Commissie: Zorg Algemeen
Categorie: (Niet) Ontvankelijkheid / (On)zorgvuldigheid / Tekortkoming in de nakoming
Jaartal: 2024
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: Ongegrondontvankelijk
Referentiecode:
243682/450298
De uitspraak:
in het geschil tussen
[Naam], wonende te Loenen Gld(hierna te noemen: de cliënt)
en
St. Saxenburgh Groep, gevestigd te Hardenberg
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 6 september 2024 te Zwolle.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht.
De cliënt werd ter zitting bijgestaan door zijn broer een medewerkster van Univé Rechtshulp.
Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door een lid van de Raad van Bestuur, een Manager Ouderenzorg, en een jurist van Nysingh advocaten en notarissen.
Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de communicatie en informatievoorziening door de zorgaanbieder tijdens het verblijf en na het overlijden van de moeder van cliënt in het zorgcentrum van de zorgaanbieder.
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en de verklaring ter zitting. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
De moeder van cliënt, verder te noemen: moeder, is op 8 maart 2023 in het zorgcentrum van de zorgaanbieder overleden. Moeder was op dat moment ongeveer 10 maanden woonachtig bij de zorgaanbieder.
De klacht gaat over het volgende:
– Vanaf januari 2023, moeder woonde al bij de zorgaanbieder, werd de frequentie van de injecties die moeder op voorschrift van de internist werden toegediend, gewijzigd. De zorgaanbieder kon dit niet op de juiste manier ‘wegzetten’ in de administratie waardoor cliënt de aanlevering en data van toediening diende te coördineren. Cliënt vraag zich af waarom de zorgaanbieder hiertoe zelf niet in staat was.
– Volgens cliënt is moeder van de ene op de andere dag overgedragen van haar huisarts naar de specialist oudergeneeskunde van het zorgcentrum. Cliënt heeft per e-mail van 14 februari 2023 medegedeeld dat ze dat graag eerst met moeder wilde overleggen. Op deze e-mail van cliënt is niet gereageerd en moeder is op 7 maart 2023 overgegaan van de huisarts naar de specialist oudergeneeskunde. De zorgaanbieder heeft achteraf verklaard dat reden voor de overdracht de toegenomen complexiteit van de zorgbehoefte van moeder was. Volgens cliënt was er echter geen sprake van een toegenomen zorgbehoefte.
– Volgens cliënt is zij als eerste contactpersoon niet gebeld over het overlijden van moeder, terwijl de zorgaanbieder heeft beweerd dat dit wel het geval was. Dat er is getelefoneerd, zou zijn vermeld in het medisch dossiersysteem dat bij het zorgcentrum wordt gebruikt. Cliënt heeft bij KPN een overzicht opgevraagd van haar telefoongegevens vóór 10:30 uur op de ochtend van het overlijden van moeder, aangezien er op de telefoon van cliënt geen melding van gemiste oproepen van de zorgaanbieder op die ochtend te vinden was. Uit het overzicht van KPN is gebleken dat cliënt voor 10:30 uur geen telefoontjes van de zorgaanbieder heeft ontvangen.
– Volgens cliënt is de familie eerst vele uren nadat het zorgpersoneel moeder overleden had aangetroffen, geïnformeerd over het overlijden. De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat het mobiele telefoonbereik in delen van het pand van het zorgcentrum gebrekkig was en dat cliënt daarom slecht te bereiken was. Cliënt vraagt zich af waarom er bij het bellen niet is uitgeweken naar een plek waar wel bereik was.
Cliënt heeft op 12 april 2023 een klacht ingediend bij de zorgaanbieder.
Op 1 mei 2023 heeft cliënt telefonisch contact gehad over de klacht met de wijkmanager van het zorgcentrum. De wijkmanager heeft in dit gesprek vastgehouden aan eerdere mededelingen over het niet ontvangen van de email van 14 februari 2023 en over gestelde pogingen om cliënt telefonisch te informeren over het overlijden van moeder. Aangezien cliënt niet tevreden was over dit gesprek en de afdoening van haar klacht heeft er op 28 juni 2023 een (fysiek) gesprek van cliënt met een andere medewerkster in aanwezigheid van de klachtenfunctionaris plaatsgevonden.
In een brief van 12 juli 2023 heeft de medewerkster onder andere de excuses die zij heeft gemaakt tijdens het gesprek op 28 juni 2023 bevestigd. Die excuses betroffen de wijze van communicatie en informatievoorziening rond de overgang van de huisarts naar de specialist ouderengeneeskunde en na het overlijden van moeder. Vervolgens heeft de medewerkster bij brief 5 december 2023 diverse nog bij cliënt levende vragen beantwoord. Nadat er nog een aantal telefoongesprekken van cliënt met de klachtenfunctionaris hebben plaatsgevonden, heeft cliënt uiteindelijk op 1 mei 2024 een aanbod voor een nazorggesprek met onder andere de specialist ouderengeneeskunde afgewezen. Daarna heeft de zorgaanbieder niet meer van cliënt vernomen.
