De in het weefsel aangetroffen cellen had voor plastisch chirurg aanleiding moeten zijn om patiënt hierover te informeren. Twijfels over de duiding van het materiaal en daarmee de vraag of het kwaadaardig was had de patiënt moeten weten zodat zij een weloverwogen beslissing kon nemen. Toekennen van schadevergoeding.

  • Home >>
  • Zelfstandige Klinieken >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Zelfstandige Klinieken    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2017
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 110576 - 2017

De uitspraak:

In het geschil tussen:

Cliënt (verder te noemen: de consument) en Xpert Clinic (verder te noemen: de zelfstandige kliniek)

Behandeling van het geschil
 
De consument heeft op 17 mei 2017 de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken (verder te noemen: de commissie) verzocht onderhavig geschil in behandeling te nemen.

Het geschil is ter zitting behandeld op 1 september 2017 te Utrecht.

De consument is daarbij in persoon verschenen. Zij heeft haar standpunt nader toegelicht.

De zelfstandige kliniek is verschenen in de persoon van [plastisch chirurg], bijgestaan door [gemachtigde] en [klachtenfunctionaris].

De commissie heeft ook kennisgenomen van de overige overgelegde stukken.
 
Onderwerp van het geschil
 
Het geschil betreft een gemiste diagnose en het aan de consument gegeven behandeladvies.

Standpunt van de consument

Voor het standpunt van de consument verwijst de commissie in de eerste plaats naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de consument op het volgende neer.
De consument stelt in de periode tussen januari 2013 en augustus 2016 onder behandeling te zijn geweest van de zelfstandige kliniek voor een niet genezend wondje en een raar uitgroeiende nagel aan haar rechterduim. Voorafgaand aan de behandeling door de zelfstandige kliniek is er in november 2012 in het Tergooi ziekenhuis bij de consument een biopt genomen van haar nagelbed van de rechterduim.
In de verwijsbrief d.d. 19 februari 2013 die de zelfstandige kliniek, in de persoon van [plastisch chirurg], heeft ontvangen, heeft [plastisch chirurg, werkzaam bij het Tergooi ziekenhuis] geschreven: “(…) PA-onderzoek: atypische naevomelanocytaire laesie waarop op grond van dit materiaal geen zekere diagnose (maligne melanoom danwel benigne naevus naevocellularis) kan worden gesteld. Is het mogelijk de afwijking in toto te exideren voor definitieve diagnostiek? Gezien deze uitslag heb ik nog overleg gehad met de patholoog. Deze adviseerde bij een recidief een re-excisie. Bij de laatste poliklinische controle was er inderdaad sprake van een recidief zwelling (…)”.
Eind 2016 realiseerde de consument zich dat haar aandoening niet door de zelfstandige kliniek kon worden behandeld. Zij heeft vervolgens een dermatoloog van het Tergooi ziekenhuis geconsulteerd. Deze arts heeft in tegenstelling tot de zelfstandige kliniek onmiddellijk de juiste behandeling ingezet  De  diagnose melanoom aan haar rechterduim werd  toen gesteld. In 2017 is de consument vervolgens een aantal maanden intensief behandeld in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. De laatste operatie aan haar duim betrof een duimtop amputatie. Momenteel ondergaat de consument een dusdanig intensief revalidatietraject, dat zij daardoor niet in staat is om te werken.
Kort samengevat, verwijt de consument de zelfstandige kliniek:
– dat de brief van [plastisch chirurg, werkzaam bij het Tergooi ziekenhuis] d.d. 19 februari 2013 door de zelfstandige kliniek is genegeerd;
– dat de zelfstandige kliniek gedurende vier jaren heeft gepersisteerd in het geven van een verkeerde behandeling, zonder een diagnose te stellen, waarmee de consument de kans op een adequate behandeling gedurende die jaren is ontnomen;
– dat de zelfstandige kliniek op 24 september 2013 een foutieve ingreep heeft verricht, waarbij een stukje nagel werd weggehaald in plaats van een re-excisie en een PA uit te voeren;
– dat de zelfstandige kliniek de in 2016 gedane suggestie van de consument om een dermatoloog te raadplegen heeft genegeerd, terwijl – achteraf is gebleken – deze suggestie de juiste keuze op weg naar een adequate behandeling bleek te zijn.

