Cliënt klaagt over hoge declaratie, terwijl er geen behandeling heeft plaatsgevonden

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Zorg AlgemeenZorg Algemeen    Categorie: Kosten    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 38832/48529

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënt klaagt over de hoogte van een declaratie van de zorgaanbieder. Volgens de cliënte is hij niet in behandeling geweest, maar heeft er alleen een intakegesprek en afrondend gesprek plaatsgevonden. De declaratie van € 2.736,19 klopt volgens de cliënt niet en is veel te hoog. De zorgaanbieder geeft aan dat de declaratie wel klopt. De cliënt is voorafgaand aan de intake volledig geïnformeerd over de kosten die in rekening worden gebracht. In het dossier van de cliënt is aangegeven hoeveel tijd er aan hem is besteed en dit is in rekening gebracht. De commissie oordeelt dat de cliënt er onterecht van uitgaat dat de zorgaanbieder de aan de zaak geregistreerde uren niet in rekening mocht brengen. De cliënt heeft inderdaad geen behandeling ontvangen, maar aan de intake en afsluiting van zijn dossier zijn door de zorgaanbieder wel werkzaamheden verricht. In totaal zijn er 1027 minuten geregistreerd en volgens de vaste staffel in rekening gebracht. De declaratie is niet te hoog en terecht in rekening gebracht. De klacht is ongegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Naam cliënt], wonende te [woonplaats]

en

De Praktische GGZ B.V., gevestigd te Leiden
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 7 mei 2021 te Utrecht.

Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. De cliënt is in persoon verschenen. Namens de zorgaanbieder zijn verschenen [naam algemeen directeur] en [naam inhoudelijk directeur].

Onderwerp van het geschil
De cliënte heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.

Het geschil betreft de hoogte van de declaratie voor het voeren van een intakegesprek en afrondend gesprek.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënt is niet in behandeling geweest bij de zorgaanbieder. Het was de bedoeling om te kijken of de cliënt door de zorgaanbieder geholpen kon worden. De cliënt is echter op een mensonterende wijze benaderd en slecht bejegend waardoor hij geen vertrouwen had in de deskundigheid van de regiebehandelaar. Hij is naar huis gegaan zonder dat hij verdere behandeling wenste.

De cliënt ontving vervolgens van zijn zorgverzekering een gespecificeerd declaratieoverzicht, waaruit bleek dat de rekening van de zorgaanbieder € 2.736,19 bedroeg. Volgens de cliënt is sprake van ernstige fraude door de zorgaanbieder. Hij moet betalen voor zorg die hij niet heeft ontvangen.

Ook heeft de regiebehandelaar ten onrechte de opdracht in de verwijsbrief van de huisarts gewijzigd van “basis GGZ” naar “specialistische GGZ” zodat zij meer geld kon verdienen. Zij had hiervoor geen toestemming.

Op de klacht die de cliënt bij de zorgaanbieder heeft ingediend wordt niet gereageerd.

De cliënt lijdt als gevolg van het handelen van de zorgaanbieder immateriële schade. Het vertrouwen in mensen en in de volgende zorgaanbieder zal niet meer herstellen. De cliënt wil dat de door hem betaalde eigen bijdrage van € 267,93 wordt vergoed.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De cliënt is op 9 juni 2020 en 17 juni 2020 bij de zorgaanbieder geweest voor een intake en een afsluitgesprek.

De zorgaanbieder is een ex WTZi toegelaten instelling. Dit betekent dat zij op basis van de Wet toelating hebben om zorg te leveren binnen de Zorgverzekeringswet. Zowel voorafgaand als tijdens de intake heeft de zorgaanbieder de cliënt volledig geïnformeerd over de kosten die zij gerechtigd zijn in rekening te brengen bij de zorgverzekeraar. In de mail die de cliënt op 27 mei 2020 heeft ontvangen wordt aangegeven dat ongeacht de uitkomst van het intakegesprek bij cliënten van 18 jaar en ouder, het eigen risico belast wordt. Dus ook wanneer de behandeling na intake om wat voor reden dan ook niet van start zal gaan, de tijd die is besteed aan de cliënt, in rekening gebracht wordt bij de verzekeraar. Dit is een procedure die voor elke cliënt geldt en bovendien door alle GGZ-instellingen gehanteerd wordt. Het is tevens onderdeel van de algemene voorwaarden van de zorgaanbieder waarmee de cliënt akkoord is gegaan door middel van het ondertekenen van de toestemmingsverklaring van 9 juni 2020.

De zorgverzekeraars werken met zogenaamde staffels. Dit zijn afspraken die op landelijk niveau gemaakt zijn. Voor een bepaalde diagnose is vastgesteld dat een x tot en met y aantal minuten leidt tot een declaratie van een vast bedrag. In het geval van de cliënt gaat het om de staffel van 800 tot en met 1.799 minuten. Het bij de cliënt in rekening gebrachte bedrag is conform de algemene tariefbeschikking Diagnose Behandel Combinatie (DBC) GGZ.

In het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) wordt geregistreerd welke directe en indirecte tijd aan cliëntgebonden activiteiten wordt besteed. De directe tijd is de tijd waarin de behandelaar in het kader van diagnostiek of behandeling contact heeft met de cliënt. Indirecte tijd is de tijd die besteed wordt aan de cliënt terwijl de cliënt zelf niet aanwezig is. Bijvoorbeeld het voorbereiden van een activiteit, verslaglegging over een activiteit, een (multidisciplinair) overleg, het opstellen en/of lezen van correspondentie.

