Cliënte had niet blootgesteld mogen worden aan operatie met niet juist onderhouden apparatuur

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On) zorgvuldigheid    Jaartal: 2021
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: ten dele gegrond   Referentiecode: 43863/50392

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënte klaagt over de wijze van communiceren van de kaakchirurg; zowel voor, tijdens, als na de ingreep aan haar verstandskies. De mondhoek van de cliënte raakte beschadigd door gebruik van een niet goed werkende boor. De kaakchirurg merkte dit pas op na de ingreep en heeft de schade hersteld door twee hechtingen te plaatsen. De cliënte verwijt de kaakchirurg dat hij zijn verantwoordelijkheid niet heeft genomen. De kaakchirurg stelt dat hij en de zorgaanbieder adequaat en zorgvuldig hebben gehandeld. Hij heeft de complicatie geregistreerd en besproken met een collega. Daarnaast heeft hij een melding gedaan bij het ziekenhuis waarna de boor is gerepareerd. Ter zitting is gebleken dat de kaakchirurg wist dat de apparatuur niet goed onderhouden werd door de zorgaanbieder. De commissie oordeelt dat de kaakchirurg hierdoor een risico heeft genomen op het toebrengen van letsel. Of er tijdens of na de behandeling werd geconstateerd dat de boor niet goed werkte, is niet van belang. De cliënte had niet blootgesteld mogen worden aan een operatie met apparatuur waarvan bekend was dat deze niet optimaal was onderhouden. De klacht wordt op dit onderdeel gegrond verklaard. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen

[Cliënte], wonende te [woonplaats]

en

Stichting Ziekenhuis Amstelland, gevestigd te Amstelveen
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
gemachtigde: [naam] ([naam advocatenkantoor] te [plaatsnaam])

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 3 september 2021 te Den Haag.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen en hebben hun standpunt nader toegelicht. Ter zitting werd de cliënte vergezeld door [naam], haar partner. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [naam], kaakchirurg en [naam], advocaat.

Onderwerp van het geschil
De cliënte heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.

Het geschil betreft de kwaliteit van de door de zorgaanbieder geleverde zorg. Bij een kaakingreep is de mondhoek van de cliënte beschadigd geraakt waarna hechtingen zijn geplaatst. Voorafgaand aan de ingreep is er door de behandelend arts een ongewenste opmerking gemaakt die de cliënte als seksueel intimiderend heeft ervaren.

Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

1. Oorzaak en verantwoordelijkheid letsel mondhoek
De cliënte is ontevreden over de zorg die haar door de kaakchirurg van de zorgaanbieder is verleend. Bij een ingreep aan haar verstandskies op 13 december 2019 is de mondhoek van de cliënte beschadigd geraakt waarna er twee hechtingen zijn geplaatst. De primaire reactie van de kaakchirurg was op het moment van constateren van dit letsel dat de cliënte haar mond niet ver genoeg open had gedaan. Het bevreemdde de cliënte dat de chirurg haar niet op dat moment had verzocht haar mond verder te openen. Daarna heeft de chirurg zijn verklaring gewijzigd en gesteld dat de oorzaak gelegen was in een niet goed werkende boor. In een nagesprek op 23 december 2019 gaf de chirurg aan dat hij voor en tijdens de behandeling had opgemerkt dat het apparaat een vreemd geluid maakte. In de klachtenprocedure van de zorgaanbieder heeft de cliënte gevraagd waarom de behandeling was voortgezet ondanks het afwijkende geluid van de boor. Aan de cliënte werd toen te kennen gegeven dat de arts pas na de ingreep had geconstateerd dat de boor niet goed werkte. De cliënte verwijt de arts dat hij zijn verantwoordelijkheid niet neemt en probeert de schuld voor de mondhoekbeschadiging af te schuiven; eerst op de cliënte zelf, dan op een tijdens de ingreep niet goed werkende boor met een afwijkend geluid en vervolgens op een ná de ingreep geconstateerde niet goed werkende boor.