De consument vraagt zich thans af of er sprake is van verlies van de kans op volledig herstel, doordat de zelfstandige kliniek herhaaldelijk niet de juiste diagnose heeft gesteld, als gevolg waarvan geen daarop afgestemde adequate behandeling heeft plaatsgevonden. Verder vraagt de consument zich af of haar prognose beter zou zijn geweest, indien de zelfstandige kliniek wel (direct) de juiste diagnose had gesteld en zij een adequate behandeling had kunnen ondergaan. Verder stelt de consument dat haar revalidatie meer tijd, geld en energie kost, omdat de zelfstandige kliniek niet de juiste diagnose heeft gesteld. Tot slot voert zij aan dat zij chronische pijn (fantoom- en stomppijn) ondervindt.

De consument verzoekt op grond van het bovenstaande om toekenning van een schadevergoeding van € 10.000,– ten laste van de zelfstandige kliniek.   

Voor het standpunt van de consument geldt, dat voor zover er ter zitting nieuwe of andere punten naar voren zijn gebracht dan reeds op schrift zijn ingebracht, deze hierna telkens onder het kopje ‘beoordeling van het geschil’ voor zover relevant, door de commissie worden weergegeven.

Standpunt van de zelfstandige kliniek

Voor het standpunt van de zelfstandige verwijst de commissie in de eerste plaats naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de zelfstandige kliniek op het volgende neer.
De zelfstandige kliniek stelt voorop het te betreuren dat een duimtopamputatie van de rechterduim van de consument heeft moeten plaatsvinden, met alle gevolgen voor haar van dien. Ook betreurt de zelfstandige kliniek dat de consument ontevreden is geweest over de behandeling bij de zelfstandige kliniek.
Desalniettemin meent de zelfstandige kliniek dat de klachten ongegrond dienen te worden verklaard en dat het verzoek om toekenning van de schadevergoeding dient te worden afgewezen c.q. dient te worden gematigd. De zelfstandige kliniek heeft daartoe het volgende aangevoerd.

Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel stelt de zelfstandige kliniek dat er bij het eerste consult geen PA-rapport aanwezig was, noch een verwijzing van de huisarts. Die ontving de zelfstandige kliniek namelijk eerst op 26 februari 2013, tezamen met de specialistenbrief van 19 februari 2013 van [plastisch chirurg, werkzaam bij het Tergooi ziekenhuis]. Van deze stukken heeft [plastisch chirurg] pas op 12 maart 2013 kennis genomen. De zelfstandige kliniek betwist dat [plastisch chirurg] de specialistenbrief heeft genegeerd. Uit de specialistenbrief heeft [plastisch chirurg] opgemaakt dat:
– op grond van het onderzochte materiaal geen zekere diagnose (maligne melanoom dan wel en benigne naevus naevocellularis) kon worden vastgesteld;
– [plastisch chirurg, werkzaam bij het Tergooi ziekenhuis] na ontvangst van het PA-rapport overleg heeft gehad met de patholoog;
– dat de patholoog een re-excisie bij een recidief zwelling adviseerde;
– dat bij [plastisch chirurg, werkzaam bij het Tergooi ziekenhuis] nadien kennelijk nog een controle heeft plaatsgevonden, waarbij kennelijk een zwelling is geconstateerd;
– [plastisch chirurg, werkzaam bij het Tergooi ziekenhuis] vervolgens aan de consument een ruimere re-excisie heeft voorgesteld;
– de consument daarvan heeft afgezien en gekozen heeft voor een second opinion elders.

