Bepaalde delen van zorg zijn door zorgaanbieder uit het Zorgplan geschrapt. Klaagster is het er niet mee eens, maar zorgverlener mocht dit wel doen.

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2017
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 109132

De uitspraak:

In het geschil tussen

Cliënte en Florence, gevestigd te Rijswijk (verder te noemen: de zorgaanbieder)

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de
Geschillencommissie Verzorging, Verpleging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 31 mei 2017 te Den Haag.

Cliënte heeft zich tijdens de zitting laten vertegenwoordigen door cliënt.

De zorgaanbieder heeft zich ter zitting laten vertegenwoordigen door [thuisverpleegkundige], [projectmanager] en [secretaris Raad van Bestuur].

Onderwerp van het geschil

Het geschil heeft betrekking op het wegvallen van onderdelen van de zorgverlening aan cliënte in het zorgplan en het zonder overleg of toestemming van cliënt wijzigen en uploaden in het zorgdossier van zorgplannen.

Standpunt van cliënt

Het standpunt van cliënt luidt als volgt.

Voor het standpunt van cliënt verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. De klacht is vierledig. Kort samengevat betreft het de volgende punten.

– Klacht over het uit het zorgplan halen van heupspieroefeningen en bekkenbodemoefeningen Cliënte is sinds april 2008 in zorg bij de zorgaanbieder. Op 7 april 2008 is een zorgovereenkomst gesloten en is een zorgplan opgesteld. In het zorgplan stonden heupspieroefeningen beschreven ter vermindering van het valrisico en oefeningen ten behoeve van versteviging van de bekkenbodemspieren ter voorkoming van incontinentie. Deze oefeningen zijn voorgeschreven door de huisarts en zijn blijkens de voortgangsrapportage in het dossier van cliënte vanaf oktober 2014 ook uitgevoerd door de zorgmedewerkers van de zorgaanbieder. Op 1 januari 2016 diende het zorgplan te worden herzien omdat er andere zorgverleners werden ingezet voor cliënte. In dit zorgplan zijn oefeningen voor heup- en bekkenbodemspieren ook nog opgenomen. Dit is het laatste door cliënt getekende zorgplan. Daarna zijn er meerdere herzieningen van dit zorgplan voor cliënte geweest, waarin de genoemde oefeningen niet meer zijn opgenomen, naar men zei omdat het inzicht gerezen was dat deze niet tot het domein van de thuiszorgverleners behoorden. Cliënt was het er niet mee eens dat de oefeningen niet meer door de thuiszorgers zouden worden gegeven. De latere zorgplannen waarin genoemde oefeningen zijn weggelaten (1 april, 2 mei 2016 en 22 december 2016) heeft zij dan ook niet getekend. Cliënt heeft zich beklaagd dat de zorgaanbieder zonder schriftelijke onderbouwing en zonder daartoe overeenstemming te hebben bereikt met cliënt is overgegaan tot wijziging van dit zorgplan. Cliënt stelt dat de wijzigingen in de zorgplannen zijn doorgevoerd om de zorgverlening aan cliënte in overeenstemming te brengen met het vergoedingenpakket, en dat zij niet naar behoren zijn opgesteld door een daartoe bevoegde hulpverlener, te weten een verpleegkundige niveau 5.

