Alarmeringssysteem via digitale tablet is niet geschikt voor cliënte

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ten dele gegrond   Referentiecode: 55817/80884

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De klager stelt dat de cliënte (schoonmoeder van klager) is gevallen en onnodig pijn heeft gehad door het veranderde alarmerings- en sleutelbeleid van de zorgaanbieder. Daarnaast wil de zorgaanbieder niet in gesprek gaan over de val. De klager eist een schadevergoeding en een gesprek met de zorgaanbieder. De zorgaanbieder stelt dat de klacht niet ontvankelijk is, omdat deze niet eerst is ingediend bij de zorgaanbieder. Daarnaast vindt de zorgaanbieder dat de cliënte in staat was om het nieuwe alarmeringssysteem te bedienen en dat het sleutelbeleid gericht was op de privacy van de cliënte en niet gezorgd heeft voor de val. Volgens de zorgaanbieder zijn er meerdere gesprekken gevoerd over de val en is het rapport hierover aan de klager gegeven. De commissie oordeelt dat het nieuwe alarmeringssysteem niet geschikt was voor de cliënte en dat zij daardoor onnodig lang pijn heeft gehad. De klacht wordt gegrond verklaard. Verder oordeelt de commissie dat met het sleutelbeleid zorgvuldig en in het belang van de cliënte is gehandeld en dat er voldoende gesprekken zijn gevoerd naar aanleiding van de val. Deze klachtonderdelen worden ongegrond verklaard.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen

[Klager], wonende te [woonplaats], schoonzoon en vertegenwoordiger van de nabestaanden van [naam] (hierna te noemen: de cliënte)

en

Stichting Accolade Zorggroep, gevestigd te Bosch en Duin
(hierna te noemen: de zorgaanbieder),
gemachtigde: [naam] ([naam advocatenkantoor] te [plaatsnaam])

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 30 augustus 2021 te Den Haag.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam], regiomanager, en [naam], bestuursvoorzitter, en bijgestaan door [naam], advocaat.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft een valincident en het alarmerings- en sleutelbeleid van een instelling van de zorgaanbieder.

Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënte, schoonmoeder van klager, woonde sinds 19 februari 2015 in een appartement van de zorgaanbieder. Op 1 oktober 2018 is zij, op 87-jarige leeftijd, verhuisd naar een nieuwe locatie van de zorgaanbieder. Het alarmerings- en sleutelbeleid op de nieuwe locatie waren anders. De cliënte was gewend aan een alarmknop om haar nek maar op de nieuwe locatie moest het alarm middels een melding op een digitale tablet worden geactiveerd. De thuiszorgmedewerkers die de cliënte verzorgden, beschikten niet meer over een sleutel omdat de bewoners zelf werden geacht de voordeur van de woning te openen voor verzorgenden.

Op 18 oktober 2018 is de cliënte ten val gekomen. Zij had zich vergist in de tijd en meende om 6.30 uur de deur te moeten openen voor de thuiszorgmedewerker. Toen die medewerker om 7.15 uur aan de deur kwam en de cliënte niet opendeed heeft de medewerker met de reservesleutel de deur geopend en trof de cliënte naast haar rollator aan met een gebroken heup. De cliënte is aan die heupfractuur geopereerd waarna haar toestand is verslechterd en zij delirant gedrag ontwikkelde. Na dit incident ging de cliënte zodanig achteruit dat zij van een zelfstandig verblijf in haar appartement naar een afdeling binnen de instelling van de zorgaanbieder voor hoog complexe 24-uurszorg moest.

Op 21 februari 2019 is de cliënte door een verpleegkundige in bed gelegd waarbij is vergeten de bedhekken omhoog te doen. Daardoor is de cliënte die avond uit bed gevallen en zij is op 7 maart 2019 aan de gevolgen van die val overleden.

De zorgaanbieder heeft voor die tweede val zijn aansprakelijkheid erkend. Over het eerste valincident wil de zorgaanbieder niet met klager in gesprek. Hierin is echter fout op fout gemaakt. Klager verwijt de zorgaanbieder:

Een niet adequaat alarmeringssysteem
De cliënte, die destijds 87 jaar oud was, kon overduidelijk niet overweg met een digitale tablet om hiermee hulp in te roepen. Bij de verhuizing naar de nieuwe locatie op 1 oktober 2018 heeft de familie dit meteen te kennen gegeven aan de zorgaanbieder en gevraagd om de cliënte weer te voorzien van een alarmknop om de nek waar zij al jaren mee vertrouwd was. Volgens de zorgaanbieder was dit echter niet mogelijk. Toen de cliënte is gevallen kon zij niemand alarmeren waardoor zij langere tijd hulpbehoevend en met pijn op de grond heeft gelegen; dit had voorkomen kunnen worden.