[Plastisch chirurg] heeft uit de specialistenbrief van [plastisch chirurg, werkzaam bij het Tergooi ziekenhuis] derhalve opgemaakt dat eerst bij een recidief zwelling een re-excisie werd geadviseerd. Tijdens het (eerste) consult van 28 januari 2013 heeft [plastisch chirurg] echter geen zwelling gezien, zodat er ook helemaal geen aanleiding was om een re-excisie te verrichten.

Tot slot merkt de zelfstandige kliniek nog op dat zij niet beschikt over het PA-rapport uit 2013 van het Tergooi ziekenhuis. [Plastisch chirurg] beschikte enkel over de door [plastisch chirurg, werkzaam bij het Tergooi ziekenhuis] in zijn brief van 19 februari 2013 geciteerde conclusie uit het PA-rapport.

Voor wat betreft het tweede klachtonderdeel stelt de zelfstandige kliniek dat zij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor het feit dat er vertraging is ontstaan in het stellen van de juiste diagnose. Ter toelichting stelt de zelfstandige kliniek dat een subunguaal melanoom zeer zeldzaam is, die ondanks adequaat en zorgvuldig onderzoek frequent laat gediagnosticeerd en/of gemist wordt, zeker als, zoals in het onderhavige geval, eerst elders een re-excisie heeft plaatsgevonden. Er is dan alle reden voor nagelafwijkingen en ingroeiende nagels rondom het littekengebied. Verschillende ervaren chirurgen hebben gekeken naar de afwijking, maar geen van hen vond de afwijking verdacht voor een tumor. Zelfs vier jaar later is het kennelijk nog steeds erg lastig geweest om na microscopisch en aanvullend onderzoek de juiste diagnose te stellen en bovendien niet eens met honderd procent zekerheid. In dit verband merkt de zelfstandige kliniek nog op dat zij – ondanks het door [plastisch chirurg] gedane verzoek daartoe – niet beschikt over documenten van het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis omtrent de vermoedelijke diagnose en de verrichte re-excisie c.q. amputatie. Of een acraal melanoom uiteindelijk is bevestigd in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis is de zelfstandige kliniek derhalve niet bekend.

Verder heeft de zelfstandige kliniek naar voren gebracht – zonder te willen zeggen dat de diagnose anders eerder gesteld had kunnen worden – dat het een feit is dat de consument zich heeft onttrokken aan de behandeling, niet op controles is verschenen en het uiteindelijke advies tot re-excisie niet heeft aangenomen, hetgeen de diagnosestelling en behandeling niet ten goede is gekomen.

Met de kennis van achteraf betuigt [plastisch chirurg] zijn spijt voor het niet overtuigender en eerder aandringen op een re-excisie, maar de nagelafwijking zag er niet kwaadaardig uit en de pathologie destijds gaf evenmin aanleiding om te denken dat een preventieve re-excisie noodzakelijk was. De klachten en het aspect van de afwijking gaven destijds geen aanleiding om hierop aan te dringen. Een gepigmenteerde laesie die groeit wordt al snel als verdacht aangemerkt, maar een melanoom zonder pigment, wordt ondanks zorgvuldig onderzoek, helaas vaak gemist. Dat komt niet alleen door de zeldzaamheid, maar ook omdat – zoals achteraf is gebleken – het er niet uit hoeft te zien als een kwaadaardigheid.

Met betrekking tot het derde klachtonderdeel voert de zelfstandige kliniek aan dat haar inziens het verwijderen van een nagelrest bij een patiënt met pijnklachten als gevolg van een terug groeiende nagelrest geen foutieve ingreep is geweest. Ook bij het verwijderen van de nagelrest is geen verdacht weefsel gevonden. Er was destijds derhalve heen enkele aanleiding om een re-excisie te verrichten, noch om een PA-onderzoek uit te laten voeren.