– Klacht over mondzorg
Cliënt is van mening dat ten aanzien de mondzorg voor cliënte niet op onafhankelijke en cliëntgerichte wijze is gehandeld. Cliënte heeft een implantaat. Naar de implantoloog al sinds 2004 en meer recent in een brief d.d. 16 december 2016 heeft voorgeschreven dient de mondzorg voor cliënte dagelijks te zijn: tanden poetsen met een medicinale tandpasta, gebruik van een monddouche en tandenstokers of ragers gedoopt in CB12. Cliënte heeft meer mondzorg nodig dan de 5 minuten dagelijks die de zorgverlener eraan wil besteden. De verpleegkundige niveau 5 heeft echter benadrukt dat het mondzorg protocol van de zorgverlener voor ouderen met natuurlijke gebitselementen van toepassing is en dat de gevraagde aanvullende mondzorg een onverplichte aanvulling is, die Florence bij wijze van tegemoetkoming echter heeft toegezegd uit te voeren. Cliënt is van mening dat de uitgebreide mondzorg die cliënte nodig heeft daarmee niet is gestoeld op de objectieve indicatie van de implantoloog maar wordt uitgevoerd op subjectieve gronden om cliënte tegemoet te komen. Bij iedere herindicatie zou een dergelijke tegemoetkoming ingetrokken kunnen worden.

– Klacht over de verwijdering uit het zorgplan van de toediening van injecties B12
De verpleegkundige niveau 5 heeft zonder overleg met cliënt of uitleg aan cliënt een indicatie uit het zorgplan voor het toedienen van injecties B12 verwijderd, terwijl deze injecties wel voorgeschreven zijn en er voor de voorgeschreven injecties een geldig uitvoeringsverzoek van de huisarts voorhanden is in een brief d.d. 3 januari 2014.

Hoewel dit klachtonderdeel niet eerder bij de zorgaanbieder is ingediend zal de commissie, nu de zorgaanbieder hiertegen geen bezwaar maakt, cliënt ontvankelijk verklaren in dit klachtonderdeel. 
 
– Klacht over het zonder overeenstemming van vertegenwoordigster uploaden van zorgplannen. Cliënt stelt dat zij de vertegenwoordiger van cliënte is. Over de zorgplannen van 1 april, 2 mei en 22 december 2016 en dat van 20 februari 2017 bestaat geen consensus tussen haar en de zorgaanbieder. Cliënt stelt dat hierover geen overleg met haar is gevoerd, behalve op 5 december 2016. De vragen die zij heeft over de wijzigingen in de zorgplannen zijn volgens haar dan ook niet beantwoord, en zij heeft geen gelegenheid gekregen inhoudelijk op de wijzigingen in de zorgplannen voor cliënte te reageren. Cliënt heeft deze zorgplannen dan ook niet ondertekend. Desalniettemin heeft de verpleegkundige niveau 5 deze zonder overleg of overeenstemming met cliënt de zorgplannen in het elektronisch dossier van cliënte gewijzigd.

Standpunt van de zorgverlener

Het standpunt van de instelling zoals dat blijkt uit de door de commissie ontvangen stukken en uit hetgeen ter zitting naar voren is gebracht, luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.

– Klacht over het uit het zorgplan halen van heupspieroefeningen en bekkenbodemoefeningen
In het verleden zijn door de thuiszorg oefeningen met cliënte gedaan. Deze stonden ook in het zorgplan dat direct nadat cliënte in zorg kwam bij de zorgaanbieder is gesloten. Ook in het zorgplan d.d. 1 januari 2016 en 1 april 2016 zijn deze oefeningen nog opgenomen, naar later bleek abusievelijk. Naar aanleiding van een verdiepende cursus (ONS) en het NANDA (een classificerend overzicht van verpleegkundige diagnoses) stelde de thuisverpleegkundige in april 2016 vast, dat de genoemde heupspier- en bekkenbodemspieroefeningen niet tot het domein van de thuisverpleegkundige hoort, maar tot het gespecialiseerde domein van een fysiotherapeut. De zorgverlener ontvangt van de zorgverzekeraar geen vergoeding voor het uitvoeren van de genoemde oefeningen bij cliënten. Omdat over het zorgplan d.d. 1 april 2016 geen overeenstemming was bereikt met cliënt moest er een nieuw zorgplan opgesteld worden, gedateerd 2 mei 2016. Hierin zijn geen heup- en bekkenbodemspierenoefeningen meer opgenomen. Ook dit zorgplan is aan cliënt voorgelegd, die hier niet mee akkoord was, onder andere omdat de genoemde oefeningen niet meer in het zorgplan opgenomen waren. De thuisverpleegkundige heeft meerdere malen geprobeerd om met cliënt te overleggen om te kijken hoe de oefeningen die cliënte nodig had op een andere wijze dan door de thuisverpleegkundige konden worden gerealiseerd. Zij heeft hierover met cliënt niet tot een vergelijk kunnen komen. Desgevraagd heeft cliënt verklaard dat alleen een verpleegkundige niveau 5 bevoegd en bekwaam is om hierover met haar te overleggen en beslissingen te nemen, en dat er geen overleg met haar heeft plaatsgevonden door een verpleegkundige niveau 5. Tevens heeft cliënt verklaard dat het nu meer dan een jaar geleden is dat de thuiszorg oefeningen heeft gedaan met cliënte, en dat zij nu onder begeleiding van een fysiotherapeut en op eigen kosten in een groepje oefeningen krijgt voor de heup- en bekkenbodemspieren. Cliënte krijgt echter niet meer dagelijks thuis oefeningen.