Cliënt en haar familie hebben verzocht schadevergoeding tot een maximum van
€ 25.000,– toe te kennen, bestaande uit kosten van de uitvaart en ter aarde bestelling van in totaal
€ 9.177,57 en affectieschade. Ter zitting heeft cliënt verklaard dat het niet de bedoeling was om een schadevordering in te dienen, maar dat zij door een medewerker van de geschillencommissie opmerkzaam is gemaakt op deze mogelijkheid.
Ter zitting heeft cliënt verklaard dat er geen vermoeden (meer) bestaat van een verband tussen het overlijden van moeder en de zorg door het zorgcentrum. Volgens cliënt heeft de gang van zaken rondom de injecties ook geen negatieve gevolgen gehad voor de toediening ervan.
Cliënt heeft echter door de tegenstrijdige en soms ook onjuiste antwoorden op haar vragen, moeite de antwoorden die ze daarna heeft gekregen, te geloven.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken en de verklaring ter zitting. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Zorgcentrum Oldenhaghen biedt zorgappartementen aan waarin ouderen, die hulp nodig hebben bij de dagelijkse verzorging, zelfstandig kunnen wonen.
Moeder is op 8 juli 2022 verhuisd naar het zorgcentrum. Bij opname van moeder in het zorgcentrum was er geen plek bij de specialist ouderengeneeskunde. Volgens de zorgaanbieder is afgesproken dat als er plek zou vrijkomen met moeder zelf kon worden gesproken over een eventuele overgang naar de specialist ouderengeneeskunde. Moeder is gedurende het gehele verblijf in het zorgcentrum wilsbekwaam geweest. In februari 2023 is met moeder gesproken over overgang naar de specialist ouderengeneeskunde. Moeder heeft hiertoe toestemming gegeven.
Op 7 maart 2023 om 16:30 uur zijn door de specialist ouderengeneeskunde gegevens bij de huisarts opgevraagd in verband met die overgang en in beperkte mate verstrekt. Moeder is vervolgens in de ochtend van 8 maart 2023 door de zorgverleners overleden aangetroffen in bed.
De overgang naar de specialist ouderengeneeskunde hield voor een deel verband met de aan moeder toe te dienen injecties. De systemen van de huisartsen, apotheken en ziekenhuizen waarmee het zorgcentrum samenwerkt, zijn niet goed op het systeem van het zorgcentrum afgestemd, waardoor er problemen kunnen ontstaan bij de aanlevering van en het bepalen van de toedienmomenten van de injecties. Door de overdracht van de huisartsenzorg aan de specialist ouderengeneeskunde van het zorgcentrum kon het zich voordoen van deze problemen worden voorkomen. De zorgaanbieder realiseert zich echter dat er onvoldoende openheid is geweest omtrent de reden van voorkeur voor de specialist ouderengeneeskunde en dat moeder en cliënt hierover geïnformeerd hadden moeten worden.
Enige tijd na indiening van de klacht is gebleken dat de email van 14 februari 2023 waarin cliënt heeft medegedeeld eerst met moeder te willen overleggen over de overgang naar de specialist ouderengeneeskunde wel door de zorgaanbieder is ontvangen, maar over het hoofd is gezien. Hiervoor zijn excuses aangeboden tijdens het gesprek op 28 juni 2023.
De schouwarts (specialist ouderengeneeskunde van de zorgaanbieder), heeft moeder, een uur en drie kwartier nadat het zorgpersoneel het overlijden van moeder had geconstateerd, liggend op haar zij aangetroffen, alsof ze sliep. Er was geen enkele aanwijzing voor een val of ander trauma. De schouwarts is tot de waarschijnlijkheidsdiagnose: plots overlijden door een cardiale oorzaak, meest waarschijnlijk een hartritmestoornis, gekomen. Dat het een uur en drie kwartier heeft geduurd voordat de arts moeder kon schouwen is niet ongebruikelijk. De arts moest van een andere locatie komen.
De schouwarts heeft zelf geprobeerd de eerste contactpersoon (cliënt) te informeren over het overlijden van moeder, maar dat is – waarschijnlijk door de constructie van het pand die mobiele telefonie lastig maakt – niet gelukt. De schouwarts heeft vervolgens aan de zorgmedewerkers gevraagd de eerste contactpersoon op de hoogte te brengen van het overlijden.
Volgens de zorgaanbieder is er, voordat de schouw heeft plaatsgevonden, geprobeerd contact met cliënt te leggen maar is dat niet gelukt. Later is aan de hand van de uitdraai van de telefoongegevens van cliënt gebleken dat dit niet juist kan zijn. Ook hiervoor zijn in het gesprek van 28 juni 2023 excuses aangeboden.
Inmiddels zijn er, onder andere wat betreft het slechte telefonische bereik vanuit het pand van het zorgcentrum, verbetermaatregelen getroffen. Er zijn 20 versterkers geplaatst en er zijn vaste telefoontoestellen geïnstalleerd.
Volgens de zorgaanbieder zijn er tijdens het klachtentraject maatregelen doorgevoerd waardoor de communicatie met en de informatievoorziening aan de (familie van) bewoners is verbeterd.
De zorgaanbieder is van oordeel dat cliënt niet-ontvankelijk moet worden verklaard in haar klacht. De klacht is binnen de organisatie van de zorgaanbieder met de grootst mogelijke zorgvuldigheid opgepakt. Volgens de zorgaanbieder kan niet worden gesteld dat de klacht door de zorgaanbieder onvoldoende is opgelost, zodat cliënt op grond van het reglement van de Geschillencommissie Zorg niet-ontvankelijk moet worden verklaard in haar klacht. Voorts heeft cliënt de klacht niet voorgelegd aan de Raad van Bestuur hetgeen op grond van het klachtenreglement van de zorgaanbieder een vereiste is. Ook op basis hiervan is cliënt volgens de zorgaanbieder niet-ontvankelijk in haar klacht.
Voor het geval de klacht desondanks inhoudelijk wordt behandeld door de commissie heeft de zorgaanbieder aangevoerd dat de goede zorg van moeder tijdens haar verblijf bij de zorgaanbieder altijd gewaarborgd is geweest. Voorts zijn de aanvankelijke fouten in de communicatie en informatievoorziening snel rechtgezet en zijn de werkelijke feiten binnen korte tijd op tafel gekomen.
Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt als volgt.
Wat betreft de gestelde niet-ontvankelijkheid is de commissie van oordeel dat de klacht door cliënt, hoewel er geen oordeel van de Raad van Bestuur is gevraagd, in voldoende mate aan de zorgaanbieder is voorgelegd. De klacht is immers op verschillende momenten, telefonisch, in een fysiek gesprek en schriftelijk, behandeld. Dat geen oordeel van de Raad van Bestuur is gevraagd (of gegeven, hetgeen als de aanbieder dit formeel punt van belang acht, voor de hand had gelegen), acht de commissie onvoldoende reden om tot niet-ontvankelijkheid te concluderen. Dat de klacht op verschillende momenten is behandeld, maakt naar het oordeel van de commissie echter niet dat voorafgaande aan een inhoudelijke beoordeling gesteld kan worden dat de klacht voldoende is opgelost. Ook op die grond is er naar het oordeel van de commissie geen sprake van niet-ontvankelijkheid.
Cliënt is naar het oordeel van de commissie dus ontvankelijk in haar klacht.
Wat betreft de inhoudelijke beoordeling overweegt de commissie als volgt.
De commissie dient te beoordelen of de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de nakoming van de zorgovereenkomst met moeder. De commissie is van oordeel dat niet aannemelijk is geworden, hetgeen ter zitting ook niet meer is gesteld, dat de gezondheid van moeder door tekortschietende zorg is verslechterd of zelfs haar overlijden tot gevolg heeft gehad. De commissie concludeert bijvoorbeeld over de aanlevering en bepaling van toedienmomenten van de injecties dat er sprake was van een omslachtige werkwijze, maar dat de injecties op de juiste momenten zijn aangeleverd en toegediend, zodat de gezondheid van moeder hierdoor niet in gevaar is gekomen.
De commissie concludeert dat van de oorspronkelijke klacht resteert dat cliënt veel moeite heeft om de antwoorden van de zorgaanbieder te geloven. De commissie is van oordeel dat de communicatie en informatievoorziening rondom de overgang van de huisarts naar de specialist ouderzorg en na het overlijden van moeder niet naar behoren is verlopen, hetgeen ook door de zorgaanbieder is erkend. De commissie is echter ook van oordeel dat de zorgaanbieder zich snel heeft ‘herpakt’ en vanaf het gesprek met een medewerker en de klachtenfunctionaris op 28 juni 2023 de aan cliënt toekomende duidelijkheid heeft gegeven. Bovendien geldt ook hiervoor naar het oordeel van de commissie dat de gezondheid en de kwaliteit van zorgverlening aan moeder niet in het gedrang is gekomen. Dat cliënt ook na schriftelijke beantwoording op 5 december 2023 van haar resterende vragen haar klacht als onvoldoende behandeld acht, omdat ze moeite heeft de antwoorden te geloven, is spijtig, maar kan naar het oordeel van de commissie niet aan de zorgaanbieder worden verweten. De commissie ziet niet in hoe die vragen nog anders of beter zouden kunnen worden beantwoord.
Op grond van vorenstaande komt de commissie tot het oordeel dat de zorgaanbieder niet is tekortgeschoten in de nakoming van de zorgovereenkomst en dat de klacht ongegrond moet worden verklaard.
Wat betreft de vordering tot schadevergoeding merkt de commissie op dat om in aanmerking te komen voor schadevergoeding moet worden vastgesteld dat de zorgaanbieder toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de zorgovereenkomst. Nu is geoordeeld dat de zorgaanbieder niet is tekortgeschoten, zal de vordering worden afgewezen.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie:
– Verklaart cliënt ontvankelijk in haar klacht;
– Verklaart de klacht ongegrond;
– Wijst de vordering tot schadevergoeding af.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Zorg Algemeen, bestaande uit mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, R. Simons, mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mr. C. Koppelman, secretaris, op 6 september 2024.