Voor wat betreft het vierde klachtonderdeel betwist de zelfstandige kliniek tot slot dat [plastisch chirurg] de suggestie van het raadplegen van een dermatoloog zou hebben genegeerd. [Plastisch chirurg] zag echter geen toegevoegde waarde daarvan in. Op de aanname van de consument dat het raadplegen van de dermatoloog uiteindelijk de juiste keuze bleek te zijn, brengt de zelfstandige kliniek naar voren dat het gevolg van het raadplegen van de dermatoloog, namelijk de doorverwijzing naar de polikliniek plastische chirurgie voor excisie van de gehele afwijking, niet anders is dan de door [plastisch chirurg] eerder in 2016 geadviseerde excisie, aan welke ingreep de consument zich op 9 mei 2016 zelf heeft onttrokken.

Gelet op het vorenstaande meent de zelfstandige kliniek dat er geen sprake is van verwijtbaar onzorgvuldig handelen om welke redenen de gevorderde schadevergoeding dient te worden afgewezen. Verder stelt de zelfstandige kliniek zich op het standpunt dat het causaal verband tussen de vermeende fout en de door de consument gevorderde schade ontbreekt, althans dat is door de consument onvoldoende aangetoond en onderbouwd. Ter toelichting stelt de zelfstandige kliniek dat wanneer er eerder een verdenking op een maligniteit was ontstaan en bij een re-excisie een melanoom was vastgesteld, de behandeling dezelfde zou zijn geweest als welke de consument in 2016 heeft ondergaan, te weten amputatie van het IP-gewricht.

Tot slot voert de zelfstandige kliniek – onder verwijzing naar een paar uitspraken in de ANWB Smartengeldengids –  aan dat voor zover de consument al recht heeft op een schadevergoeding, de door de consument gevorderde schadevergoeding haar bovenmatig voorkomt. In vergelijkbare gevallen is immers een vergoeding toegekend van niet meer dan € 3.000,–.  

Ook voor het standpunt van de zelfstandige kliniek geldt, dat voor zover er ter zitting nieuwe of andere punten naar voren zijn gebracht dan reeds op schrift zijn ingebracht, deze hierna telkens onder het kopje ‘beoordeling van het geschil’ voor zover relevant, door de commissie worden weergegeven.

Beoordeling 

Gelet op de verwevenheid van de klachtonderdelen zullen deze hierna gezamenlijk worden behandeld.
De commissie stelt daarbij voorop dat voor de aansprakelijkheid van de zelfstandige kliniek vereist is dat voldoende aannemelijk is dat de zelfstandige kliniek tekort is geschoten in de nakoming dan wel de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zelfstandige kliniek.
De tekortkoming moet aan de zelfstandige kliniek kunnen worden verweten en de consument moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht.
Op basis van de thans bekende gegevens en hetgeen ter zitting door partijen naar voren is gebracht, komt de commissie tot het oordeel dat  de zelfstandige kliniek onzorgvuldig heeft gehandeld. Daartoe overweegt de commissie als volgt.
De rechtsverhouding tussen partijen moet worden gekwalificeerd als geneeskundige behandelingsovereenkomst. Bij de uitoefening van zijn werkzaamheden in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst dient een arts de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen (artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek (BW)). Het niet in acht nemen van deze zorgplicht levert een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van deze overeenkomst op. Hiervan is sprake wanneer de arts niet die zorg in acht heeft genomen die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

