Cliënte was door haar verslechterde toestand niet meer tot eigen regie in staat. Klacht over ontoereikende zorgverlening is gegrond, maar geen reden tot schadevergoeding

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2017
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 107879

De uitspraak:

In het geschil tussen

Cliënte en Sint Elisabeth, gevestigd te Roosendaal (verder te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de
Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 7 september 2017 te Rotterdam.

Namens cliënte is geklaagd door mevrouw [naam], dochter van cliënte (verder te noemen: klaagster). Klaagster heeft zich ter zitting laten vertegenwoordigen door de heer
[naam], echtgenoot van klaagster.
De zorgaanbieder heeft zich ter zitting laten vertegenwoordigen door mevrouw [naam], bestuurder, en mevrouw [naam], manager Zorg.

Onderwerp van het geschil

Het geschil heeft betrekking op de vermeend ontoereikende zorgverlening tijdens het ziekbed van de moeder van klaagster in de week van 10 tot 14 september 2016 met de achteruitgang van de gezondheid en voortijdig overlijden van cliënte tot gevolg.

Standpunt van klaagster

Het standpunt van klaagster luidt als volgt.

Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. Kort samengevat betreft het de volgende punten.

Cliënte heeft in het verzorgingstehuis van de zorgaanbieder verbleven. Cliënte zou op woensdag 7 september 2016 70 mg alexdroninezuur hebben moeten krijgen. Dit is de dosering die cliënte een maal per week diende te krijgen. Echter, op de medicijnenlijst is aangetekend dat zij deze dosering zowel op woensdag 7 als op donderdag 8 september 2016 heeft gekregen. Cliënte is direct daarna ziek geworden en vertoonde de symptomen die vermeld staan op de bijsluiter van het alendroninezuur, zoals last van de maag, zwakheid en uitputting. Op zaterdag 10 september 2016 heeft cliënte om 8.15 uur haar dochter gebeld met de vraag zo snel mogelijk te komen. Cliënte kwam op klaagster verward over, zei dat ze zich misselijk voelde en dat zij zo niet verder wilde. Dit heeft klaagster bevreemd, omdat cliënte de dag daarvoor nog levendig was. Klaagster is naar de zusterspost gegaan om te praten over het toestandsbeeld van cliënte. Daar is haar verteld dat cliënte pijn had en haar Tramadol niet wilde innemen. Klaagster is teruggegaan naar cliënte en heeft cliënte die zeer verward was, de Tramadol gegeven, die zij vervolgens heeft geslikt. Klaagster heeft allerlei medicijnen in een Kleenex doosje op het nachtkastje van cliënte gevonden. Dit is niets voor cliënte, aldus klaagster, die stipt was met haar medicijnen inname. Klaagster heeft dit gemeld bij de zusterspost.
Op zondag 11 september 2016 heeft klaagster een gesprek gehad met de contactverzorgende van de zorgaanbieder. Deze heeft aangegeven dat zij en haar collega’s cliënte reeds enige tijd verward vonden en dachten dat cliënte zich lichamelijk sterker voordeed dan zij werkelijk was. De contactverzorgende beloofde cliënte goed in de gaten te zullen houden en te verzorgen. Op dezelfde dag heeft de huisarts in de vroege avond een blaasontsteking bij cliënte vastgesteld met delierklachten en koorts. Hij heeft antibiotica voorgeschreven en benadrukt dat het belangrijk was dat cliënte veel zou drinken. Klaagster heeft dezelfde avond de voorgeschreven medicijnen gehaald in een dienstdoende apotheek en zelf cliënte de eerste dosis gegeven. De volgende dag heeft klaagster cliënte ’s ochtends in slechte toestand in bed aangetroffen, grauw in het gezicht en nauwelijks aanspreekbaar. De medicijnen stonden onaangeroerd in een potje en er stonden twee volle glazen vocht op het nachtkastje. Klaagster heeft geprobeerd cliënte haar medicijnen te doen innemen, maar deze was te verward om te begrijpen wat ze moest doen. Het Kleenex doosje was nog altijd gevuld met niet ingenomen medicijnen. Cliënte was ongewassen en haar nachthemd was niet schoon. Klaagster is dezelfde dag om 15.00 uur teruggekomen, en vond cliënte in dezelfde toestand als de ochtend aan. De volle glazen stonden onveranderd op het nachtkastje, de medicijnen waren nog altijd niet ingenomen. Daarnaar door klaagster gevraagd wist het verplegend personeel niet of cliënte was verzorgd, wat haar temperatuur was, of ze gedronken had en hoe het mogelijk was dat zij haar medicijnen niet had gekregen.