2. Twee hechtingen
De cliënte is voorts ontevreden dat tijdens de behandeling de schade aan de mondhoek niet aan haar is getoond. De cliënte was wel verteld dat er twee hechtingen waren geplaatst maar de cliënte ging ervan uit dat de hechtingen aan de binnenkant van haar mond gezet waren. Pas in de auto op de terugweg zag zij de hechtingen in de spiegel en is daar toen erg van geschrokken. De vader van de cliënte merkte op: “Zo, wat is er met jou gebeurd?!” Daarbij diende de cliënte pas op 23 december 2019 en dus pas na tien dagen terug te komen om de hechtingen te laten verwijderen terwijl een deskundige die de cliënte had geraadpleegd aangaf dat de hechtingen al na vijf dagen dienden te worden verwijderd ter voorkoming van een litteken. De cliënte heeft de hechtingen dan ook zelf na vijf dagen laten verwijderen.

3. Seksueel intimiderende opmerking
Voorafgaand aan de behandeling, toen de cliënte al in de stoel lag en de operatielamp fel op haar scheen, heeft de arts de cliënte gezegd dat zij hele mooie ogen had. De cliënte heeft die opmerking, op het moment dat zij zich kwetsbaar voelde in de behandelstoel, als seksueel intimiderend ervaren. Toen de cliënte tijdens het gesprek op 23 december 2019 aan de arts liet weten de opmerking als seksueel intimiderend te hebben ervaren was de reactie van de arts: “Maar u hebt ook hele mooie ogen”. Dit maakt dat de cliënte ervan overtuigd is dat de arts niet inziet dat zulke opmerkingen niet gemaakt mogen worden en dat hij dit in de toekomst zal blijven doen.

De cliënte heeft van de zorgaanbieder de toezegging ontvangen dat, mocht zij in de toekomst last van het litteken blijven houden (in de zin dat het zichtbaar blijft), de zorgaanbieder de schade daarvoor op zich zal nemen. Haar klacht richt zich dan ook niet daarop, maar op de wijze van communiceren van de behandelend arts; zowel voor, tijdens, als na de behandeling aan haar verstandskies. De cliënte zou daar graag een onafhankelijk oordeel van de geschillencommissie over willen horen.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

1. Oorzaak en verantwoordelijkheid letsel mondhoek
De beschadiging aan de mondhoek van de cliënte is ontstaan door een niet goed functionerende en daardoor oververhitte boor. Dit kan komen door niet goed geleidende kogellagers. Dit heeft een hitteontwikkeling in het handstuk met helaas een thermisch trauma van de mondhoek tot gevolg gehad. De kaakchirurg heeft dit pas na de ingreep geconstateerd en de schade onmiddellijk hersteld door het plaatsen van twee hechtingen. De kaakchirurg heeft naar aanleiding van het incident een complicatie geregistreerd en deze besproken met een collega kaakchirurg. Tenslotte is na het incident een melding gedaan aan het management van het ziekenhuis waarna de boor is gerepareerd waarbij de kogellagers zijn vervangen. Van een afschuiven van verantwoordelijkheden is volgens de zorgaanbieder dan ook geen sprake; de chirurg en de zorgaanbieder hebben adequaat en zorgvuldig gehandeld na het optreden van het incident.

2. Twee hechtingen
De kaakchirurg heeft de cliënte na afloop van de behandeling in de spiegel laten kijken en de hechtingen zijn door de cliënte gezien. De kaakchirurg heeft een controleafspraak gemaakt om tien dagen later de hechtingen te laten verwijderen. De kaakchirurg had de cliënte aangeboden zeven dagen na de ingreep te komen maar dat was voor de cliënte geen mogelijkheid vanwege haar opleiding. De voorgestelde termijn van tien dagen voor het verwijderen van hechtingen heeft geen negatieve invloed op de genezing.

