Ambulancepersoneel had cliënte moeten ondersteunen bij lopen van woning naar ambulance

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ambulancezorg    Categorie: (On) zorgvuldigheid    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 80916/114855

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënte moest met de ambulance naar het ziekenhuis en werd bij het lopen van de woning naar de ambulance ondersteund door het ambulancepersoneel. Toen de medewerkers de deur openden hebben ze de cliënte zonder ondersteuning op straat laten staan waardoor zij is gevallen. De cliënte heeft hier veel schade aan overgehouden en eist aanbevelingen voor het personeel zodat dit in de toekomst niet meer gebeurt. De zorgaanbieder stelt dat het personeel gehandeld heeft volgens geldende protocollen en de professionele standaard. De cliënte is zelf naar de ambulance gelopen waardoor het personeel niet kon weten dat ondersteuning nodig was. De commissie oordeelt dat het ambulancepersoneel een verkeerde inschatting heeft gemaakt en dat zij op basis van de leeftijd en klachten van de cliënte hadden moeten weten dat zij ondersteund moest worden. De klacht is gegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen

[Cliënte], wonende te [woonplaats] gemachtigde: [naam]

en

RAV Haaglanden – Ambulancezorg GGD Haaglanden, gevestigd te ‘s-Gravenhage
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ambulancezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 25 november 2021 te Den Haag.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.

De cliënte werd ter zitting vertegenwoordigd door haar dochter [naam] en bijgestaan door haar gemachtigde, [naam].

Ter zitting werd de zorgaanbieder vertegenwoordigd door [naam], leidinggevende GGD Ambulancezorg, en [naam], jurist bij de gemeente Den Haag.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het niet ondersteunen van de cliënte tijdens het transport van de woning naar de ambulance, waardoor zij is gevallen.

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Cliënte kan zich niet verenigen met de uitspraak van de klachtencommissie van de zorgaanbieder van 16 februari 2021.

Op 3 november 2020 werd de ambulancedienst ingeschakeld in verband met hartklachten bij cliënte. De ambulancebroeders hebben haar verzocht mee te gaan voor controle naar het ziekenhuis. Bij het lopen naar de ambulance hebben de ambulancebroeders cliënte zonder begeleiding/ondersteuning op straat laten staan om de ambulancedeuren te openen, waarna cliënte ten val is gekomen en ernstig letsel heeft opgelopen. Zij heeft haar heup en arm gebroken en zwellingen in haar gezicht opgelopen tijdens deze val.

In haar uitspraak gaat de klachtencommissie ten onrechte uit van een verkeerde toedracht. Zo wordt er ten onrechte geconcludeerd dat cliënte zelfstandig naar de ambulance zou zijn gelopen, waarna zij gevallen is. Vervolgens stelt de klachtencommissie zich op het (onjuiste) standpunt dat de ambulancemedewerkers niet nalatig zijn geweest. Zij wisten of behoorden immers te weten dat er bij cliënte sprake was van een verdenking van hartklachten en dat zij slecht ter been was, waardoor niet in goede gemoede geconcludeerd kan worden dat het veilig zou zijn om cliënte op straat te laten staan zonder dreiging van vallen.
Dat dit niet in strijd zou zijn met het protocol Acuut Coronair Syndroom, doet hier niets aan af. Bovendien geldt dat cliënte op leeftijd is en dat zij de Nederlandse taal niet machtig is, waardoor extra voorzichtigheid betracht had moeten te worden.
De conclusie van de klachtencommissie dat de klacht ongegrond is en dat zij cliënte konden en mochten begeleiden zoals zij hebben gedaan, kan dan ook niet gevolgd worden.

De cliënte verzoekt de commissie een oordeel te geven over de handelwijze van de ambulancebroeders en aanbevelingen te doen om soortgelijke klachten in de toekomst te voorkomen.

Ter zitting is namens cliënte haar standpunt toegelicht. Er is duidelijk sprake geweest van een inschattingsfout. Gezien de leeftijd van cliënte, haar medische toestand en het feit dat zij erg wankel op haar benen staat, had cliënte door de ambulancemedewerkers ondersteund moeten worden tot in de ambulance. Cliënte betreurt het dat de zorgaanbieder niet heeft toegegeven dat er een inschattingsfout is gemaakt.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder verwijst voor haar verweer naar de uitspraak van de klachtencommissie.
De klachtencommissie is van oordeel dat de ambulancemedewerkers gehandeld hebben volgens de geldende protocollen en de professionele standaard. Zij hebben alle stappen doorlopen die noodzakelijk waren. Er is geen sprake van nalatigheid en/of onzorgvuldig handelen. De zorgaanbieder is niet tekortgeschoten in de verleende zorg.