Daarna is cliënte verzorgd en heeft ze drinken gekregen. De koorts week echter niet en cliënte was bijna niet meer aanspreekbaar. Cliënte wilde desgevraagd niet opgenomen worden in het ziekenhuis. De dienstdoende huisarts heeft ’s avonds geconstateerd dat cliënte uitgedroogd was door te geringe vochtinname gecombineerd met koorts. Omdat cliënte niet naar het ziekenhuis wilde, is besloten een comfortbeleid in te zetten. Cliënte kreeg intussen wel vocht en vla toegediend door het verzorgend personeel.
De volgende dag, dinsdag 13 september 2016 ging het beter met cliënte en zij was heel helder, aldus klaagster. Cliënte wilde graag verzorgd worden en ging onder de douche met hulp van twee verzorgsters. Echter heeft cliënte verklaard geen medicijnen meer te willen innemen. Klaagster heeft cliënte herhaaldelijk gevraagd of dit werkelijk haar wens was. Daarop heeft cliënte gezegd dat zij dat niet meer moest vragen. De huisarts is gekomen en na onderzoek vastgesteld dat het stervingsproces bij cliënte was begonnen. Hij heeft aangeboden haar de volgende dag een slaapkastje te geven zodat het niet meer eten of drinken haar niet zo zwaar zou vallen, en haar als zij in lichte slaap zou zijn een verblijfskatheter te zullen geven zodat de blaas niet geprikkeld zou worden. De volgende dag is de huisarts met de thuiszorg gekomen om de palliatieve kit aan te sluiten. De verzorgende van de zorgaanbieder was hierbij aanwezig. Cliënte is voordat zij in slaap viel nog gerustgesteld ten aanzien van de katheter en dat zij gewoon kon plassen in haar slaap. Echter, om 15.30 uur was de katheter nog niet aangesloten. De verzorgende heeft desgevraagd verklaard dat met de huisarts is afgesproken dat dat ook de volgende dag zou kunnen. Dit klopte niet, aldus klaagster, afgesproken was dat direct na het aansluiten van de palliatieve kit, de katheter geplaatst zou worden.  Toen die avond de medewerker van de thuiszorg  kwam om de kit te controleren, heeft deze bevestigd dat het ook het protocol is dat een katheter direct wordt geplaatst. De thuiszorg heeft aangeboden de katheter zelf aan te sluiten, waarop echter bleek dat er helemaal geen katheter aanwezig was. Nadat er in overleg met de huisarts een katheter bij de avondapotheek is opgehaald, heeft de verzorgende van de zorgaanbieder verklaard dat zij geen tijd had om de katheter te plaatsen. Klaagster is om 23.00 uur naar huis gegaan, en heeft om 23.30 uur nog te horen gekregen dat het door de wisseling van de wacht nog niet gelukt was. Naar later is gebleken heeft het uiteindelijk tien uren geduurd alvorens de katheter werd geplaatst. De volgende dag om 5.30 uur heeft klaagster een telefoontje gehad dat cliënte is overleden.

Klaagster verwijt de zorgaanbieder gebrekkige communicatie en nalatige zorg (geen medicijnen, geen voedsel, geen vocht) aan cliënte na de door de huisaarts gediagnosticeerde blaasontsteking. Hierdoor is cliënte steeds verder uitgedroogd en in een delier geraakt met de dood als gevolg. Ondanks veelvuldige signalen van klaagster over het verward, suf en apathisch zijn van cliënte aan het verzorgend personeel  heeft de verzorging ten onrechte besloten dat zij helder genoeg was om haar eigen regie te voeren. Herhaalde signalen van klaagster dat cliënte haar medicijnen niet binnen kreeg werden genegeerd. Ook is uit de medicijnenlijst gebleken dat cliënte een dubbele dosis medicatie heeft gekregen.  Tot slot is de afspraak van de huisarts over het direct plaatsen van een katheter na de palliatieve sedatie en het intreden van de lichte slaap niet gerapporteerd, ofschoon er door de huisarts wel een uitvoeringsformulier daarvoor is ingevuld en in het appartement van cliënte op tafel lag. 

