Cliënt zelf verantwoordelijk om hoogte van vergoeding bij verzekeraar te controleren

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Zorg AlgemeenZorg Algemeen    Categorie: Kosten    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 28343/41308

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënt heeft 2 consulten gehad bij de zorgaanbieder en stelt dat de zorgaanbieder had vermeld dat deze zorg grotendeels door de zorgverzekeraar zou worden vergoed. Dit bleek uiteindelijk niet zo te zijn. De gerekende kosten zijn heel hoog ten opzichte van de gemiddelde tarieven van de NZA. Daarnaast heeft de zorgaanbieder niet vooraf gemeld dat er bij het tweede consult een tweede DBC zou worden gestart en dit was alleen nodig omdat de zorgaanbieder niet binnen 90 dagen een tweede consult kon plannen. De cliënt eist dat de zorgaanbieder het tweede consult terugbetaalt. De zorgaanbieder stelt dat de cliënt via de mail, in de behandelovereenkomst en tijdens het eerste consult duidelijk is gemaakt dat zij zelf verantwoordelijk is voor het afstemmen van de vergoeding met haar verzekeraar. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder de cliënt duidelijk en vaak genoeg heeft geïnformeerd over haar eigen verantwoordelijkheid om bij haar verzekering de vergoeding op te vragen. Ook stonden beide DBC-codes duidelijk in de afspraakbevestiging vermeld. Daarnaast heeft de zorgaanbieder zich uiteindelijk meer dan gemiddeld ingespannen om alsnog voor de cliënt een vergoeding van de verzekering te krijgen. De klacht is ongegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen

[Cliënt], wonende te [woonplaats[
(hierna te noemen: de cliënt)

en

Stichting Zelfstandig Behandel Centrum FeM-poli, gevestigd te Zwolle
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Zorg Algemeen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 11 oktober 2021 te Groningen.

De commissie heeft de behandeling van het geschil, met instemming van partijen, op basis van de stukken, zonder mondelinge behandeling, afgedaan.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft een tweetal klachten over de informatieverstrekking van de zorgaanbieder ten aanzien van de vergoeding van ziektekosten en ten aanzien van het opstarten van een tweede Diagnose-Behandelcombinatie (hierna: DBC).

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Klacht 1
De cliënt is tweemaal op consult geweest bij de zorgaanbieder. Voor deze consulten heeft zij tweemaal een factuur ontvangen van € 656,78. De zorgverzekering van cliënt heeft hier per factuur slechts € 248,– van vergoed. In de ‘Toelichting behorende bij de DBC’s en afhandeling van declaraties’ (hierna: Toelich-ting) die cliënt had ontvangen stond echter vermeld dat geleverde zorg grotendeels voor vergoeding van-uit de basisverzekering in aanmerking komt. Cliënt heeft zich laten informeren door haar zorgverzekeraar en die gaf aan dat pas na het eerste consult zou blijken of en aan welke DBC haar klachten zouden wor-den gekoppeld. Uit navraag bij haar zorgverzekeraar bleek dat het in rekening gebrachte tarief extreem hoog is ten opzichte van de door de Nederlandse Zorgautoriteit gehanteerde gemiddelde tarieven voor deze zogenaamde vrije segment DBC’s.

Klacht 2
Daarnaast heeft de zorgaanbieder cliënt niet geïnformeerd over het feit dat bij het tweede consult ook een tweede DBC zou worden gestart en gefactureerd. Dit had de baliemedewerker moeten doen toen cliënt een afspraak maakte voor een tweede consult. Doordat er meer dan 90 dagen zaten tussen haar eerste en tweede consult, viel haar tweede consult niet onder de eerdere DBC. Het was vanuit de zorgaanbieder niet mogelijk om een tweede consult binnen 90 dagen te laten plaatsvinden. Bovendien ging de cliënt er ook van uit dat de DBC altijd voor een jaar wordt afgegeven. Zij verwijst naar de tekst in de Toelichting waarin staat: “Een DBC is een administratieve code die de zorgvraag en totale behandeling van een pati-ent weergeeft”. Cliënt heeft de twee zorgcodes wel gezien in de afspraakbevestiging maar zij ging ervan uit dat slechts een van de twee codes zouden worden gefactureerd voor de totale behandeling.

