Commissie: Ambulancezorg
Categorie: (On)zorgvuldigheid
Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies
Uitkomst: gegrond
Referentiecode:
165113/178333
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over
Klaagster klaagt erover dat zij en haar moeder (de cliënte) niet serieus zijn genomen door het ambulancepersoneel. Het ambulancepersoneel heeft niet met spoed gehandeld, terwijl de situatie hier wel naar noopte. De zorgaanbieder erkent dat het ambulancepersoneel niet juist heeft gehandeld in deze situatie. De medewerker heeft de situatie niet serieus genomen en nagelaten actie te ondernemen. Nu er geen geschil is over de fouten die zijn gemaakt, moet de commissie de hoogte van schadevergoeding vaststellen. De klacht is gegrond.
De uitspraak
in het geschil tussen
[Naam] wonende te ’s-Gravenhage(hierna te noemen: klaagster)
en
RAV Haaglanden – Ambulancezorg GGD Haaglanden, gevestigd te ‘s-Gravenhage
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ambulancezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
De behandeling heeft plaatsgevonden op 22 augustus 2022 te Den Haag.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door haar nicht, [naam]. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam], hoofd ambulancezorg en bestuurder van de zorgaanbieder en [naam], leidinggevende.
Onderwerp van het geschil
Klaagster heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
Het geschil betreft de door de zorgaanbieder verleende zorg aan de moeder van klaagster op 27 februari 2022.
Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Op 27 februari 2022 rond 22:30 uur heeft klaagster de huisartsendienst gebeld voor haar moeder.
Haar moeder werd heel erg ziek, ze had het erg benauwd, veel zweten en druk op de borst. Ze was erg vermoeid en had tintelingen in haar arm/hand. Nadat klaagster de klachten beschreef werd er per direct een ambulance gestuurd naar huis. Bij binnenkomst van de ambulance gaf klaagster gelijk aan dat haar moeder zich niet goed voelde. Klaagster vertelde haar medische situatie en wat haar medicatiegebruik was. Er werd naar de longen geluisterd, maar daar werd niks op gehoord volgens de ambulancebroeder.
Ook werd haar saturatie gemeten. De moeder werd benauwder en dat gaf klaagster ook aan. Doordat moeder niet de Nederlandse taal beheerst heeft klaagster het gesprek gevoerd voor haar.
Op de vraag van klaagster of haar moeder werd meegenomen naar het ziekenhuis werd door de ambulancebroeders geantwoord dat ze maar richting ziekenhuis gingen. Haar moeder voelde zich steeds slechter en slechter. Klaagster en haar broertje hebben samen hun moeder begeleid naar de ambulance. Het ging inmiddels heel slecht met de moeder. Er werd aan klaagster een kapje gegeven om haar moeder te vernevelen door dit te plaatsen op haar mond. Er werd een infuusprikje bij haar moeder geprikt en dat was het. Er werd verder niks gedaan. De ambulancebroeder heeft niet meer omgekeken naar zowel klaagster als haar moeder. Klaagster heeft de hele rit gestaan en haar moeder vastgehouden. Haar moeder schopte en sloeg. Klaagster heeft aangegeven dat het niet goed ging. Haar moeder spuugde vocht uit haar mond en ook daar werd niet naar gekeken.
Toen de ambulance eindelijk aankwam bij het ziekenhuis werd er weer niet snel gehandeld en werd eerst nog een rolstoel voor de moeder gehaald. Op dat moment zag klaagster dat haar moeder blauwe lippen kreeg en dat ze helemaal grauw werd. De ambulancebroeder reageerde lacherig, totdat hij eindelijk naar haar keek en zag dat het goed mis was. De moeder is naar de spoedeisende hulp gebracht. De moeder bewoog op dat moment niet en was helemaal blauw. Er werd heel snel gereageerd door de artsen op de Spoedeisende hulp. De moeder had een hartinfarct en werd meteen beademd. Ze is gelijk overgebracht naar de intensive care, haar longen zaten helemaal vol met vocht.
Klaagster meent dat zowel zij als haar moeder niet serieus zijn genomen door de ambulancebroeders.
Er werd niet geluisterd naar haar klachten en er werd niet naar klaagster en haar moeder omgekeken.
Er is niet met spoed naar het ziekenhuis gereden. Er is geen hartfilmpje gemaakt en er is geen medicatie toegediend behalve het vernevelen in de ambulance wat klaagster moest doen. Klaagster heeft een trauma hieraan overgehouden, haar moeder een nog groter trauma. Een ambulance staat ervoor om mensen te helpen in medische situaties, maar dat was hier absoluut niet het geval.
Klaagster eist een schadevergoeding van € 25.000,–.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.
Op 8 maart 2022 heeft de zorgaanbieder kennisgenomen van de klacht van klaagster. Na ontvangst van de klacht is het dossier bestudeerd en zijn er reflectieverslagen opgesteld door de betrokken medewerkers en beoordeeld door één van de medisch managers. Deze beoordeling heeft plaatsgevonden vóórdat er met de familie gesproken is. De voorlopige conclusie naar aanleiding van de beoordeling van het medisch dossier was dat de patiëntenzorg niet heel goed was, maar niet onvoldoende. Er is verneveld met zuurstof en medicatie en er is vervoerd naar een ziekenhuis. Met deze voorlopige conclusie heeft de zorgaanbieder een gesprek gevoerd met klaagster.