Klaagster verzoekt de commissie de klachten jegens de zorgaanbieder gegrond te verklaren en haar een vergoeding voor immateriële schade toe te kennen ad € 5.000.

Standpunt van de zorgaanbieder

Opmerking ten aanzien van de gevoerde procedure
De zorgaanbieder merkt op dat de commissie de klacht van klaagster in behandeling heeft genomen hoewel het dossier gesloten was. Op 4 januari 2017 heeft klaagster een klachtbrief met daarin een aantal klachten ingediend bij de commissie. Echter, klaagster heeft haar klachten niet eerst voorgelegd aan de zorgaanbieder, meer in het bijzonder aan de klachtenfunctionaris c.q. aan de bestuurder. Dit is volgens het reglement van de commissie wel een vereiste. Eerst op 8 maart 2017 zijn de klachten voorgelegd aan de klachtenfunctionaris. In afwachting van de voortgang van de klachtbehandeling bij de klachtenfunctionaris heeft de commissie de klachtzaak aangehouden. Op
9 juni 2017 heeft de commissie het klachtdossier gesloten bij gebrek aan duidelijkheid met betrekking tot de wens van klaagster om voortgang te geven aan de behandeling van haar klachten. De zorgaanbieder is op 11 juli 2017 geïnformeerd dat het dossier weer geopend was. Dat heeft de zorgaanbieder verbaasd. Op 1 mei 2017 is een gesprek tussen klaagster en zorgaanbieder gevoerd bij de klachtenfunctionaris. Naar aanleiding van de klachten is een aantal verbeteracties geformuleerd. Deze zijn ook vastgelegd en in teamoverleg besproken om herhaling van fouten te voorkomen. In een mail d.d. 16 mei 2017 waarin de zorgaanbieder antwoord op een mail van klaagster d.d. 11 mei 2017 wijst de zorgaanbieder de claim op smartengeld van klaagster af en geeft aan bereid te zijn om op een andere manier tot een afsluiting naar tevredenheid te willen komen met klaagster. Hierop heeft klaagster niet meer gereageerd, waardoor de zorgaanbieder in de veronderstelling was dat de procedure na de melding van de commissie dat het klachtdossier gesloten was afgehandeld zou zijn. De zorgaanbieder vindt het geen juiste gang van zaken dat dit dossier, nu alle stappen doorlopen lijken, kennelijk te allen tijde opnieuw kan worden geopend.
De zorgaanbieder verzoekt de commissie klaagster niet-ontvankelijk te verklaren in haar klacht.

Ten aanzien van de klachten luidt het standpunt van de zorgaanbieder zoals dat blijkt uit de door de commissie ontvangen en ter zitting overhandigde stukken en uit wat ter zitting naar voren is gebracht, – zakelijk weergegeven – als volgt.

De klacht over fouten bij de uitgifte van medicijnen
Ten aanzien van de dubbele dosis alendroninezuur heeft de zorgaanbieder als volgt verklaard.
Cliënte zou op 7 september 2016 een dubbele dosis alendroninezuur hebben gekregen. Het is mogelijk dat cliënte een dubbele dosis heeft gehad, maar zeker is dat niet. Het zou ook kunnen dat cliënte één dosis heeft gehad, maar dat dit twee keer is afgetekend door de verzorgende. Navraag bij de huisarts en specialist wijst ook dat een dosis alendroninezuur verdeeld over twee dagen geen schadelijke gevolgen voor de cliënt oplevert.
Ten aanzien van de overige klachten met betrekking tot de medicijninname heeft de zorgaanbieder het volgende verklaard. Het hangt van de afspraken die gemaakt zijn rondom de zorgverlening af wie toezicht houdt op de medicijn inname. Met cliënte is afgesproken dat zij zelf de regie over haar zorg zou houden. Hieronder viel ook dat het aan cliënte was of zij de haar uitgereikte medicijnen wel of niet zou innemen. Nadat de huisarts een blaasontsteking had vastgesteld, heeft de zorgmedewerker er wel op toegezien dat cliënte de haar voorgeschreven antibiotica (Amoxilline) innam. Cliënte wilde de overige haar voorgeschreven medicatie echter niet innemen. De verzorgenden hebben haar daar ook niet verder toe aangezet. In het zorgplan stonden geen afspraken over aandringen bij of gedwongen inname van medicatie indien cliënte zou weigeren medicatie in te nemen.

