Commissie: Ambulancezorg
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
1311621/1317044
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De nabestaande klaagde omdat de eerste ambulance zijn vader niet meenam naar het ziekenhuis, terwijl hij hevige pijn op de borst had en een dag eerder was opgenomen vanwege hartproblemen. De ambulance stelde dat de cliënt zelf thuis wilde blijven en dat zij volgens de regels hadden gehandeld. Ook klaagde de familie dat de zorgaanbieder de interne klachtenprocedure slecht heeft uitgevoerd en slecht communiceerde. De commissie oordeelt dat de cliënt door pijn en paniek onvoldoende informatie kreeg om goed te beslissen en dat hij eigenlijk wel had moeten worden vervoerd. Ook vindt de commissie dat de klachtenafhandeling te traag en onzorgvuldig was. Daarom worden de klachten gegrond verklaard. Er wordt geen vergoeding voor materiële schade toegekend, omdat niet zeker is dat het overlijden voorkomen kon worden, maar wel een immateriële schadevergoeding van € 2.500 en het klachtengeld.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
de heer [naam], wonende te [plaats],
(hierna te noemen: klager)
nabestaande van de heer [naam]
(hierna te noemen: de cliënt)
en
Witte Kruis Zorg B.V., gevestigd te Alkmaar
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het niet vervoeren van cliënt naar de spoedeisende hulp en tekortkomingen in de geschillenprocedure.
Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
Klacht 1: De zorgaanbieder heeft nalatig gehandeld op zaterdag 25 januari 2025, mogelijk met dood van cliënt als gevolg.
Op 25 januari 2025 heeft de eerste ambulance cliënt, ondanks duidelijke hartklachten en een recente ziekenhuisopname, thuis achtergelaten met de diagnose hyperventilatie en enkel Oxazepam als medicatie aanbevolen. De zoon die op dat moment aanwezig was moest zelf contact opnemen met de huisarts en de medicatie gaan halen. Kort na vertrek van de eerste ambulance heeft de zoon van cliënt opnieuw 112 gebeld. De toestand van cliënt was bij aankomst van de tweede ambulance al zo verslechterd dat hij overleed na een reanimatie.
De klacht van klager betreft: het niet meenemen naar het ziekenhuis hoewel cliënt evidente klachten had die horen bij cardiale problematiek én hij een dag eerder ontslagen was van de afdeling Cardiologie; het gebrek aan pijnstilling terwijl hij aangaf vreselijke pijn te hebben en de twijfelachtige diagnose.
2: De zorgaanbieder negeert de eigen interne klachtenregeling en gaat derhalve niet serieus in op klacht 1, die klager dit voorjaar indiende bij de zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft haar interne klachtenregeling niet gevolgd. Na het indienen van een klacht bleef een inhoudelijke reactie uit, het gesprek op 26 juni 2025 leverde geen antwoorden op en belangrijke informatie was niet vooraf opgevraagd. Er is geen feitenonderzoek gedaan en schriftelijke terugkoppeling ontbreekt, ondanks de wettelijke termijn van zes weken.
3: De gebrekkig communicatie door de zorgaanbieder belemmert de correcte afhandeling van de klacht.
De communicatie met de klachtenfunctionaris verloopt moeizaam en traag. Herhaalde verzoeken om informatie en een vervolggesprek blijven onbeantwoord. Klager voelde zich om deze reden genoodzaakt zijn klacht aan de commissie voor te leggen.
Klager vordert van de zorgaanbieder een schadevergoeding van € 18.000 voor de materiële en immateriële schade die hij en de familie heeft geleden.