Cliënt verzoekt de commissie om te bepalen dat de zorgaanbieder de tweede factuur van € 656,78 aan cliënt dient terug te betalen.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder heeft zich primair op het standpunt gesteld dat cliënt niet-ontvankelijk moet worden verklaard omdat zij de interne klachtprocedure niet heeft doorlopen.

De zorgaanbieder heeft zich secundair op het standpunt gesteld dat de klachten ongegrond dienen te wor-den verklaard. De cliënt heeft de op 26 juni 2019 een behandelingsovereenkomst gesloten met de zorg-aanbieder. Voorafgaand aan het sluiten van die overeenkomst is cliënt er meermaals op gewezen dat zij zelf van tevoren dient na te gaan welke vergoeding er wordt geboden door haar zorgverzekeraar. Nadat de cliënt zich op 7 juni 2019 bij de zorgaanbieder had aangemeld, heeft de zorgaanbieder haar een mail gestuurd waarin over vergoedingen de volgende informatie werd verstrekt: “Het kan dan afhankelijk van uw polis betekenen dat u een eigen bijdrage verschuldigd bent. De hoogte van de eigen bijdrage verschilt per polis en per verzekeraar. Daarom kunnen wij u daarover geen informatie geven, u kunt dat het beste tevoren met uw zorg­ verzekeraar afstemmen. (…) U kunt deze codes doorsturen naar uw zorgverzeke-raar zodat zij u exact kunnen aangeven wat de vergoeding zou zijn en de hoogte van een evt. eigen bijdra-ge. Dit wordt zoals gezegd bepaald door uw polis en de voorwaarden die de zorgverzekeraar met u heeft vastgelegd. Wij kennen uw polis niet en kunnen u daarover geen opgave doen. Het is dus in uw eigen belang om vooraf met uw zorgverzekeraar contact op te nemen om volledig geïnformeerd te zijn over de vergoeding en evt. eigen bijdrage in de kosten.” Toen de cliënt een afspraak had gemaakt voor haar eer-ste consult, heeft de zorgaanbieder in de afspraakbevestiging van 21 juni 2019 de cliënt wederom geïn-formeerd over vergoedingen: “Voor vragen over de vergoeding van uw ziektekosten adviseren wij u om tevoren bij uw zorgverzekeraar te informeren die u op basis van de verzekeringspolis kan aangeven wat u kunt verwachten. De vergoeding van de consultkosten hangt o.a. af van uw eigen risico en contractering door uw zorgverzekeraar.

Gelet op het voorgaande is de zorgaanbieder van mening dat de cliënt er niet van uit had mogen gaan dat haar behandeling volledig door haar basisverzekering zou worden gedekt. Weliswaar staat in de Toelich-ting dat geleverde zorg grotendeels voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking komt maar dat is slechts een mededeling in algemene zin. Aanvullend is cliënt door middel van bovenstaande e-mails en tevens tijdens haar eerste consult, gewezen op het feit dat zij zelf bij haar zorgverzekeraar diende na te gaan of en zo ja voor hoeveel vergoeding haar zorgkosten in aanmerking kwamen. Tijdens het eerste consult bleek dat cliënt dat nog niet had gedaan, waarop haar nogmaals is aangeraden om dit bij haar zorgverzekeraar na te gaan.

Verder is de zorgaanbieder van mening dat het niet aan de baliemedewerker is om de cliënt, bij het maken van een afspraak voor een tweede consult, informatie te geven over kosten. De baliemedewerker is niet op de hoogte van de verzekeringsvoorwaarden van cliënt en de genoemde informatie was al eerder op verschillende manieren verstrekt. Bovendien heeft cliënt hierover ook geen vragen gesteld aan de balie-medewerker.

De aanbieder stelt zich dan ook op het standpunt dat er geen reden is om de tweede factuur, van € 656,78, aan cliënt terug te betalen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

Het beroep van de zorgaanbieder op niet-ontvankelijkheid van de cliënt zal de commissie niet meer beoordelen aangezien de cliënt, nadat de zorgaanbieder daar een beroep op had gedaan, alsnog de interne klachtprocedure bij de zorgaanbieder heeft doorlopen. Er is dus geen sprake meer van een situatie zoals bedoeld in artikel 6, eerste lid van het Reglement van de commissie waardoor de commissie toekomt aan een inhoudelijke beoordeling van de klachten.