– Klacht over mondzorg
Op grond van het door de zorgaanbieder gehanteerde mondzorgprotocol heeft cliënte recht op 5 minuten mondzorg. Echter, om cliënte tegemoet te komen en haar toch de mondzorg te geven die door de implantoloog wordt voorgeschreven, is afgeweken van het mondzorgprotocol en beslaat de mondzorg die cliënte gegeven wordt 10 minuten. Het zorgplan voor cliënte is ook hierop aangepast en er is 10 minuten mondzorg in opgenomen. Deze aanpassing is gedaan reeds lang vóórdat cliënt zich met de klacht over mondzorg wendde tot de klachtencommissie en later tot de geschillencommissie. Voor deze mondzorg ontvangt de zorgverlener geen vergoeding van de zorgverzekeraar. 
 
– Klacht over de verwijdering uit het zorgplan van de toediening van injecties B12
Volgens het uitvoeringsverzoek van de huisarts dienden de injecties vitamine B12 cliënte aanvankelijk maandelijks, en na verloop van drie maanden om de maand te worden toegediend. De thuisverpleegkundige heeft cliënte de injecties een aantal keren gegeven. Medio 2016 had de zorgverlener tijdelijk geen voorraad ampullen B12 meer. De bij de apotheek bestelde voorraad is abusievelijk bij de huisarts afgeleverd. Als gevolg van de daardoor ontstane verwarring heeft cliënte een maand geen injectie gehad, daarna een maand wel. Cliënte is dus één maand verstoken geweest van een injectie die voorgeschreven was. Vervolgens was er tijdelijk van de zijde van de zorgverlener niemand beschikbaar om de injectie toe te dienen aan cliënte. Cliënt heeft toen in overleg met de zorgverlener in het najaar van 2016 de toediening van de injecties overgenomen. Desgevraagd heeft cliënt ter zitting verklaard dat dit éénmalig was, maar dat de zorgverlener hierop de toediening van de injecties zonder overleg uit het zorgplan heeft gehaald. De zorgverlener heeft verklaard dat de thuisverpleegkundige van de zorgverlener in een e-mail d.d. 20 februari 2017 afstemming heeft gezocht met cliënt. In de genoemde mail heeft zij cliënt gevraagd wie de injectie van vitamine B12 bij cliënte zou moeten toedienen, met de mededeling dat deze verpleegtechnische handeling door het thuiszorgteam van de zorgverlener zou kunnen worden uitgevoerd, maar dat zij uit de meest recente (medicatie) aftekenlijsten opmaakte dat cliënt zelf deze handeling bij cliënte uitvoert. De thuisverpleegkundige heeft nadrukkelijk geïnformeerd naar de wensen van cliënt in deze. Hierop heeft de thuisverpleegkundige geen reactie van cliënt ontvangen. Desgevraagd heeft cliënt ter zitting verklaard dat zij de genoemde mail niet heeft beantwoord omdat deze drie maanden te laat kwam, en omdat zij van mening is dat er eerst overleg dient plaats te vinden met haar voordat er iets gewijzigd wordt in het zorgplan voor haar moeder, en niet achteraf. Tevens heeft zij verklaard nu noodgedwongen zelf om de maand de injectie te moeten toedienen aan haar moeder. De zorgverlener heeft hierop verklaard dat overleg met cliënt moeizaam verliep, en dat vervolgens, om een dubbele toediening van de voorgeschreven dosis vitamine B12 bij cliënte te vermijden, uit veiligheidsoverwegingen en om gezondheidsrisico’s voor cliënte te vermijden is besloten de injecties dan maar helemaal uit het zorgplan te schrappen.

