Commissie: Geestelijke Gezondheidszorg
Categorie: Kosten
Jaartal: 2017
Soort uitspraak: -
Uitkomst: -
Referentiecode:
109754
De uitspraak:
In het geschil tussen
Cliënte en Stichting GGZ inGeest, gevestigd te Amsterdam (verder te noemen: de zorginstelling).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Het geschil is ter zitting behandeld op 19 juli 2017 te Amsterdam.
Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen.
De cliënte is in persoon verschenen.
Namens de zorginstelling is verschenen [naam].
Onderwerp van het geschil
Het onderwerp van het geschil heeft betrekking op de kosten die aan de cliënte voor de behandeling door de crisisdienst in rekening zijn gebracht in de vorm van het eigen risico.
Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van de cliënte verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. De door de cliënte overgelegde stukken dienen hier als herhaald en ingelast te worden beschouwd. In de kern komt het standpunt van de cliënte op het volgende neer.
In mei 2016 is de cliënte verhuisd. Voor enkele werkzaamheden had zij een klusjesman ingeschakeld, maar het contact met hem verliep niet naar behoren, waardoor onenigheid is ontstaan. Vanwege drukte, stress en frustraties die dat met zich meebracht, alsmede de opgelopen zonnesteek is de cliënte ziek geworden. Om tot rust te komen heeft zij haar telefoon uitgeschakeld en de klusjesman laten weten op een later moment contact met hem te zullen opnemen. Ongeveer anderhalve week later, op 6 juli 2016, belde de klusjesman aan, maar omdat de hal-telefoon defect was, heeft de cliënte de bel niet gehoord waardoor de deur niet werd geopend. De klusjesman heeft samen met de buurvrouw de politie ingeschakeld. Toen de cliënte de politie en de klusjesman voor de deur zag staan, raakte zij overstuur en is zij uitgevallen naar de politie. Deze gaf haar het advies contact op te nemen met de GGZ. Cliënte heeft daarop aangegeven dat niet te zullen doen, omdat zij fysiek ziek was. Daarop hebben, op verzoek van de politie, twee medewerkers van de crisisdienst van de zorginstelling de dag erna een bezoek aan de cliënte gebracht, naar de mening van de cliënte zonder dat daartoe een noodzaak was.
De twee medewerkers van de zorginstelling hebben de situatie beoordeeld, maar uiteindelijk geen hulp verleend, omdat zij concludeerden dat er niets zorgelijks aan de hand was. Zij zijn na een kwartier tot een halfuur weer vertrokken.
In november 2016 vernam de cliënte van haar zorgverzekeraar dat zij nog een openstaande rekening ter hoogte van € 920,– had. Dit betrof het eigen risico in verband met de declaratie van de zorginstelling voor de ingeschakelde crisishulpverlening.
De cliënte is van mening dat de situatie op 6 juli 2016 op een groot misverstand berust. De crisishulpverlening van de zorginstelling is geheel buiten haar wil om ingeschakeld en er is zelfs uiteindelijk geen hulp verleend, omdat daartoe geen noodzaak was. Voorts vindt de cliënte het bedrag van de declaratie exorbitant hoog, gezien de minimale werkzaamheden. Zij verzoekt de declaratie ongedaan te maken, dan wel te verlagen.
Op 6 februari 2017 heeft de cliënte haar klacht voorgelegd aan de zorginstelling. De klachtenfunctionaris heeft de cliënte uitgelegd hoe het bedrag in de nota tot stand is gekomen. Voorts heeft zij aangegeven dat de geregistreerde tijd te verantwoorden is met de vastgelegde informatie in het dossier. De zorginstelling heeft aangegeven dat de klacht zorgvuldig is onderzocht en dat de nota terecht door verzekeraar aan de cliënte is gefactureerd.
Omdat de cliënte nog steeds van mening is dat de declaratie te hoog is en dat alles op een misverstand berust, heeft zij haar klacht ingediend bij de commissie.
Ter zitting heeft de cliënte haar klacht toegelicht, waarbij zij tevens haar ongenoegen heeft geuit over het feit dat de politie niet naar haar wilde luisteren, maar vrijwel meteen de zorginstelling heeft gebeld.
Zij verzoekt de commissie haar klacht jegens de zorginstelling gegrond te verklaren.
Standpunt van de zorginstelling
Voor het standpunt van de zorginstelling verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de zorginstelling op het volgende neer.
De aanleiding voor de door het Acuut Behandelteam van de zorginstelling verrichte crisisbeoordeling was een verzoek daartoe door de politie van Amsterdam. In de melding werd aangegeven dat de klusjesman die door de cliënte was ingeschakeld, de toegang tot de woning werd geweigerd, waarbij de cliënte een verwarde indruk maakte en boos reageerde op de politie. Gelet op het medisch dossier van de cliënte, waaruit bleek dat eerder sprake was geweest van burenoverlast, de houding van de cliënte ten opzichte van de politie en het feit dat een derde, te weten de klusjesman, gedupeerd leek te zijn door het (mogelijk verwarde) gedrag van de cliënte, achtte de zorginstelling het gepast om aan het verzoek van de politie te voldoen.