3. Seksueel intimiderende opmerking
Op 14 november 2019 is de cliënte bij de kaakchirurg geweest voor verwijdering van de verstandskiezen 28 en 38. Die ingreep is probleemloos verlopen. Op 13 december 2019 meldde de cliënte zich zoals afgesproken wederom bij de kaakchirurg, ditmaal voor een coronectomie van de 48. Het viel de kaakchirurg op dat de cliënte enigszins gespannen was hetgeen logisch is bij de start van een chirurgische ingreep. In aanwezigheid van de assistente heeft de kaakchirurg getracht de cliënte gerust te stellen en de spanning bij haar weg te nemen door iets vriendelijks te zeggen en een opmerking te maken over haar mooie ogen. De kaakchirurg heeft deze opmerking gemaakt zonder enige bijbedoelingen en al helemaal zonder bijbedoelingen van seksueel getinte aard. De kaakchirurg betreurt het zeer dat de cliënte de opmerking zo heeft opgevat en hij heeft daar zijn excuses voor aangeboden. De zorgaanbieder is van mening dat de kaakchirurg een opmerking heeft gemaakt die niet functioneel is en heel verkeerd over kan komen. Volgens de zorgaanbieder is er echter geen sprake geweest van seksuele intimidatie. De kaakchirurg heeft aan de cliënte laten weten dat hij en zijn team zich in de toekomst zullen onthouden van ongepaste opmerkingen zoals de cliënte gevraagd heeft. De zorgaanbieder is er dan ook van overtuigd dat dergelijke opmerkingen niet meer zullen worden gemaakt door de kaakchirurg.

De zorgaanbieder betreurt het zeer dat de behandeling voor de cliënte een zo nare ervaring is geweest.

Beoordeling van het geschil
Op 13 december 2019 is door de kaakchirurg van de zorgaanbieder een coronectomie (verwijdering van het kroongedeelte) aan verstandskies 48 van de cliënte uitgevoerd. Tussen partijen staat vast dat daarbij letsel aan de mondhoek van de cliënte is opgetreden waarna twee hechtingen moesten worden geplaatst. Voorafgaand aan de ingreep heeft de kaakchirurg een opmerking gemaakt over de ogen van de cliënte die de cliënte als seksueel intimiderend heeft ervaren.
De commissie dient te beoordelen of de zorgaanbieder heeft voldaan aan de op hem rustende zorgplicht jegens de cliënte en met haar heeft gecommuniceerd zoals van een professionele zorgverlener mag worden verwacht.

Bij de beoordeling van deze klacht geldt het volgende beoordelingskader. De overeenkomst die is gesloten tussen de cliënte en de zorgaanbieder is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW).
Bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de hulpverlener – in dit geval de kaakchirurg – de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen. Daarbij moet de hulpverlener handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, die voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW), die mede bepaald wordt door onder meer de stand en inzichten van de medische wetenschap, richtlijnen en protocollen. Deze zorgplicht houdt in dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot/hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De zorgplicht houdt in beginsel geen resultaatsverplichting in, maar wordt aangemerkt als een inspanningsverplichting. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
De commissie dient te onderzoeken of de kaakchirurg bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst in de gegeven omstandigheden al dan niet de hiervoor omschreven zorgplicht heeft nageleefd.

De commissie heeft het volgende overwogen.

1. Oorzaak en verantwoordelijkheid letsel mondhoek
Daarnaar gevraagd heeft de kaakchirurg tijdens de zitting bevestigd dat hij geen andere verklaring voor het door de cliënte opgelopen letsel heeft dan het contact met het oververhitte handstuk van de boor. De niet goed geleidende kogellagers van de boor geven dan een ander geluid en kunnen de verhitting van het handstuk veroorzaken. Op de vraag van de cliënte waarom de chirurg niet gestopt is met de behandeling na het constateren van het afwijkende geluid heeft de arts verklaard dat hij pas na afloop van de ingreep ontdekte dat sprake was van oververhitting van het instrument. In de schriftelijke stukken heeft de chirurg echter verklaard: “in retrospect leek mij het geluid van de boor ook zeer hoog”. Voorts heeft de kaakchirurg tijdens de zitting verklaard dat sprake was van niet optimaal onderhouden apparatuur. In de klachtenprocedure van de zorgaanbieder heeft hij hierover opgemerkt dat de vraag vanuit de maatschap naar het opzetten van een onderhoud-systeem voor de handstukken van de boorapparatuur al sinds 2009 speelde. Ter zitting heeft de kaakchirurg desgevraagd bevestigd dat het hem bekend was dat de apparatuur niet optimaal door de zorgaanbieder onderhouden werd, maar dat hij er desondanks mee werkte. De commissie begrijpt hieruit dat door de kaakchirurg, althans de zorgaanbieder, het risico werd genomen dat de apparatuur niet goed zou werken waarmee als gevolg daarvan het niet ondenkbeeldige risico werd genomen op het toebrengen van letsel aan een patiënt, in dit geval de cliënte. Of de kaakchirurg al tijdens of eerst na de behandeling constateerde dat de boor een afwijkend geluid maakte en het handstuk van de boor oververhit was geraakt zonder dat de kaakchirurg dit zou hebben gemerkt is daarbij niet van belang. De cliënte had niet mogen worden blootgesteld aan een operatie met apparatuur waarvan bekend was dat die niet optimaal was onderhouden en waarmee de kans op het toebrengen van (blijvend) letsel aanwezig was.
De commissie is dan ook van oordeel dat de zorgaanbieder niet heeft voldaan aan de op hem rustende zorgplicht jegens de cliënte en verklaart dit klachtonderdeel gegrond.