– Klacht over het zonder overeenstemming van vertegenwoordigster uploaden van zorgplannen
De thuisverpleegkundige is gehouden elke wijziging in de zorg op te nemen in het zorgplan. Er zijn veel wijzigingen in de zorgverlening aan cliënte geweest, en naar de zorgverlener heeft verklaard, zijn deze ook aan cliënt gecommuniceerd. Meermaals is geprobeerd met cliënt tot afstemming en overeenstemming te komen over deze wijzigingen, maar cliënt is niet ingegaan op uitnodigingen voor een overleg. Daarmee heeft zij de thuisverpleegkundige in een lastige positie gebracht. Enerzijds is deze volgens de heersende standaard binnen haar beroepsgroep gehouden aan het werken op basis van een actueel zorgplan, anderzijds dient zij inhoudelijk tot overeenstemming te komen met cliënte of haar vertegenwoordiger, cliënt. Dat laatste is niet gelukt. Echter, ook zorgplannen waarover geen overeenstemming is bereikt, dienen te worden opgenomen in het elektronisch zorgdossier van cliënte. Zulks is geschied, met de aantekening in het zorgdossier dat over het zorgplan geen overeenstemming is bereikt met cliënt. De zorgverlener spreekt de hoop uit met cliënt in gesprek te komen en alsnog overeenstemming met haar te krijgen over de aan cliënte te leveren zorg. 

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.
 
De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van de zorginstelling vereist is dat voldoende aannemelijk wordt dat de zorginstelling tekort is geschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorginstelling. De tekortkoming moet aan de zorginstelling kunnen worden verweten en de consument moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht. Daarbij geldt in het geval als het onderhavige dat sprake is van een inspanningsverbintenis en niet van een resultaatsverbintenis. Dat wil zeggen dat pas kan worden gesproken van een tekortschieten indien vast komt te staan dat de betrokken behandelaar zich onvoldoende heeft ingespannen; de behandelaar hoeft niet in te staan voor een bepaald resultaat.

Klacht over het uit het zorgplan halen van heupspieroefeningen en bekkenbodemoefeningen
Uit de verwijzingen van de huisarts en de e-mail van de fysiotherapeut d.d. 22 mei 2015 respectievelijk 19 december 2016 blijkt dat cliënte fysiotherapie nodig heeft ter versterking van de bekkenbodem- en heupspieren. Naar de zorgverlener heeft verklaard, is in april 2016 duidelijk geworden dat de genoemde oefeningen tot het domein van de fysiotherapeut behoren en niet (langer) onder verantwoordelijkheid van de thuisverpleegkundige dienen te worden uitgevoerd. De commissie ziet geen reden hieraan te twijfelen en is van oordeel dat de zorgverlener niet gehouden kan worden de genoemde oefeningen door de thuiszorgverpleegkundige te laten uitvoeren die daartoe niet (langer) bevoegd is.
De zorgverlener heeft de oefeningen in april 2016 uit het zorgplan geschrapt, naar cliënt heeft gesteld om de zorg in overeenstemming te brengen met het vergoedingenpakket. De commissie acht dit niet onjuist of onbegrijpelijk. Naar de zorgverlener heeft verklaard en niet is weersproken ontvangt deze geen vergoeding voor het uitvoeren van de genoemde oefeningen bij cliënte. De commissie is van oordeel dat de zorgverlener niet kan worden gehouden zorg te verlenen zonder daarvoor een vergoeding te ontvangen van de zorgverzekeraar. De commissie verklaart de klacht over het uit het zorgplan halen van de heup- en bekkenbodemspieroefeningen in het licht van het bovenstaande ongegrond.