De klacht over communicatie
Klaagster heeft zich beklaagd dat door de verzorgenden zonder klaagster daarover te informeren besloten is dat cliënte geen eten, drinken, medicijnen en verzorging behoefde als zij dat zelf niet wilde. Er is echter gehandeld vanuit de afspraken zoals deze zijn vastgelegd in het zorgplan en met respect voor de wens van cliënte om zelf de regie over haar zorg te voeren. In het zorgplan dat geheel met cliënte is doorgesproken en dat door haar persoonlijk is ondertekend op 30 augustus 2016 staat dat cliënte in staat was om eigen regie te voeren, en dat zij graag zelf wilde bepalen wanneer zij hulp van de verzorging nodig had. In het zorgplan staan geen afspraken dat klaagster geïnformeerd diende te worden als cliënte niet verzorgd wilde worden. Cliënte wilde de zelfstandigheid behouden en stelde haar familie zelf op de hoogte van haar toestandsbeeld. Op 10 september 2016 heeft cliënte klaagster nog zelfstandig gebeld. De zorgmedewerkers hebben dan ook geen aanleiding gezien om van de gemaakte afspraken af te wijken.
De zorgaanbieder heeft de klacht over communicatie samen met de andere klachten die leefden bij klaagster in een gesprek met de klachtenfunctionaris op 1 mei 2017 besproken met klaagster en daar verbeterpunten voor geformuleerd. Wat niet goed is gegaan is dat wederzijdse verwachtingen onvoldoende zijn getoetst en vastgelegd in het zorgleefplan. Verwachtingen over het verhogen van de zorgintensiteit, zorgverlening, meerdere zorgmomenten op een dag en controle op inname van medicatie, vocht en voeding zijn niet vastgelegd. Er is een verbeteractie geformuleerd, die behelst dat in de scholing bij de implementatie van  het elektronisch cliëntendossier gesproken wordt over het rapporteren in het zorgleefplan, en dat het van belang is om de verwachtingen tussen cliënt, familie en zorgmedewerkers goed vast te leggen, ook indien de afspraken tussentijds moeten worden aangepast. Tevens is er een intervisie waarin dossiers worden doorgesproken en volgt de manager zorg de rapportages van de cliënten. Hiermee beschouwt de zorgaanbieder de klacht over communicatie afdoende behandeld.

Klacht over ontoereikende verzorging en eigen regie
Het toestandsbeeld is gedurende de laatste dagen van cliënte wisselend geweest. Dit beeld heeft de huisarts bevestigd. De verzorgenden hebben gehandeld rekening houdend met dit wisselende beeld en het snelle verloop.  Op zondag 11 september 2016 heeft de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost een blaasontsteking bij cliënte geconstateerd, waarvoor hij haar Amoxilline heeft voorgeschreven. In de rapportage van de huisarts staat dat cliënte goed te wekken was en helder was. Omdat er geen verbetering optrad, is cliënte bij het tweede bezoek van de huisarts naar het ziekenhuis verwezen, maar dit wilde zij niet. Er is niet door de huisarts gerapporteerd dat cliënte een delier zou hebben. Dit zou ook niet te rijmen zijn met het gegeven dat cliënte adequaat reageerde en instructies opvolgde. De huisarts heeft ook verklaard dat een eventueel delier geen verandering zou hebben betekend voor het verloop van het toestandsbeeld van cliënte.
Cliënte is op maandag 12 september 2016 op eigen verzoek niet verzorgd. De verzorging is wel aangeboden. De verzorgende heeft toen ook geen delier geconstateerd bij cliënte. Als daar wel sprake van was geweest, dan had zij de huisarts ingeschakeld en melding gemaakt in het dossier. Op dinsdag 13 september 2016 is cliënte in de ochtend gedoucht en is haar bed verschoond. Hierna is door de familie aan de verzorgenden verzocht om niet meer langs te komen omdat cliënte veel visite ontving om afscheid van haar te nemen. Er zou gebeld worden wanneer cliënte hulp of zorg nodig had. De verzorgende heeft verklaard dit niet prettig te vinden dat zij niet naar binnen mocht gaan terwijl ze wist dat het toestandsbeeld van cliënte slecht was. Er kon om deze reden ook niets worden gerapporteerd in het zorgdossier.
De huisarts heeft verklaard dat het onmogelijk is dat eenmalig geen zorg bieden een oorzaak kan zijn van achteruitgang en uitdroging. De huisarts heeft op 13 september 2016 ook geen uitdroging geconstateerd. Hij heeft verklaard dat cliënte op 13 september 2016 wilsbekwaam was bij het besluit om palliatieve sedatie toe te passen. Zij vertoonde toen geen verwardheid.