2. Twee hechtingen
De cliënte stelt dat het haar niet duidelijk was dat er twee hechtingen aan de buitenkant van haar mondhoek waren geplaatst. De kaakchirurg heeft daarover verklaard dat dit aan de cliënte na de behandeling duidelijk was verteld en zij in de spiegel had gekeken en dus had moeten zien dat er twee hechtingen waren geplaatst aan de buitenkant van haar mondhoek. De lezingen van partijen lopen derhalve uiteen. Voor de commissie is het niet vast te stellen op welk moment de cliënte bekend werd met de hechtingen aan de buitenzijde van haar mond zodat de commissie dit klachtonderdeel ongegrond zal verklaren.
Ten aanzien van het moment van het verwijderen van de hechtingen (vijf of tien dagen) heeft de cliënte ter zitting verklaard dat dat voor haar niet meer van belang is zodat de commissie daarover niet zal beslissen.

3. Seksueel intimiderende opmerking
Voorafgaand aan de behandeling heeft de kaakchirurg een opmerking gemaakt over de ogen van de cliënte met de bedoeling, zo stelt hij, om de cliënte op haar gemak te stellen. Door de cliënte is de opmerking als seksueel intimiderend ervaren. De cliënte heeft daarover verklaard dat de opmerking “wat heb je mooie ogen” werd gemaakt op het moment dat zij achterover in de behandelstoel lag en de operatielamp fel op haar scheen. Zij voelde zich daardoor uiterst kwetsbaar. De herhaling van de opmerking tijdens het nagesprek op 23 december 2019 heeft dit gevoel bij de cliënte versterkt.
De commissie is van oordeel dat de kaakchirurg een niet functionele opmerking heeft gemaakt die op geen enkele manier betrekking had op de behandeling en uitermate ongepast was in de behandelrelatie tussen hem en de cliënte. Hoewel uitermate ongepast en niet ter zake doende is de commissie van oordeel dat de kaakchirurg geen (seksuele) bijbedoelingen heeft gehad met zijn opmerking. In de gegeven context oordeelt de commissie de opmerking over de ogen van de cliënte niet als seksueel intimiderend en zal zij dit klachtonderdeel ongegrond verklaren.

De commissie hecht eraan op te merken dat de ongegrondheid van dit klachtonderdeel niets afdoet aan de ervaring van de cliënte dat zij zich seksueel geïntimideerd heeft gevoeld. Zij heeft de opmerking over haar ogen en de situatie waarin die opmerking gemaakt werd als seksueel intimiderend ervaren en dat staat niet ter discussie.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht van de cliënte gegrond wat betreft de oorzaak van en de verantwoordelijkheid voor het toegebrachte letsel aan de mondhoek van de cliënte en stelt vast dat de zorgaanbieder niet heeft voldaan aan de op hem rustende zorgplicht jegens de cliënte als gevolg waarvan dit letsel heeft kunnen ontstaan;

– verklaart de klacht van de cliënte voor het overige ongegrond;

– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan de cliënte dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer dr. F.J.M. Disch en de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.C. Quint, secretaris, op 3 september 2021.