Tijdens dit gesprek op vrijdag 20 mei 2022 heeft klaagster haar klacht toegelicht. Hieruit is voor de zorgverlener duidelijk geworden dat de ambulanceverpleegkundige geen grondig onderzoek heeft gedaan en weinig effort gestoken heeft in het verkrijgen van een goede anamnese. Bepaalde aspecten die door klaagster zijn benoemd zoals uitstralende pijn op de borst zijn niet adequaat gevolgd door een actie. Een zuurstofsaturatie van <90% is niet gevolgd door het toedienen van zuurstof. De waarschijnlijkheidsdiagnose paniekaanval met hyperventilatie is te snel gesteld en was onjuist als gekeken wordt naar de eerst gemeten krappe saturatie. Bijkomende kritiek van de kant van de zorgaanbieder is dat er geen enkele actie is ondernomen op het moment dat de patiënte in de ambulance verslechterde. Volgens klaagster heeft deze verpleegkundige niet eens zijn patiënte aangekeken, laat staan onderzocht, metingen verricht, behandeling gestart, of simpelweg gerustgesteld. De patiënte verkeerde vermoedelijk in een acute levensbedreigende astma cardiale, welke noch herkend, noch behandeld is.
Omdat deze ambulanceverpleegkundige ondanks herhaaldelijk aandringen van klaagster en toenemende onrust van de patiënte, gewoonweg niet de noodzaak zag en de moeite heeft genomen om de patiënt nog een keer te beoordelen, vraagt de zorgaanbieder zich ernstig af of hij in deze casus de juiste houding en instelling heeft gehad voor het correct uitvoeren van zijn werk als ambulanceverpleegkundige. Juist bij verslechtering of verandering van het toestandsbeeld dient een patiënt opnieuw geëvalueerd te worden. Daardoor is de zorgaanbieder van mening dat de ambulanceverpleegkundige niet alleen het gevoel heeft achtergelaten dat hij deze situatie niet serieus nam, maar dat dit daadwerkelijk zo was.
De uiteindelijke conclusie van de zorgaanbieder is door het gesprek met klaagster veranderd. Hoewel de zorgaanbieder aanvankelijk na beoordeling van het dossier de voorlopige conclusie kon trekken dat de ambulancehulpverlening matig maar niet onvoldoende was, moet naar aanleiding van het gesprek met de klaagster helaas worden geconcludeerd dat de ambulancehulpverlening onder de maat is geweest.
De zorgaanbieder acht daarom de klacht gegrond. Er bestaat over de medische inhoud van deze klacht geen geschil.
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
Zoals uit de stukken en het verhandelde ter zitting is gebleken, wordt de klacht van klaagster door
de zorgaanbieder erkend. Er is geen sprake meer van een geschil tussen partijen voor wat betreft de gemaakte fouten tijdens de ambulancezorg op 27 februari 2022.
Het enige geschilpunt tussen partijen is de hoogte van toekenning van een financiële vergoeding aan klaagster voor de door haar en haar moeder geleden emotionele schade. Hoewel de zorgaanbieder de klacht gegrond vindt en meent dat niet is gehandeld zoals van een zorgaanbieder verwacht mag worden, stelt de zorgaanbieder dat het aangedane leed niet met een (hoge) geldelijke vergoeding ongedaan gemaakt kan worden. Bovendien stelt de zorgaanbieder dat het gaat om verzekeringsgeld, waar zorgvuldig mee omgegaan moet worden en waarover de zorgaanbieder niet zomaar vrijelijk kan beschikken.
Klaagster stelt ter zitting dat geld het leed wat haar en haar moeder is aangedaan inderdaad niet kan wegnemen, maar een financiële compensatie voelt wel als een genoegdoening. Ter zitting hebben partijen de gelegenheid gekregen nader tot elkaar te komen ter zake een mogelijke invulling van een financiële compensatie. Partijen hebben hierover gezamenlijk gesproken, maar zijn niet tot een vergelijk gekomen.
De commissie zal hierover derhalve een beslissing nemen en overweegt ten aanzien van de gevorderde schadevergoeding als volgt.
Klaagster heeft een schadevergoeding gevorderd van € 25.000,– wegens immateriële schade.
Voor aanspraak op een schadevergoeding is ten minste vereist dat de zorgaanbieder in enig opzicht toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst en dat er een causaal verband is tussen deze tekortkoming en de schade die is geleden. Tussen partijen is niet in geschil dat de zorgaanbieder toerekenbaar tekort is geschoten in de uitvoering van de zorgtaken en dat de klaagster zoals uit haar klacht naar voren is gekomen en door de zorgaanbieder wordt erkend nadeel heeft ondervonden.
De commissie zal het verzoek van klaagster tot toekenning van immateriële schadevergoeding beoordelen aan de hand van de maatstaven van redelijkheid en billijkheid. De commissie is van oordeel dat naar die maatstaven aan klaagster een immateriële schadevergoeding toekomt. De commissie acht het zeer wel aannemelijk dat de wijze van handelen van het ambulancepersoneel bij klaagster ongerief en trauma heeft veroorzaakt, welke bij haar geestelijk leed hebben teweeggebracht. De commissie stelt de schade in redelijkheid en billijkheid vast op € 1.500.– en veroordeelt de zorgaanbieder tot betaling van dit bedrag aan klaagster.
Derhalve wordt als volgt beslist.
De commissie oordeelt de klacht gegrond.
Daar de klacht gegrond wordt verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 20 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan klaagster van het door haar betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.
Beslissing
De commissie:
verklaart de klacht van klaagster gegrond;
veroordeelt de zorgaanbieder tot betaling van een bedrag van € 1.500,–;
veroordeelt de zorgaanbieder tot vergoeding van het klachtengeld van € 52,50 dat klaagster voor de behandeling van het geschil aan de commissie heeft voldaan;
bepaalt dat betaling van bovengenoemde bedragen dient plaats te vinden binnen een maand na verzending van dit bindend advies.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ambulancezorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer P. Haasbeek, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 22 augustus 2022.