Materiële schade ad € 5.506,34 bestaat uit:
• Gederfde inkomsten door nabestaanden: € 880
• Shockschade/ EMDR kosten: € 228,48
• Overlijdensschade (uitvaartkosten minus verzekering): € 4.397,86
Immateriële schade, ad € 12.500, betreft affectieschade.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
Op 25 januari 2025 werd de 75-jarige cliënt tweemaal door een ambulance bezocht vanwege pijn op de borst. De eerste ambulance besloot, na overleg met de patiënt en familie, en op basis van de wilsbekwaamheid van cliënt, hem niet naar het ziekenhuis te vervoeren. Ten tijde van de hulpverlening heeft de ambulanceverpleegkundige aan de patiënt, en de aanwezige zoon, uitgelegd wat de risico’s zouden kunnen zijn van het weigeren van de ambulancezorg. Cliënt wilde thuis blijven en begreep de risico’s. Medicatie (oxazepam) werd via de huisartsenpost geregeld. Later die dag verslechterde zijn toestand, waarna een tweede ambulance arriveerde en reanimatie uitvoerde. Cliënt overleed uiteindelijk in het ziekenhuis.
Naar aanleiding van de klacht van de familie over het handelen van de eerste ambulance, het ontbreken van oxazepam in de ambulance, de reanimatieprocedure en het niet aanbieden van slachtofferhulp heeft de zorgaanbieder gesproken met de betrokken teams en medisch manager. Uit het onderzoek is gebleken dat de ambulancemedewerkers volgens protocol hebben gehandeld. De wilsbekwaamheid van de cliënt werd correct beoordeeld en zijn wens om thuis te blijven werd gerespecteerd. Oxazepam is geen standaardmedicatie in de ambulance. Slachtofferhulp wordt door de politie geregeld, niet door de ambulance.
De familie had na de afrondingsbrief aanvullende vragen, die in een gesprek op locatie zijn besproken. Ook hier werd bevestigd dat het handelen volgens de richtlijnen was. De communicatie na de klacht kon beter. De zorgaanbieder erkent dat de afhandeling van resterende vragen te lang duurde en werkt aan verbetering van het proces.
Omdat er geen sprake was van tekortkomend handelen en geen causaal verband met het overlijden is aangetoond, heeft de zorgaanbieder het verzoek om schadevergoeding afgewezen.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft te oordelen of de zorgaanbieder heeft gehandeld volgens professionele standaard, die is verwoord in het Landelijk Protocol Ambulancezorg (hierna: het Protocol). De commissie dient te beoordelen of de ambulancemedewerkers hebben gehandeld zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend ambulancemedewerker in een gelijke situatie zou hebben gehandeld.
Ter zitting heeft klager zijn klachten nader toegelicht.
Op 25 januari 2025 was de jongste broer van klager bij cliënt (de vader) aanwezig. Cliënt was daags ervoor uit het ziekenhuis ontslagen waar hij was opgenomen vanwege cardiale problematiek. Op een gegeven moment zag zijn broer cliënt wegzakken en heeft hij 112 gebeld. De ambulanceverpleegkundige heeft cliënt onderzocht en als diagnose hyperventilatie/ paniekaanval gesteld. Klager verwijt de ambulanceverpleegkundige dat zij geen oog heeft gehad voor het feit dat cliënt hartproblemen had. Er is weliswaar een ECG gemaakt, maar die sluit een cardiale oorzaak niet uit. Bovendien had cliënt een pijnscore van 7 en lag hij te schreeuwen van de pijn.
De verpleegkundige heeft cliënt op een stoel gezet en hem gerust gesteld met de mededeling dat het helemaal niet zeker was dat hij dood zou gaan. Zij heeft niet aan cliënt gezegd dat hij misschien wel dood zou gaan als hij niet meegenomen zou worden naar de eerste hulp.
Klager betwist dat cliënt gelet op de pijn en paniekreactie als wilsbekwaam kon worden aangemerkt.
De ambulanceverpleegkundige heeft contact opgenomen met de huisartsenpost. Op dat moment was er alleen een waarnemer bereikbaar die naar alle waarschijnlijkheid niet op de hoogte was van de medische voorgeschiedenis van cliënt. De broer van klager moest zelf de medicatie gaan halen in een naastgelegen dorp. Daar is hij niet aan toe gekomen omdat nadat de ambulance was vertrokken de toestand van cliënt zo verslechterde dat hij opnieuw 112 heeft gebeld.