Een verkeerd sleutelbeleid
Op de oude locatie beschikten de verzorgenden (waaronder de thuiszorgmedewerkers) over een sleutel van de appartementen van de bewoners zodat zij de deur voor de bewoners konden openen. Klager verwijt de zorgaanbieder dat de cliënte op de nieuwe locatie de deur voor de verzorgden diende te openen hetgeen valincidenten in de hand werkte.

Weigering om in gesprek te gaan
Klager heeft vele malen aangedrongen op een gesprek met de zorgaanbieder over de omstandigheden rond het eerste valincident en heeft de zorgaanbieder verzocht een mediation traject in te gaan. De zorgaanbieder heeft dit geweigerd.

Klager verlangt erkenning van de door de zorgaanbieder gemaakte fouten. Tevens verlangt klager een schadevergoeding. Aanvankelijk heeft klager een vergoeding van € 25.000,– verzocht. Aangezien het klager en zijn familieleden niet primair gaat om schadevergoeding maar om (de bereidheid tot) een gesprek heeft klager de vergoeding gematigd tot een bedrag van € 3.000,– ter dekking van gemaakte kosten.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder geeft te kennen dat hij het valincident en het overlijden van de cliënte ten zeerste betreurt. De zorgaanbieder heeft hiervoor alle verantwoordelijkheid op zich genomen, de aansprakelijkheid erkend en de nabestaanden van de cliënte een schadevergoeding betaald van in totaal € 40.000,–. Er zijn meerdere goede gesprekken met de nabestaanden gevoerd en alle medewerking is in de aansprakelijkheidskwestie en de IGJ-procedure verleend.
Het verbaasde de zorgaanbieder dan ook dat klager nadien tevens aansprakelijkheid verlangde voor het eerdere valincident op 18 oktober 2018 met verzoek tot betaling van een schadevergoeding. De zorgaanbieder wijst die aansprakelijkheid af.

Ontvankelijkheid
Alvorens inhoudelijk in te gaan op de klacht merkt de zorgaanbieder op dat klager niet kan worden ontvangen in zijn klacht aangezien die klacht niet eerst bij de zorgaanbieder is ingediend.

Inhoudelijk verweert de zorgaanbieder zich als volgt.

Alarmeringssysteem en sleutelbeleid
Bij de verhuizing naar de nieuwe locatie op 1 oktober 2018 werden de bewoners vertrouwd gemaakt met het daar geldende alarmeringssysteem en sleutelbeleid. Het beleid in die zorginstelling is gericht op het behoud van zelfstandigheid en de autonomie van de bewoners en het waarborgen van hun privacy. Aangezien de cliënte ook in de oude locatie zelfstandig woonde met ondersteuning van de thuiszorg werd die situatie op de nieuwe locatie voortgezet. De cliënte was goed in staat om zelf de deur te openen. Ook werd zij in staat geacht om met de geleverde digitale tablet zo nodig hulp in te roepen.
De zorgaanbieder is van mening dat het eerste valincident op 18 oktober 2018 losstaat van het sleutel- en alarmeringsbeleid. De cliënte is om 6.30 uur gevallen maar de thuiszorgmedewerker meldde zich om 7.15 uur. De zorgaanbieder stelt zich op het standpunt dat de cliënte niet is opgestaan om de deur voor de thuiszorgmedewerker te openen. Nu de val eerder in tijd is gebeurd zou dit derhalve ook zijn ontstaan als de medewerker wel een sleutel van de woning van de cliënte zou hebben gehad. Ook een ander alarmeringsbeleid had de val niet kunnen voorkomen. De zorgaanbieder is dan ook van mening dat de causaliteit tussen het handelen van de zorgaanbieder en het ontstaan van de val en heupfractuur ontbreekt.