Klacht over de katheter
Klaagster heeft zich beklaagd dat de katheter niet direct is geplaatst na het inzetten van het comfortbeleid ofschoon er een door de huisarts getekend uitvoeringsformulier op tafel lag.
De huisarts heeft op 13 september 2016 de afspraak gemaakt om de katheter bij cliënte te plaatsen wanneer zij in lichte slaap zou zijn. In dit verband heeft hij geen tijdsbestek aangegeven waarbinnen dit diende te gebeuren. Meestal vindt dit binnen 24 uur plaats. Mogelijk heeft de huisarts bij de voorlichting over sedatie aan de familie mondeling aan klaagster gezegd dat plaatsing van een katheter binnen twee uur na het in slaap vallen kan gebeuren. De huisarts heeft echter verklaard dat er geen noodzaak of medische indicatie was om de katheter binnen twee uur te plaatsen. Het plaatsen van een katheter is ook geen vaste procedure bij het opstarten van een palliatieve procedure. De katheter is preventief voorgeschreven, maar cliënte had ook gebruik kunnen maken van incontinentiemateriaal. Het plaatsen van de katheter had ook geen enkel effect op het verloop van de conditie van cliënte en stond los van het palliatieve beleid. Cliënte heeft hierdoor volgens de huisarts niet extra geleden. Uiteindelijk is de katheter om 23.30 uur geplaatst bij cliënte, conform de startdatum die op het uitvoeringsformulier vermeld stond, te weten 14 september 2016.

De zorgaanbieder verzoekt de commissie de klachten van klager ongegrond te verklaren en de gevraagde schadevergoeding af te wijzen.

Beoordeling van het geschil

Ten aanzien van het verzoek om klaagster niet-ontvankelijk te verklaren
Op grond van artikel 6 lid 1 van het Reglement van de Geschillencommissie verklaart de commissie op verzoek van de zorgaanbieder de cliënt in zijn klacht niet ontvankelijk indien hij zijn klacht niet eerst bij de zorgaanbieder heeft ingediend, tenzij van de cliënt niet in redelijkheid kan worden verlangd dat hij onder de gegeven omstandigheden zijn klacht eerst bij de zorgaanbieder indient. Naar de zorgaanbieder heeft betoogd dient klaagster, nu het dossier reeds gesloten was en klaagster zich niet eerst tot de klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder heeft gewend, niet ontvankelijk te worden verklaard. De commissie gaat aan dit verzoek voorbij. Het sluiten van een klachtdossier is een interne administratieve maatregel van de commissie. Een klachtdossier kan te allen tijde heropend worden. Daarbij had klaagster zich ten tijde van het indienen van haar klaagschrift nog niet tot de klachtenfunctionaris gewend, maar dit is later rechtgezet. Naar het oordeel van de commissie is klaagster ontvankelijk in haar verzoekschrift.

Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.

De commissie stelt voorop dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder vereist is dat voldoende aannemelijk wordt dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en de klager moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht.
Ten overvloede merkt de commissie op dat bij gebleken tekortschieten van de zorgaanbieder en aansprakelijkheid voor geleden schade, een eventuele toekenning van schadevergoeding alleen kan zien op de cliënt. Krachtens het systeem van de wet (art. 6:106 Burgerlijk Wetboek) komt een vergoeding wegens smartengeld als regel enkel toe aan degene die zelf leed heeft ondervonden.