De ambulanceverpleegkundige van de tweede ambulance heeft cliënt in het bijzijn van zijn broer gereanimeerd wat helaas niet heeft mogen baten. Dit was voor hem een zeer traumatische ervaring.
Klager stelt dat de zorgaanbieder zijn klacht zeer traag heeft afgehandeld. Ondanks meerdere reclamaties heeft de zorgaanbieder pas veel later de ritbon aan klager overgelegd. Op 26 juni 2025 heeft klager met de zorgaanbieder de klacht besproken en het gesprek is afgesloten met een lijst actiepunten die de zorgaanbieder zou uitvoeren en daarna heeft klager niets meer vernomen.
De zorgaanbieder heeft ter zitting gewezen op de informatie die staat op de zogenaamde ritbon. De ambulance is naar cliënt gestuurd met de mededeling dat cliënt bij kennis was, ademde, pijn op de borst had, moeite had met praten tussen twee inademingen en cardiaal belast was. De ambulanceverpleegkundige heeft een ECG gemaakt. Hieruit kwamen geen bijzonderheden naar voren. De ambulancemedewerkers hebben aangegeven dat de cliënt heel duidelijk is geweest in zijn wens om niet vervoerd te willen worden naar het ziekenhuis. De verpleegkundige heeft gewezen op de risico’s als hij niet mee zou gaan. Cliënt kon op dat moment deze risico’s overzien. Cliënt was op dat moment wilsbekwaam. Vanwege het feit dat cliënt wilsbekwaam werd geacht door het ambulanceteam is besloten zijn wens te respecteren. De ambulancemedewerkers hebben daaropvolgend, volgens protocol, voor vervolgzorg gezorgd. Met de huisartsenpost is overlegd en is besloten om medicatie voor te schrijven die bij de huisartsenpost op te halen was.
Ook is in de afrondende brief toegelicht dat de ambulances geen oxazepam aan boord hebben. De inventaris van de ambulance, inclusief medicatie, wordt afgestemd op het landelijke protocol ambulancezorg. Oxazepam komt in deze protocollen niet voor en wordt daarom ook niet door de ambulance toegediend.
De commissie overweegt als volgt.
Klacht 1:
De commissie is van oordeel dat de informatie op de ritbon vrij summier is. Als werk diagnose is gesteld: angst/paniekaanval, terwijl de klachten van cliënt, pijn op de borst, moeite met praten tussen twee inademingen, pasten bij zijn cardiale voorgeschiedenis. Dat op de ECG geen afwijkingen werden geconstateerd, betekent niet dat er op dat moment geen sprake was van cardiale klachten. Een ECG sluit een hartinfarct niet uit.
De zorgaanbieder heeft aangegeven dat cliënt wilsbekwaam was en de risico’s van zijn handelen kon overzien.
De commissie kan uit de informatie op ritbon niet opmaken dat met cliënt zijn cardiale klachten zijn besproken. De vraag rijst dan ook of cliënt volledige informatie heeft gekregen op basis waarvan hij de consequenties kon overzien.
Door de ambulanceverpleegkundige is de focus gelegd op paniek/angstaanvallen waaraan je in principe niet dood hoeft te gaan. De mogelijkheid van een hartinfarct, gezien de hevige pijn op de borst, lijkt niet aan de orde gekomen te zijn. Daarbij merkt de commissie op dat cliënt paniekerig was en veel pijn had.
De commissie is van oordeel dat, gezien de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting, cliënt onvoldoende informatie heeft gekregen om te komen tot een weloverwogen beslissing om thuis te blijven en dat voorts sprake is geweest van een voortdurende situatie van paniek die cliënt belemmerde tot het nemen van een weloverwogen beslissing.
De commissie is dan ook van oordeel dat cliënt, ondanks zijn dringende wens om thuis te blijven toch naar het ziekenhuis vervoerd had moeten worden. In zoverre is deze klacht gegrond.