Bij die beoordeling geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die is gesloten tussen cliënt en de zorgaanbieder is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek. De commissie dient te beoordelen of de zorgaanbieder is tekort-geschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst met cliënt.

Klacht 1
De commissie ziet zich voor de vraag gesteld of de zorgaanbieder is tekortgeschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst, door cliënt onvoldoende of onjuiste informatie te geven over de vergoeding van haar zorgkosten. De commissie heeft geconstateerd dat in de verstrekte Toelichting inderdaad staat vermeld dat geleverde zorg grotendeels voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking komt. In de Toelichting wordt echter ook gewaarschuwd dat het mogelijk is dat de zorg niet via de basisverzekering wordt vergoed. Daarnaast wordt aangeraden om de vergoedingswijze van tevoren goed uit te zoeken:

“Voordat u een afspraak maakt bij een medisch specialist, ziekenhuis, IMSZ, GGZ-instelling, vrijgevestig-de psychiater, psychotherapeut e.d. is het ook raadzaam om u op de hoogte te stellen van de wijze van vergoeding van de kosten. Het kan voorkomen dat uw zorgverzekeraar geen afspraak (meer) heeft met het ziekenhuis van uw keuze. Het is mogelijk dat u een gedeelte zelf moet betalen. Ook kan het zo zijn dat de betreffende zorg niet is verzekerd in het basispakket maar wel in aanvullende pakketten. Controleert u dan of u een aanvullende verzekering heeft afgesloten, anders moet u de kosten van deze zorg zelf beta-len Door u vooraf op de hoogte te stellen kunt u misverstanden achteraf voorkomen.”

De cliënt had uit de Toelichting dan ook niet mogen afleiden dat de door haar gekregen zorg (volledig) voor vergoeding uit de basisverzekering in aanmerking zou komen. Daar komt bij dat cliënt er ook meermaals, per e-mail, brief en tijdens haar eerste consult, op is gewezen dat zij hiervoor zelf dient te informeren bij haar zorgverzekeraar en dat de zorgaanbieder de daartoe benodigde informatie heeft verstrekt. De commissie is dan ook van oordeel dat de zorgaanbieder de cliënt voldoende heeft ingelicht over de vergoeding van haar zorgkosten en dat de zorgaanbieder niet is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klacht 2
De commissie ziet zich voor de vraag gesteld of de zorgaanbieder is tekortgeschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst, door de cliënt er bij het maken van een tweede afspraak niet op te wijzen dat bij haar tweede consult een tweede DBC zou worden gestart en gefactureerd. De commissie heeft geconstateerd dat de zorgaanbieder bij de afspraakbevestiging voor het eerste consult informatie heeft bijgevoegd over de declaratiesystematiek van DBC’s. In die afspraakbevestiging staan beide DBC-codes opgenomen met daarbij wederom de opmerking dat die codes aan de zorgverzekeraar konden worden doorgegeven zodat cliënt zich kon laten informeren over de eventuele eigen bijdrage. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder de cliënt, met die verwijzing en die toelichting, voldoende heeft geïnformeerd over de DBC-systematiek. De commissie overweegt dat het niet aan de zorgaanbieder is om bij het maken van een nieuwe afspraak te checken onder welke DBC de nieuwe afspraak van cliënt zal vallen en wat de eventuele gevolgen daarvan voor cliënt zouden kunnen zijn. Naar het oordeel van de commissie is de zorgaanbieder hiermee niet tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Hierbij merkt de commissie nog op dat de zorgaanbieder zich nadien meer dan gemiddeld heeft ingespannen om ervoor te zorgen dat de cliënt voor de gefactureerde zorgkosten alsnog een vergoeding kon krijgen van haar zorgverzekeraar. Dit klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klacht in zijn geheel ongegrond.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Zorg Algemeen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. J.W. Stenvers, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. N. Sewradj, secretaris, op 11 oktober 2021.