De klacht over fouten bij de uitgifte van medicijnen
Naar de zorgaanbieder heeft verklaard, is met cliënte afgesproken dat zij zelf de regie zou voeren over haar zorg en medicijnen inname. Naar klaagster onweersproken heeft verklaard was cliënte verward, leek ze beter dan ze in werkelijkheid was, en heeft ze niet alle uitgereikte medicijnen ingenomen. De commissie heeft dit teruggelezen in het zorgdossier. Naar het oordeel van de commissie ligt het in de rede om, onafhankelijk van afspraken in het zorgplan met betrekking tot het voeren van de eigen regie over de zorg, van de zorgaanbieder te verwachten dat deze, indien er signalen zijn van het stelselmatig weigeren van medicatie, daarop acteert en beoordeelt of er sprake is van weigering van medicijnen die in feite onmisbaar zijn of niet. Dit geldt ook voor het signaal van klaagster dat cliënte op 8 september 2016 een dubbele dosis alendroninezuur zou hebben binnengekregen. Naar het de commissie voorkomt heeft een dergelijke beoordeling niet plaatsgevonden. De commissie sluit zich echter bij de huisarts aan bij diens medische oordeel dat er geen oorzakelijk verband is tussen dit incident haar verslechterende toestandsbeeld en overlijden.
De commissie verklaart de klacht ongegrond.
 
De klacht over communicatie
Naar de zorgaanbieder heeft verklaard en naar de commissie heeft gelezen in het verslag van het gesprek met de klachtenfunctionaris d.d. 1 mei 2017 is de klacht over communicatie aan de orde geweest tijdens voornoemd gesprek. Door de zorgaanbieder is erkend dat weliswaar in de zorgovereenkomst is vastgelegd dat cliënte zelf de regie over haar zorg in handen had en zelf de communicatie met haar familie onderhield, maar dat er verbeterpunten zijn geformuleerd in termen van het beter vastleggen in het cliëntendossier van wederzijdse verwachtingen en de communicatie hierover. De zorgaanbieder heeft aannemelijk kunnen maken dat deze ook worden nageleefd. De commissie verklaart de klacht ongegrond.

Klacht over ontoereikende verzorging en eigen regie
Op grond van de stukken en hetgeen ter zitting is verklaard komt de commissie ten aanzien van de klacht over ontoereikende zorg en eigen regie tot het volgende oordeel. Naar de zorgaanbieder heeft verklaard is het zorgplan vastgelegd dat cliënte op haar eigen uitdrukkelijke verzoek de eigen regie zou voeren over de haar te leveren zorg. Voorheen werd cliënte ook weinig zorg geleverd en hechtte zij aan haar zelfstandigheid en zelf aangaf wanneer zij zorg nodig had. De commissie acht dit ook begrijpelijk zolang cliënte helder en adequaat was. Echter, het is de commissie duidelijk geworden dat het toestandsbeeld van cliënte vanaf 10 september 2016 zodanig verslechterde dat de vraag zich opdringt of het nog gerechtvaardigd was om er voetstoots van uit te gaan de cliënte nog in staat was om de eigen regie te kunnen voeren over haar welzijn. Het enkele feit dat de verzorgenden zich hielden aan de afspraken uit het zorgplan doet hier niets aan af. De commissie verklaart de klacht gegrond.

Klacht over de katheter
Naar de zorgaanbieder heeft verklaard en de commissie van hem aanneemt heeft de huisarts mogelijk mondeling de toezegging gedaan dat de katheter binnen twee uur na het intreden van de eerste lichte slaap bij cliënte zou worden geplaatst, maar was hier medisch gezien geen noodzaak toe. Tevens heeft de huisarts verklaard dat cliënte ook geen ongemak heeft ondervonden dat de katheter eerst negen uren later is geplaatst. Naar de commissie in de verklaring van de huisarts d.d. 8 maart 2017 heeft gelezen heeft het gegeven dat de katheter later op de dag is geplaatst in plaats van binnen twee uren na het intreden van de lichte slaap geen invloed gehad op het verloop van de conditie van cliënte en stond dit los van het palliatieve beleid dat was ingezet. De commissie is van oordeel dat, hoewel er dingen anders zijn gegaan dan de kennelijk bij klaagster gewekte verwachtingen, het niet aannemelijk is geworden dat cliënte enig ongemak heeft ondervonden van de late plaatsing van de katheter en verklaart de klacht ongegrond.

 
Beslissing

De commissie;
– verklaart de klacht over de verzorging en eigen regie gegrond;
– verklaart de klachten voor het overige ongegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder het door klaagster betaalde klachtengeld aan haar dient te vergoeden. De commissie wijst het gevraagde voor het overige af.

Aldus beslist op 7 september 2017 door de Geschillencommissie Verpleging, Verzorging en Geboortezorg.