Klager heeft voorts gesteld dat de ambulanceverpleegkundige geen pijnmedicatie respectievelijk kalmerende medicatie (oxazepam) heeft verstrekt. Pijnmedicatie zou echter intraveneus gegeven moeten worden wat niet mogelijk was in verband met de (overigens onjuiste) beslissing cliënt niet mee te nemen. De commissie is ambtshalve bekend dat in de ambulance oxazepam als standaardmedicatie niet aanwezig is en derhalve ook niet kan worden verstrekt. De commissie zal dit klachtonderdeel ongegrond verklaren.
Klacht 2/3: Klager heeft gesteld dat nadat hij zijn klacht heeft ingediend een inhoudelijke reactie achterwege is gebleven en de communicatie gebrekkig is geweest.
Uit de stukken maakt de commissie op dat klager na 20 maart 2025 nog antwoord heeft ontvangen op openstaande vragen. De zorgaanbieder heeft erkend dat de communicatie na de klacht beter kon. De afhandeling van resterende vragen heeft te lang geduurd.
De commissie stelt vast dat pas in de geschillenfase bij de commissie de ritbon is overgelegd met daarin de feitelijke informatie over de handelingen die het ambulancepersoneel heeft uitgevoerd. Klager had deze essentiële informatie in een eerder stadium moeten krijgen. De commissie zal ook deze klacht gegrond verklaren.
Conclusie.
De commissie is van oordeel dat de ambulancemedewerkers niet hebben gehandeld zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend ambulancemedewerker in een gelijke situatie zou hebben gehandeld.
Ook in de klachtenprocedure heeft de zorgaanbieder niet zorgvuldig gehandeld door aan klager, ondanks meerdere verzoeken daartoe, niet tijdig essentiële informatie (de ritbon) te verschaffen. De commissie verklaart de klachten gegrond.
Schadevergoeding
Klager vordert vanwege het onzorgvuldig handelen een schadevergoeding van € 18.000,- voor de materiële en immateriële schade als gevolg van het overlijden van cliënt.
Voor de aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor de zorgaanbieder uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. Voor aanspraak op een schadevergoeding is ten minste vereist dat de zorgaanbieder in enig opzicht toerekenbaar tekort is geschoten en daarnaast dat er een causaal verband kan worden gelegd tussen de behandeling door de zorgaanbieder en de schade die door klager is gevorderd. De commissie is van oordeel dit causaal verband voor wat betreft de materiële schade ontbreekt.
Zoals de commissie heeft overwogen heeft de zorgaanbieder niet gehandeld volgens de professionele standaard. Echter de vraag is of het overlijden van cliënt had kunnen worden voorkomen als de ambulance cliënt wel direct naar de spoedeisende hulp had vervoerd. Op deze vraag kan niet absoluut een bevestigend antwoord worden gegeven. Daarmee kan de commissie niet vaststellen dat er een causaal verband bestaat tussen het niet vervoeren van cliënt naar het ziekenhuis en zijn overlijden. De vordering van klager zal dan ook worden afgewezen.
Wel acht de commissie termen aanwezig voor het toekennen van immateriële schade. Daarbij overweegt zij dat het voor de broer van klager traumatisch is geweest om bij de reanimatie van zijn vader aanwezig te zijn geweest. Deze situatie had voorkomen kunnen worden als de eerste ambulance cliënt direct had vervoerd naar het ziekenhuis.
De commissie zal deze immateriële schadevergoeding naar redelijkheid en billijkheid vaststellen op € 2.500,- en de zorgaanbieder veroordelen tot het betalen van dit bedrag.
Nu de klacht van klager gegrond wordt verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 20 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan klager van het door hem betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie
– verklaart de klachten gegrond;
– veroordeelt de zorgaanbieder tot het betalen van een schadevergoeding van € 2.500,- aan klager;
– veroordeelt de zorgaanbieder tot het betalen van het klachtengeld, ad € 52,50, aan klager.
Betaling van deze bedragen dient plaats te vinden binnen één maand na ontvangst door de zorgaanbieder van dit bindend advies.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ambulancezorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer G.J.F. Weijschede, de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 23 januari 2026.