Weigering om in gesprek te gaan
Partijen hebben vele gesprekken gevoerd. Op 22 februari 2019, direct na het tweede valincident, heeft er een gesprek plaatsgevonden. Vervolgens is een PRISMA-analyse verricht en de uitkomsten van dat onderzoek zijn op 16 september 2019 uitgebreid met de familie besproken. Op 28 oktober 2019 heeft nog een gesprek plaatsgevonden over de lessen die de zorgaanbieder uit het onderzoek heeft getrokken. De zorgaanbieder is dan ook van mening dat de kwestie uitvoerig is besproken en herkent zich niet in het verwijt van klager om niet in gesprek te gaan. Klager heeft aan zijn verzoek om wederom in gesprek te gaan een verzoek tot (nadere) vergoeding van schade gekoppeld. Aangezien door de zorgaanbieder reeds een ruime schadevergoeding was verstrekt en de zorgaanbieder uitgebreid had gemotiveerd dat een grondslag voor aansprakelijkheid rondom de eerste val ontbrak achtte de zorgaanbieder het niet zinvol om weer in gesprek te gaan. De zorgaanbieder had immers ruimschoots aan zijn verplichtingen voldaan. De zorgaanbieder is dan ook van oordeel dat de klacht dient te worden afgewezen evenals het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding.

Beoordeling van het geschil
De cliënte woonde zelfstandig in een appartement van een instelling van de zorgaanbieder. Op 1 oktober 2018 is de cliënte verhuisd naar een nieuwe locatie van de zorgaanbieder. Op 18 oktober 2018 is de cliënte in haar appartement ten val gekomen en heeft zij haar heup gebroken. Klager stelt dat het alarmerings- en sleutelbeleid op de nieuwe locatie niet passend was bij de situatie van de cliënte, waardoor zij geen hulp kon inroepen en niet adequaat geholpen kon worden. De commissie dient te beoordelen of de zorgaanbieder heeft voldaan aan de op hem rustende zorgplicht jegens de cliënte.

Vooraf dient de commissie het door de zorgaanbieder opgeworpen ontvankelijkheidsverweer te toetsen.

Ontvankelijkheid
Door de zorgaanbieder wordt gesteld dat klager niet ontvangen kan worden in zijn klacht aangezien die niet eerst bij de zorgaanbieder is ingediend. De advocaat van klager heeft bij brief van 16 juli 2020 aan de zorgaanbieder te kennen gegeven een klacht in te zullen dienen bij de externe klachtencommissie en voorts de IGJ te verzoeken het dossier te heropenen. De zorgaanbieder had naar aanleiding van deze brief klager kunnen uitnodigen voor een gesprek om ook deze klacht te bespreken. De commissie beoordeelt de brief derhalve als een indiening van een klacht zoals genoemd in artikel 6 lid 1 sub a van het Reglement en verklaart klager ontvankelijk in zijn klacht.

Alarmeringssysteem
De commissie constateert dat de cliënte in het appartement van de zorgaanbieder waar zij van 19 februari 2015 tot 1 oktober 2018 zelfstandig woonachtig was, gewend was aan een alarmeringssysteem in de vorm van een alarmknop om haar nek. Op de nieuwe locatie diende de cliënte hulp in te roepen middels een digitale tablet. Niet weersproken is dat de familieleden van de cliënte meteen na de verhuizing op 1 oktober 2018 aan de zorgaanbieder hebben laten weten dat de cliënte niet met dat systeem overweg kon en gevraagd hebben om de cliënte weer te voorzien van een alarmknop. Aan de familieleden werd te kennen gegeven dat dat niet mogelijk was. Na de val van de cliënte op 18 oktober 2018 is haar echter wel weer een alarmknop ter beschikking gesteld, zo begrijpt de commissie.
De zorgaanbieder heeft te kennen gegeven dat de cliënte voldoende zelfredzaam geacht werd om met een alarmeringssysteem middels een digitale tablet om te kunnen gaan. Ter zitting heeft de zorgaanbieder desgevraagd te kennen gegeven niet te weten of de cliënte er blijk van had gegeven te begrijpen hoe het voor haar nieuwe alarmeringssysteem werkte. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder zich hier beter van had moeten vergewissen, zeker nu de familie van klaagster had gemeld dat de cliënte, een vrouw van destijds 87 jaar, niet met een digitale tablet overweg kon. De cliënte is ten val gekomen in haar appartement en heeft daarbij haar heup gebroken. De cliënte was niet in staat om naar de digitale tablet te bewegen omdat deze op een andere plek lag om opgeladen te worden en kon zodoende geen hulp inroepen. Hierdoor heeft zij drie kwartier hulpbehoevend en met pijn op de grond gelegen. Dit had voorkomen kunnen worden indien aan de cliënte meteen op 1 oktober 2018 de haar vertrouwde alarmknop was aangereikt die passend was bij haar leeftijd en situatie. De commissie ziet niet in waarom de zorgaanbieder er ook niet voor heeft gekozen om voor de oudere cliënten als overgang naar een nieuwe situatie de alarmknop te blijven gebruiken, wellicht zelfs naast het gebruik van het nieuwe digitale systeem. Zeker nu daar door de familieleden opmerkingen over waren gemaakt, was hiervoor alle reden. De commissie is dan ook van oordeel dat de zorgaanbieder wat dit betreft niet heeft voldaan aan de op hem rustende zorgplicht jegens de cliënte en verklaart dit klachtonderdeel gegrond.