De zorgaanbieder heeft desgevraagd inzage gegeven in alle activiteiten voor in totaal 1.027 minuten die in het dossier van de cliënt gemaakt zijn.

Samen met de klachtenfunctionaris van de Stichting Expertisecentrum Klacht- en Gezondheidsrecht heeft de zorgaanbieder op allerlei manieren getracht in de vraag naar antwoorden van de cliënt te voldoen, maar hij blijft bij zijn standpunt dat de zorgaanbieder fraudeert en de cliënt onheus heeft behandeld.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

De patiënt sluit een basiszorgverzekering af bij een zorgverzekeraar. Hij kan zelf kiezen (1) bij welke zorgverzekeraar hij de zorgverzekering afsluit, (2) welke soort polis hij/zij bij de gekozen zorgverzekering afsluit (restitutie, natura, combinatie, budget), (3) of en zo ja welk pakket aanvullende verzekeringen hij afsluit en (4) hoe hoog het eigen risico is (met een wettelijk minimum van € 385,– en een wettelijk maximum van € 885,– in 2021).

Afhankelijk van de gekozen zorgverzekering kan de patiënt kiezen bij welk zorgaanbieder en welke arts hij de behandeling ondergaat. De zorgkosten verbonden aan de behandeling worden door de zorgaanbieder in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar belast de in rekening gebrachte kosten (voor zover het overeengekomen eigen risico en medische behandelingen waarvoor geen dekking is afgesloten) door aan de patiënt tot maximaal het gekozen eigen risico vermeerderd met het eventuele bedrag waarvoor geen dekking is afgesloten.

De zorgaanbieder registreert en declareert zorgkosten door middel van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). De DBC is een gemiddelde van de kosten van een behandeling en kan meer of minder omvatten dan in de specifieke behandelingssituatie van toepassing is. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt de behandelcodes vast en stelt maximum tarieven vast.

Jaarlijks wordt tussen de zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderhandeld over de DBC’s en de daarbij behorende tarieven. Ook worden afspraken gemaakt over kwaliteitstoetsen en het volume van de door de zorgverlener(s) te leveren zorg.

Op de prijsafspraken tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar kan door de patiënt geen invloed worden uitgeoefend. Bij niet verzekerde zorg (private zorg) is dat in principe wel mogelijk. Dan komen patiënt en behandelaar samen een prijs overeen over te leveren dienst.

Uit de overgelegde stukken en hetgeen ter zitting naar voren is gekomen is gebleken dat de cliënt op 9 juni 2020 en woensdag 17 juni 2020 voor een intakegesprek en een afsluitgesprek bij de zorgaanbieder is geweest. De tijd voor deze gesprekken zijn als directe uren in het EPD genoteerd. Daarnaast zijn indirecte uren genoteerd voor de voorbereiding en het lezen van het dossier, pré intake, een multidisciplinair overleg met behandelaars, verslaglegging, e-mail contact, het afsluiten van de behandeling etc. In totaal zijn 1.027 minuten in het EPD geregistreerd. Binnen de Specialistische GGZ wordt gedeclareerd in staffels. In het geval van de cliënt is sprake van de staffel van 800 tot en met 1.799 minuten. Hiervoor is een bedrag van € 2.736,19 bij de zorgverzekeraar gedeclareerd. De zorgverzekeraar heeft vervolgens een bedrag van € 267,93 bij de cliënt in rekening gebracht ter zake van het eigen risico.

Ten onrechte gaat de cliënt ervan uit dat de zorgaanbieder de in het EPD genoteerde uren niet bij de zorgverzekeraar in rekening mocht brengen. Weliswaar heeft de cliënt bij de zorgaanbieder geen behandeling ontvangen, maar aan de intake en afsluiting van zijn dossier zijn door de zorgaanbieder werkzaamheden verricht. Een intake, waaronder het intakegesprek, is een voorwaarde voor behandeling.

Ook de commissie ziet en constateert dat het vreemd overkomt wanneer een cliënt alleen een intakegesprek en afsluitgesprek heeft gevoerd, daar een declaratie tegenover staat van € 2.736,19. De commissie ziet echter dat er intern lang over de cliënt is gesproken en dat het totaal aantal minuten mede tot stand is gekomen door de multidisciplinaire overleggen die voor de cliënt onzichtbaar zijn.

De cliënt heeft nog aangevoerd dat de regiebehandelaar de doorverwijzing heeft gewijzigd van “basis GGZ” naar “specialistische GGZ” om meer geld te kunnen ontvangen. Het is juist dat de doorverwijzing door de zorgaanbieder is aangepast naar “specialistische GGZ”. Het is aan de zorgaanbieder om te beoordelen welke zorg een cliënt nodig heeft en of zij of een andere zorgaanbieder die zorg kan bieden. In dat kader kan de zorgaanbieder ook constateren dat “basis GGZ” niet voldoende is, maar “specialistische GGZ” moet worden ingezet. Hoewel de commissie niet over het medisch dossier beschikt, dit is op verzoek van de cliënt voorafgaand aan de indiening van de klacht bij de commissie vernietigd, gaat de commissie er van uit dat de zorgaanbieder “specialistische GGZ” voor de cliënt meer passend vond.

Van onrechtmatig handelen is geen sprake. De zorgverlener mocht de gedeclareerde DBC code en het daaraan gekoppelde tarief in rekening brengen.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

Verklaart de klacht ongegrond.

Het door de cliënt verlangde wordt afgewezen.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Zorg Algemeen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer prof. dr. M-B Bouman, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. L. Kramer, secretaris, op 7 mei 2021.