Onvoldoende voorlichting over kosten DBC

Door een zorgverzekering af te sluiten meent een consument dat de zorgverzekeraar de factuur van de zorginstelling vergoedt. Zorgfacturen zijn gebaseerd op Diagnose Behandel Codes, de zogenaamde DBC’s. Omdat de DBC al voor het ingaan van de verzekering liep krijgt niet haar zorgverzekeraar maar de consument de rekening. Die hoeft ze van de commissie niet te betalen. De zorginstelling heeft haar onvoldoende geïnformeerd.

In de herfst van 2011 meldt de consument zich met klachten bij de zorginstelling. Zij is niet verzekerd en betaalt alle behandelingen contant. In maart 2012 gaat zij voor een tijdelijk verblijf naar België. Als ze weer in Nederland is vraagt ze een zorgverzekering aan die op 1 december 2012 ingaat en ook, zo wordt haar verteld, de kosten voor de behandeling van reuma dekt. Als ze wordt behandeld blijkt echter dat dit niet onder haar zorgverzekering valt. De consument is daar verbaasd over. Niemand heeft dat tegen haar gezegd en ook hoeft ze in de zorginstelling niet meer bij de kassa af te rekenen. Ze heeft er dus geen moment aan getwijfeld of de behandeling onder de verzekering valt.

Achteraf blijkt dat al eerder voor een behandeling over een periode van een jaar een DBC was geopend. Die liep al op het moment dat de consument de zorgverzekering afsloot. De consument krijgt in maart 2015 via een incassobureau twee nota’s: een over de periode van 31 oktober 2011 tot en met 30 oktober 2012 toen zij niet was verzekerd en een over de tweede DBC van 31 oktober 2012 tot en met 31 oktober 2013. De consument stuurt de laatste nota naar haar ziektekostenverzekeraar in de veronderstelling dat de zorginstelling een administratieve fout heeft gemaakt. De zorgverzekeraar laat vervolgens weten de rekening niet te betalen omdat de aanvangsdatum van deze DBC voor het ingaan van de verzekering ligt. Alle behandelingen gedurende de twaalf maanden van de tweede DBC komen voor rekening van de consument. Het gaat om een vordering van de zorginstelling van in totaal € 1.798,–.

In de mailwisseling met het incassobureau is de consument voor het eerst in kennis gesteld van het begrip DBC. De zorginstelling heeft haar hier niet op gewezen. De consument verkeerde steeds in de veronderstelling dat de kosten voor de tweede DBC wel onder de zorgverzekering zouden vallen. Tijdens de tweede DBC is onder andere een door reuma kromgetrokken pink geopereerd. Deze operatie had de consument zeker uitgesteld als ze had geweten dat de verzekering de kosten niet zou betalen.

De consument verwijst naar de Richtsnoer Informatieverstrekking Zorgaanbieders waarin duidelijk staat dat de zorginstelling de consument tijdig en zorgvuldig over het in rekening te brengen tarief moet informeren. Dat heeft de zorginstelling echter niet gedaan. Dan had de consument andere keuzes kunnen maken. Ze is nooit gewaarschuwd dat de behandelkosten buiten de zorgverzekering zouden vallen. Omdat de zorginstelling niet aan haar informatieplicht heeft voldaan wil ze een schadevergoeding.

Volgens de zorginstelling moet de zorgverzekeraar de verzekerden informeren welke behandelingen en kosten onder de verzekering vallen. Een medewerker van de afsprakenbalie weet niet van elke consument hoe deze verzekerd is en wist dus ook niet dat er een probleem met haar verzekering was. Op basis van de afspraken wordt gecontroleerd of de consumenten die binnen een bepaalde tijd komen verzekerd zijn. Dit is ook bij de consument gebeurd. Omdat niet bekend was dat de consument eerder onverzekerd was is de begindatum van de te openen DBC niet gecontroleerd. Daardoor bleek niet dat zij voor deze behandeling niet verzekerd was, omdat al met de behandeling was begonnen voordat zij was verzekerd en bij chronische ziektes de DBC altijd voortborduurt op de vorige DBC.

Volgens de zorginstelling had de consument zich door de zorgverzekeraar moeten laten informeren. Anderzijds is ook de zorgverzekeraar in gebreke gebleven door de consument die een chronische ziekte heeft niet over de ingangsdatum van de zorgverzekering te informeren. Bovendien betwijfelt de zorginstelling dat de consument de operatie had uitgesteld en zich niet had laten behandelen als ze had geweten dat ze niet verzekerd was. Haar klachten waren spoedeisend.

De commissie merkt op dat de vergoedingssystematiek voor DCB’s complex is en vaak door consumenten maar ook niet door alle medewerkers van zorginstellingen wordt doorzien. De consument baseert haar klacht hoofdzakelijk op het feit dat de zorgaanbieder haar niet tijdig en vooraf over de kosten heeft voorgelicht. De zorginstelling moet dat doen als de rekening direct naar de consument gaat, maar niet als de kosten onder de zorgverzekering vallen. Als meest deskundige partij moet de zorginstelling een consument op mogelijke complicaties bij de declaratie wijzen.

Dat geldt in het geval van de consument met haar chronische aandoening zeker. Zij was eerst niet verzekerd en betaalde haar consulten contant. Vanaf 1 december 2012 hoefde zij dat niet meer te doen omdat zij verzekerd was. Daarom ging de consument er van uit dat haar zorgverzekeraar de behandelingskosten zou betalen. De zorginstelling had kunnen weten dat er voor de ingangsdatum van de zorgverzekering al een DCB was geopend en de kosten mogelijk niet vergoed zouden worden. De consument die al jaren bij de zorginstelling bekend is, had dan naar haar zorgverzekeraar verwezen kunnen worden. Dergelijke atypische gevallen moeten in een zorginstelling aan een ter zake deskundige medewerker worden doorgegeven.

Door dit na te laten had de consument niet de mogelijkheid de behandeling uit te stellen of bij een andere zorginstelling een nieuwe DCB te openen die wel onder de verzekering viel. Omdat de zorginstelling tekort is geschoten in haar informatieplicht is de klacht van de consument gegrond. Zij is de nota van € 1.192,– niet verschuldigd. De zorginstelling moet hiervoor een creditnota opstellen.

Geschillencommissie Zorginstellingen, jaarverslag 2016

Was deze informatie duidelijk?

Terug naar boven