Ter zitting heeft de zorgaanbieder het volgende aangevoerd. In de protocollen waarnaar in de uitspraak van de klachtencommissie wordt verwezen staat niets vermeld over de begeleiding van cliënte naar een ambulance.
De ambulancemedewerkers hebben een inschatting gemaakt of cliënte in staat was om naar de ambulance te lopen die op ongeveer 4 meter van de woning stond geparkeerd. Cliënte was in staat om in eerste instantie zelf de voordeur te openen. Ze liep op dat moment niet met een stok in huis. Alvorens naar de ambulance te lopen, is aan cliënte haar stok gegeven. Eén van de ambulancemedewerkers wilde haar een arm geven maar cliënte gaf hem daarop een schouderklopje. Dit heeft de betreffende ambulancemedewerker opgevat als: “ik loop graag zelf”. Er is spijtig genoeg sprake geweest van een ongelukkige samenloop van omstandigheden. De chauffeur liep voorop met de monitor waar cliënte aan gekoppeld was. De ambulancemedewerker liep achter haar. Vlak bij de ambulance is cliënte gevraagd om even te wachten, zodat de deur kon worden geopend. In dat onbewaakte ogenblik is zij gevallen.

Beoordeling van het geschil
De commissie dient, gezien de inhoud van de klacht, te oordelen of de zorgaanbieder die zorg heeft verleend die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben verleend met betrekking tot het vervoer van cliënte naar de ambulance.

De klachtencommissie heeft de klacht van cliënte getoetst aan het Landelijk Protocol Ambulancezorg, het Protocol Acuut coronair syndroom en de professionele standaard. Ter zitting is komen vast te staan dat voornoemde Protocollen betrekking hebben op het medisch handelen en niet op de wijze waarop een cliënt moet worden begeleid/vervoerd van de woning tot in de ambulance.

De commissie is van oordeel dat op het moment dat een ambulancemedewerker de woning betreedt, hij verantwoordelijk wordt voor het welbevinden van de betreffende cliënt, zowel voor het verlenen van medische zorg als voor het vervoer naar de ambulance.

De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder bij het transport van cliënte naar de ambulance niet heeft gehandeld zoals verwacht mag worden van een redelijk handelend hulpverlener. Naar het oordeel van de commissie hebben de ambulancemedewerkers een verkeerde inschatting gemaakt. Daarbij overweegt zij dat de ambulancemedewerkers er niet van uit mochten gaan dat cliënte zelfstandig kon lopen vanwege het enkele feit dat zij zelf de voordeur had open gedaan, haar stok in de hoek van de kamer stond en zij een schouderklopje had gegeven, waarbij zij had geglimlacht dat is opgevat als een afwijzing van de aangeboden ondersteuning. Ook de omstandigheid dat de ambulance vlak bij het huis stond geparkeerd, is geen argument om cliënte zelfstandig te laten lopen.

De commissie heeft ter zitting vastgesteld dat cliënte een oudere dame van toen 82 jaar oud was, die slecht ter been was en naar het ziekenhuis diende te worden vervoerd in verband met hartklachten. Onder deze omstandigheden was ondersteuning van cliënte door één van de ambulancemedewerkers geboden en mocht zij niet – zelfs niet een zeer kort ogenblik om de deur van de ambulance open te maken – alleen gelaten worden.

De commissie oordeelt de klacht gegrond.

Daar de klacht gegrond wordt verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 20 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan cliënte van het door haar betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht gegrond;
– veroordeelt de zorgaanbieder tot vergoeding van het klachtengeld van € 52,50 dat cliënte voor de behandeling van het geschil aan de commissie heeft voldaan. Betaling hiervan dient binnen een maand na verzending van dit bindend advies plaats te vinden.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ambulancezorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, de heer G.J.F. Weijschede, de heer mr. S. Sierksma, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 25 november 2021.