Klacht over mondzorg
Naar het oordeel van de commissie heeft de zorgverlener genoegzaam aangetoond en ook opgenomen in het zorgplan d.d. 22 december 2016 met een looptijd tot 22 juni 2017 dat, hoewel het mondzorgprotocol van de zorgverlener alleen de zorg voor eigen tanden voorschrijft, de mondzorg die cliënte geleverd wordt de zorg voor het hele gebit betreft inclusief implantaat conform het advies van de tandarts-implantoloog. Ter zitting is namens de zorgverlener verklaard dat zij ook in de toekomst zal handelen conform de aanbevelingen van de tandarts-implantoloog in haar brief van 16 december 2016. De commissie verklaart de klacht over mondzorg aldus wegens gebrek aan een concreet belang ongegrond.

Klacht over de verwijdering uit het zorgplan van de toediening van injecties B12
Naar de zorgverlener heeft verklaard en niet is weersproken heeft de thuisverpleegkundige  herhaaldelijk geprobeerd met cliënt in contact te komen over het toedienen van de injecties vitamine B12. Naar cliënt heeft verklaard, heeft zij de e-mail van de thuisverpleegkundige d.d. 20 februari 2017 om tot afspraken te komen met betrekking tot het toedienen van de injecties aan cliënte niet beantwoord, omdat deze e-mail naar haar mening te laat is gekomen. De commissie is van oordeel dat het de zorgverlener niet kwalijk kan worden genomen dat deze bij gebrek aan overeenstemming heeft besloten de injecties te staken teneinde er zeker van te zijn dat cliënte geen dubbele dosis vitamine B12 zou krijgen en risico’s voor de gezondheid van cliënte te willen vermijden. De commissie verklaart de klacht over het uit het zorgplan halen van de toediening van B12 injecties ongegrond. Zij gaat ervan uit dat cliënt cliënte de injecties in de toekomst zal blijven toedienen. Mocht de zorgverlener deze taak in de toekomst van cliënt overnemen, dan dienen daarover heldere afspraken te worden gemaakt die moeten worden vastgelegd in het zorgplan.

Klacht over het zonder overeenstemming van vertegenwoordigster uploaden van zorgplannen
Het is de commissie bekend dat wijzigingen in de zorg aan cliënte opgetekend dienen te worden in het zorgplan van cliënte. Dat er geen overeenstemming is bereikt neemt niet weg dat de thuisverpleegkundige de verantwoordelijkheid heeft om wijzigingen in het dossier van cliënte en in het zorgplan op te tekenen. Immers, ook indien er over de opgetreden wijzigingen in de zorg geen overeenstemming met cliënt is bereikt, is het omwille van de continuïteit en kwaliteit van de te leveren zorg aan cliënte van belang dat wijzigingen in de te leveren zorg in het zorgplan zijn opgenomen, zij het, indien en voor zover van toepassing, met de vermelding dat over de wijziging in kwestie geen overeenstemming met cliënt is bereikt. De commissie is daarbij zeker niet gebleken dat het uploaden van de zorgplannen van invloed is geweest op de kwaliteit van de zorg voor cliënte. De commissie verklaart de klacht over het zonder toestemming van vertegenwoordigster uploaden van zorgplannen ongegrond.

Op grond van het voorgaande komt de commissie tot de conclusie dat de klacht in al haar  onderdelen ongegrond is.

Beslissing

De commissie;
– verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond.

Aldus beslist op 31 mei 2017 door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg.