dan kunnen we iemand anders die zieker is, niet helpen. Wij moeten ons aan deze richtlijnen houden’. Gevaar voor herhaling van het bloedverlies, noch besmetting van het publiek is een factor geweest.
Cliënte heeft meerdere malen aangegeven dat zij bekend is met haar aandoening en zij heeft meermaals gevraagd om haar bloed te prikken vanwege een gevaarlijk laag Hb-gehalte. Aan dat verzoek is geen gehoor gegeven. Er werd getwijfeld aan de opmerking van cliënte en haar vriendin dat cliënte een liter bloed verloren had in korte tijd. Het ambulanceteam heeft de ravage op het invalidetoilet niet gezien, omdat het bloed reeds was opgedweild.
Cliënte is verwezen naar de huisartsenpost, niet naar de SEH. Zij is met haar vriendin met een taxi naar de huisartsenpost gegaan. Uiteindelijk is cliënte wel op de SEH beland. Uren later en na vakkundige beoordeling van een leger vrouwen zijn zij erachter gekomen dat de situatie van cliënte daadwerkelijk kritiek is geweest: het Hb-gehalte was slechts 4,9. Zij heeft twee zaken bloed gekregen, waarna haar Hb- gehalte 6,1 bedroeg. Zij moest een nacht in het ziekenhuis blijven. Ze was te zwak om te verplaatsen.
De zorgaanbieder geeft aan dat zij volgens protocol gehandeld heeft. Dat mag zo zijn, maar in geval van twijfel mag een ambulancemedewerker een inschatting maken om iemand toch mee te nemen naar het ziekenhuis. De verwijzing naar de huisartsenpost is geen adequate handelswijze. Het is een totaal verkeerde inschatting geweest van het ambulanceteam.
Overigens blijkt bij controle van de richtlijnen dat bloedverlies in de abdominale regio een andere respons vereist. Namelijk: zo snel mogelijk naar een ziekenhuis categorie 1, het bloed stelpen en als dat niet lukt: bloedtransfusie. Dat is allemaal niet aan de orde geweest.
Cliënte verlangt een welgemeend excuus voor het nalaten van levensreddend handelen. De richtlijn abdominaal bloedverlies dient te worden herzien. Endometriose blijkt in welke vorm dan ook niet bij de genoemde voorbeelden te staan. Er dient herbezinning op sensitiviteit ten aanzien van dit onderwerp plaats te vinden. Het zou niet moeten uitmaken of er een man of een vrouw respondeert op deze specifieke hulpvraag. Gebleken is dat dit wel het geval was.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dat op het volgende neer.
Op 15 mei 2025 kwam er rond 18.45 uur een melding binnen vanuit luchthaven Eindhoven over een cliënte met vaginaal bloedverlies en duizeligheidsklachten. Het ambulanceteam, bestaande uit twee ambulanceverpleegkundigen en één chauffeur is zo snel mogelijk en binnen de daarvoor geldende tijdsnormen ter plaatse gekomen en troffen cliënte aan in de EHBO-ruimte van de luchthaven in de vertrekhal.
Bij binnenkomst werd door cliënte en haar vriendin meteen gevraagd om het Hb-gehalte te bepalen. De ambulanceverpleegkundige heeft uitgelegd dat er op een reguliere ambulance geen mogelijkheid is om het Hb-gehalte te bepalen. Het is voor een ambulanceprofessional in het algemeen niet van toegevoegde waarde om het Hb-gehalte te meten, omdat het Hb-gehalte een concentratie geeft dat in eerste instantie gelijk blijft als iemand bloed verliest. Bovendien zijn er op een reguliere ambulance geen bloedproducten aanwezig, dus kan er geen directe interventie worden ingezet op een gemeten laag Hb-gehalte. Ambulanceverpleegkundigen zijn niet bevoegd om bloedproducten aan te hangen omdat dit ook risico’s met zich meebrengt. Het is daarom veel belangrijker om te varen op de vitale parameters.
De ambulanceverpleegkundigen hebben cliënte zien hyperventileren. Haar verhaal was op dat moment moeilijk te volgen. Om een beter beeld te krijgen van haar voorgeschiedenis en hetgeen zich op dat moment afspeelt, zijn verdiepingsvragen gesteld. Dat werd door cliënte en haar vriendin als niet prettig ervaren.
Cliënte is onderzocht volgens de ABCDE methode. De conclusie na dit primaire onderzoek was dat het vaginaal bloedverlies voortkwam uit de bij haar bekende endometriose. De vitale parameters (bloeddruk, hartfrequentie) en huidskleur waren normaal en gaven om die reden geen indicatie tot een shock. Desgevraagd gaf cliënte aan dat er op dat moment geen sprake meer was van vaginaal bloedverlies. De ambulanceverpleegkundige mocht niet verifiëren of dit het geval is, hij mocht niet in haar onderbroek kijken.
De hyperventilatie was op dat moment goed rustiger te krijgen met behulp van ademinstructies. Dit bevestigde voor de verpleegkundige dat cliënte niet in shock verkeerde. Na verloop van tijd vond de ambulanceverpleegkundige dat cliënte rustiger werd. Het werd dan ook makkelijker om met haar te communiceren.
De verpleegkundige heeft uitgelegd dat het conform richtlijnen en protocollen niet noodzakelijk was om de cliënte met de ambulance naar het ziekenhuis te vervoeren. Er was immers geen sprake van actief bloedverlies en/of shock. Er was daarnaast geen aanleiding om aan te nemen dat er binnen afzienbare tijd een verslechtering zou optreden. De ambulancemedewerker heeft uitgelegd dat het geen onwil is, maar dat hij de ambulance beschikbaar moest houden voor patiënten die het op dat moment acuter nodig hebben. Daarnaast werd duidelijk dat er iemand in de omgeving was die haar op kan halen.
De ambulanceverpleegkundige heeft de SEH van het ziekenhuis gebeld, cliënte gemeld en zijn bevindingen gedeeld. De medewerker van de SEH gaf aan dat het Hb-gehalte ook bij de huisartsenpost kan worden gemeten. Daarop heeft hij een afspraak voor haar gemaakt bij de HAP. Verder gaf hij aan dat als er een acute verslechtering optrad, cliënte direct 112 moest bellen.
Er was op het moment van ambulancezorg geen sprake van een verbloedingsshock, de handelingen in dat protocol zijn daarom niet van toepassing. Er is geen specifiek protocol voor endometriose. Er was geen noodzaak tot onmiddellijk medisch handelen ter plaatse. Er waren ook geen aanwijzingen dat een spoedeisende behandeling in het ziekenhuis noodzakelijk was. Het was daarmee niet noodzakelijk om cliënte met de ambulance naar de SEH te brengen. De zorgaanbieder maakt geen onderscheid op basis van gender van patiënt of hulpverlener.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft te oordelen of de ambulancedienst heeft gehandeld volgens de professionele standaard, die is verwoord in het Landelijk Protocol Ambulancezorg (hierna: het Protocol).
Op grond van het Protocol dient het ambulancepersoneel bij het uitvoeren van haar taak, naar gelang de aangetroffen situatie, bepaalde richtlijnen in acht te nemen.
De vraag is of de ambulanceverpleegkundigen, gezien de situatie waarin zij cliënte heeft aangetroffen en uitgaande van dat Protocol, anders had moeten handelen dan hij heeft gedaan.
Op grond van hetgeen partijen over en weer hebben gesteld is de commissie van oordeel dat er tussen hen op 15 mei 2024 een overeenkomst betreffende het verlenen van ambulancezorg tot stand is gekomen. Deze overeenkomst is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Bij de uitvoering van deze overeenkomst moet de zorgaanbieder – en ieder die hij heeft ingeschakeld bij de uitvoering van de voor hem uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, zoals in dit geval de desbetreffende ambulancemedewerkers, – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem/hen rustende verantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW), die in dit geval (onder meer) is neergelegd in het Landelijk Protocol Ambulancezorg. Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Ter beoordeling van de commissie staat de vraag of de (ambulancemedewerkers van de) zorgaanbieder die zorgplicht (zijn) is nagekomen.
Cliënte klaagt erover dat de ambulancemedewerkers haar Hb-gehalte weigerden te meten. Zoals de zorgaanbieder ook aangeeft, biedt een reguliere ambulance geen mogelijkheid om het Hb-gehalte te meten. Daarbij komt dat een Hb-gehalte meting tijdens of direct na een bloeding onnauwkeurig is omdat het Hb-gehalte een concentraat is dat in eerste instantie gelijk blijft bij een bloeding. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Cliënte klaagt er daarnaast over dat zij haar niet in de ambulance hebben meegenomen en naar het ziekenhuis hebben gebracht. Zij geeft aan dat zij veel bloed had verloren: een liter. Op het moment dat de ambulancemedewerkers ter plaatse arriveerden bevond cliënte zich in de EHBO-ruimte. Daarvoor was zij richting het invalidetoilet gelopen en heeft zij onderweg en op het invalidetoilet veel bloed verloren. Haar vriendin heeft de cliënte zo goed als mogelijk schoongemaakt en haar in schone kleding geholpen. Het bloed dat cliënte had verloren, hebben de ambulancemedewerkers niet gezien omdat het reeds was opgeruimd door medewerkers van het vliegveld.
Dat cliënte een liter bloed had verloren is door de ambulancemedewerkers in twijfel getrokken. De zorgaanbieder heeft ter zitting desgevraagd verklaard dat als cliënte daadwerkelijk een liter bloed had verloren, zij haar in de ambulance hadden meegenomen naar het ziekenhuis. Waarom de zorgaanbieder van mening was dat cliënte geen liter bloed had verloren kon de zorgaanbieder ter zitting niet aangeven.
De zorgaanbieder wijst erop dat de vitale parameters zoals bloeddruk en hartslag stabiel waren een uur na het voorval. De commissie kan niet beoordelen of de vitale parameters een uur na het voorval stabiel waren omdat niet duidelijk is wat de bloeddruk en hartslag van cliënte waren voordat zij de bloeding kreeg.
De commissie is van oordeel dat de beslissing om cliënte niet mee te nemen naar het ziekenhuis niet zorgvuldig is genomen en dat de zorgaanbieder haar zorgplicht niet is nagekomen. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.
Op de vragen die cliënte heeft gesteld en tijdens de zitting op papier aan de commissie heeft voorgelegd gaat de commissie niet in. Het behoort daarnaast niet tot de bevoegdheid van de commissie om protocollen aan te passen of de zorgaanbieder daartoe te dwingen. Dat geldt tenslotte ook voor het aanbieden van excuses.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ten dele gegrond is.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht over het niet testen van haar Hb-gehalte ongegrond;
– verklaart de klacht over het niet meenemen van cliënte met de ambulance gegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder het door cliënte betaalde klachtengeld van € 52,50 aan cliënte dient te vergoeden binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies;
– wijst het gevorderde af.
Overeenkomstig het reglement van de commissie is de zorgaanbieder aan de commissie behandelingskosten verschuldigd.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ambulancezorg, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer P. Haasbeek, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris, op 20 februari 2026.