Tussen partijen staat vast dat uit de specialistenbrief van 19 februari 2013 van [plastisch chirurg, werkzaam bij het Tergooi ziekenhuis] volgt dat er twijfel c.q. onzekerheid bestond over de te stellen diagnose. De problemen die de patholoog heeft ervaren bij de duiding van de in het weefsel aangetroffen cellen had naar het oordeel van de commissie dan ook voor [plastisch chirurg] aanleiding moeten zijn om de consument hiervan op de hoogte te brengen, op het moment dat hij van de inhoud van de specialistenbrief kennis heeft genomen. Dat [plastisch chirurg], zoals door de zelfstandige kliniek heeft betoogd, geen zwelling bij de consument heeft waargenomen doet aan het vorenstaande niet af. Onder de gegeven omstandigheden mag immers redelijkerwijs van een arts worden verwacht dat deze expliciet aan zijn patiënt mededelingen doet over het feit dat er onzekerheid en/of twijfels bestonden over de duiding van het materiaal en daarmee over de vraag of daadwerkelijk sprake was van maligniteit, teneinde de patiënt in de gelegenheid te stellen een weloverwogen beslissing te nemen over het ondergaan van een, in dit geval, re-excisie c.q. nader onderzoek. Aan de consument had dan ook duidelijk moeten worden uitgelegd dat sprake was van moeilijk te duiden materiaal en dat men op dat moment niet met zekerheid kon zeggen of er al dan niet sprake was van maligniteit. Niet gebleken is dat [plastisch chirurg] een dergelijk gesprek heeft gehad met de consument. De commissie is dan ook van oordeel dat de zelfstandige kliniek op dit punt onzorgvuldig heeft gehandeld en toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst.

De zelfstandige kliniek is om die reden verplicht de als gevolg van de toerekenbare tekortkoming door de consument geleden schade te vergoeden. Aannemelijk is dat de consument (enige) schade heeft geleden, die met name immaterieel van aard is. De commissie gaat er evenwel met de zelfstandige kliniek vanuit dat de consument in 2013 dezelfde behandeling zou hebben ondergaan met hetzelfde resultaat, namelijk amputatie van haar rechter duimtop. Anders gezegd zou de diagnose wel tijdig en juist gesteld zijn, zou de behandeling vrijwel zeker dezelfde en de afloop eveneens vrijwel zeker niet anders zijn geweest. De commissie betrekt bij dit oordeel de omstandigheid dat ook de consument ter zitting desgevraagd nog naar voren heeft gebracht dat zij zich realiseert dat haar duimtop in 2013 eveneens geamputeerd had kunnen worden, met aldus grotendeels dezelfde gevolgen voor haar van dien. Ook zou de onzekerheid over haar perspectieven niet anders zijn, dan de onzekerheid waarin zij thans verkeert.

Verder acht de commissie van belang dat de consument eerst in 2016 op de hoogte is geraakt van het bestaan van de specialistenbrief van [plastisch chirurg, werkzaam bij het Tergooi ziekenhuis]. In zoverre kan dus niet worden gezegd dat de consument reeds vanaf medio januari 2013 in onzekerheid verkeerde over haar perspectieven.

Ten slotte acht de commissie ook van belang dat de consument geen inzichtelijk en onderbouwd overzicht van de door haar – ten gevolge van het missen van de juiste diagnose – geleden immateriële schade aan het dossier heeft toegevoegd.
Voornoemde feiten en omstandigheden, in onderling verband en samenhang bezien, zijn voor de commissie aanleiding om de door de zelfstandige kliniek aan de consument te betalen schadevergoeding in redelijkheid en billijkheid vast te stellen op een bedrag van € 750,–.
Op grond van het vorenstaande zal de klacht gegrond worden verklaard.
Ingevolge het reglement van de commissie dient de zelfstandige kliniek aan de consument de hierna te noemen bijdrage in de kosten van het behandeling van het geschil te voldoen.
Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
 
De commissie:

verklaart de klacht gegrond;

bepaalt dat de zelfstandige kliniek aan de consument een vergoeding dient te betalen van € 750,–. Betaling dient plaats te vinden binnen een maand na de verzenddatum van dit bindend advies. Indien betaling niet tijdig plaatsvindt, betaalt de zelfstandige kliniek bovendien de wettelijke rente over dit bedrag vanaf de verzenddatum van het bindend advies tot de dag van de algehele voldoening;

bepaalt dat de zelfstandige kliniek overeenkomstig het regelement van de commissie een bedrag van € 52,50 dient te vergoeden aan de consument ter zake van het klachtengeld;

wijst het meer of anders verlangde af.

Aldus beslist op 1 september 2017 door de Geschillencommissie Zelfstandige Klinieken.