Sleutelbeleid
Op de nieuwe locatie beschikten de verzorgenden (waaronder de medewerkers van de thuiszorg) niet langer over een sleutel van de appartementen van de bewoners die zelfstandig woonden. De commissie begrijpt dat hiermee tegemoet werd gekomen aan het respecteren van de privacy van de bewoners. De zorgaanbieder had veel klachten ontvangen van (familieleden van) bewoners dat “iedereen te pas en te onpas bij elkaar binnenliep”. De commissie overweegt dat de zorgaanbieder hiermee heeft gehandeld in de geest van de veranderende samenleving waarin een steeds groter belang werd en wordt gehecht aan het beschermen van de privacy en zelfstandigheid van bewoners. Ook voor de situatie van de cliënte achtte de zorgaanbieder het niet nodig dat verzorgenden beschikten over een sleutel; de cliënte was immers mobiel en kon de deur zelf openen en zonodig was een reservesleutel beschikbaar, wat ook gebleken is. De commissie overweegt dat de zorgaanbieder de zelfredzaamheid van de cliënte wellicht te hoog heeft ingeschat maar is van oordeel dat van onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder geen sprake is. Op 1 oktober 2018 leek het sleutelbeleid passend bij de zelfstandigheid en mobiliteit van de cliënte. De commissie verklaart dit klachtonderdeel ongegrond.

Weigering om in gesprek te gaan
Klager verwijt de zorgaanbieder diens weigering om in gesprek/mediation te gaan over de situatie rond het eerste valincident op 18 oktober 2018. Vaststaat dat partijen over het tweede valincident op 21 februari 2019 en de treurige gevolgen daarvan, leidend tot het overlijden van de cliënte op 7 maart 2019, een regeling hebben getroffen waarbij door de zorgaanbieder schadevergoeding is betaald.
De commissie constateert dat partijen in de aanloop naar die regeling meerdere gesprekken hebben gevoerd. Niet weersproken is dat in die gesprekken ook het eerste valincident is besproken. Van een weigering om over het eerste valincident in gesprek te gaan is dan ook geen sprake geweest. De commissie begrijpt dan ook dat het verwijt van klager dient te worden gelezen als een weigering van de zorgaanbieder om nóg een gesprek aan te gaan. De commissie overweegt dat uit de stukken blijkt dat de zorgaanbieder zeer uitvoerige gesprekken met de familieleden van de cliënte heeft gevoerd waarin volledige medewerking en openheid van zaken is gegeven, ook over het IGJ onderzoek dat is uitgevoerd. Hoewel daartoe niet gehouden heeft de zorgaanbieder zelfs het PRISMA rapport dat over het onderzoek is geschreven aan de familieleden overhandigd. De commissie is dan ook van oordeel dat de zorgaanbieder ruimschoots heeft voldaan aan de op hem rustende informatieplicht – ook ten aanzien van het eerste valincident- ten opzichte van de familieleden van de cliënte. De zorgaanbieder is niet gehouden nog meer gesprekken te voeren of met klager in mediation te gaan. De commissie verklaart dit klachtonderdeel ongegrond.

Het verzoek tot schadevergoeding zoals ingediend door klager ziet op gemaakte kosten voor dit geschil waaronder begrepen het indienen van een klacht door de advocaat van klager. Nu deze kosten op grond van artikel 20 van het reglement van de Geschillencommissie niet in aanmerking komen voor vergoeding en van een speciale omstandigheid zoals genoemd in dit reglement geen sprake is, wordt het verzoek afgewezen.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart klager ontvankelijk in zijn klacht;

– verklaart de klacht van klager gegrond wat betreft het alarmeringssysteem van de zorgaanbieder en stelt vast dat dat systeem niet passend en daarmee ontoereikend was voor de situatie van de cliënte;

– verklaart de klacht van klager voor het overige ongegrond;

– wijst af het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding;

– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan klager dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw mr. N. Jacobs en de heer mr. S. Sierksma, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 30 augustus 2021.