Twee hulpverleners hebben tijdens het bezoek aan de cliënte een inschatting gemaakt van de situatie, de psychiatrische diagnostiek en de leefomstandigheden en hun bevindingen vervolgens besproken met een psychiater als eindverantwoordelijke van de diagnostiek en het te voeren beleid. Voorts heeft verslaglegging in het medisch dossier van de cliënte plaatsgevonden, heeft voorafgaand aan het bezoek door de hulpverleners aan de cliënte overleg plaatsgevonden met de huisartsenpraktijk en is informatie ingewonnen bij de gemeentelijke dienst Vangnet & Advies. Ten slotte heeft een toetsing van het vervolgbeleid plaatsgevonden tijdens een vergadering en is terugkoppeling gegeven aan de huisarts. Dit werk “achter de schermen” wordt verricht om de procedure zorgvuldig te laten verlopen en hoewel dit voor de cliënte niet direct zichtbaar is, worden de kosten hiervan wel gedeclareerd bij de betreffende zorgverzekeraar.
Ter zitting is de zorginstelling bij haar standpunt gebleven. Zij heeft een toelichting gegeven op de toegepaste DBC-systematiek en aangegeven dat altijd zorgvuldig bekeken wordt of de tijdsbesteding kan worden beperkt. In het onderhavig geval was geen sprake van te ruim geschreven tijd, zodat de juiste tarieven zijn doorberekend. Er is geen ruimte voor een tegemoetkoming.
Beoordeling van het geschil
Naar aanleiding van de stukken en hetgeen partijen over en weer naar voren hebben gebracht, overweegt de commissie als volgt.
Op 6 juli 2016 heeft de politie melding gedaan bij het Acuut Behandelteam van de zorginstelling, omdat zij vonden dat de cliënte een verwarde indruk maakte, een boze reactie vertoonde en in eerste instantie de deur niet opende. Kennelijk heeft de politie de situatie aldus ingeschat dat sprake was van een crisissituatie en dat directe hulpverlening geboden was. Het is niet aan de commissie om te beoordelen of deze melding van de politie bij de zorginstelling terecht was. Aan het verzoek van de politie is gevolg gegeven, waarbij de informatie uit het medisch dossier van de cliënte dat eerder sprake is geweest van burenoverlast, is betrokken. Er heeft een crisisbeoordeling plaatsgevonden en nadat de situatie volledig in beeld is gebracht, is geconcludeerd dat geen vervolgstappen nodig waren. Voor deze werkzaamheden uitgevoerd door de zorginstelling heeft de cliënte van haar zorgverzekeraar een factuur ontvangen gelijk aan het voor de cliënte vrijwillig verhoogde geldende eigen risico.
Ten aanzien van de aan de cliënte toegestuurde factuur overweegt de commissie het volgende.
Op grond van de Zorgverzekeringswet is een patiënt, die gebruik maakt van de basis ggz, het eigen risico verschuldigd. Dat geldt evenzeer voor de bemoeizorg die in de onderhavige situatie aan de cliënte is geleverd. Zoals blijkt uit de antwoorden die door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 2014 zijn gegeven op de in dit kader gestelde Kamervragen (2014Z02634), wordt daarbij doorgaans geen onderscheid gemaakt of (achteraf) de bemoeizorg terecht of onterecht heeft plaatsgevonden.
Hoe schrijnend het voor de cliënte ook is dat ze werd geconfronteerd met een hoge nota, terwijl achteraf niets aan de hand bleek te zijn, is de commissie van oordeel dat niet van de wettelijke bepalingen kan worden afgeweken. De commissie verklaart dit klachtonderdeel dan ook ongegrond, maar hecht er wel aan op te merken dat deze situatie een typisch voorbeeld is van een casus waarbij het rechtvaardigheidsgevoel wordt aangetast.
Ten aanzien van het klachtonderdeel dat betrekking heeft op de hoogte van het aan verzekeraar casu quo de cliënte in rekening gebrachte bedrag, dient de commissie zich te beperken tot de vraag of de zorginstelling een fout heeft gemaakt bij het toepassen van de beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit.
De Nederlandse Zorgautoriteit stelt de diagnose behandelcodes (DBC) voor de medisch specialistische zorg vast op basis waarvan een zorginstelling declaraties opstelt. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt de tarieven vast en welke range van behandelingen onder een bepaalde code valt. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft ook regels vastgesteld over het openen, sluiten en de lengte van behandeltrajecten. De zorginstellingen dienen deze regels toe te passen en mogen hiervan niet afwijken. De wenselijkheid van een dergelijk systeem gaat de bevoegdheid van de commissie te buiten. De commissie kan alleen bepalen of de regels goed zijn toegepast door de zorginstelling.
Voorstelbaar is dat de cliënte onvoldoende inzicht heeft (gehad) in de werkzaamheden die ‘achter de schermen’ zijn verricht, waardoor de hoogte van het gefactureerde bedrag voor de cliënte niet aanstonds verklaarbaar is. Voorts werd het feit dat de cliënte een hoge rekening van haar zorgverzekeraar heeft ontvangen, veroorzaakt door het door de cliënte gekozen hogere eigen risico. Dit valt de zorginstelling echter niet te verwijten. Naar het oordeel van de commissie is niet gebleken dat de zorginstelling onjuist uitvoering heeft gegeven aan de DBC-systematiek. De zorginstelling kan geen verwijt worden gemaakt, omdat zij heeft gehandeld volgens wat landelijk gangbaar is en waarover landelijk afspraken zijn gemaakt. De zorginstelling is dan ook niet gehouden het gefactureerde bedrag (deels) aan de cliënte terug te betalen.
Gelet hierop verklaart de commissie dit klachtonderdeel ongegrond.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht ongegrond.
Aldus beslist op 19 juli 2017 door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg.