De incidenten die zich hebben voorgedaan, hadden voorkomen kunnen worden als de kwaliteit van zorg zou hebben voldaan aan de gestelde norm. Klacht gegrond

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: Uitvoering behandelingsovereenkomst    Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 112361

De uitspraak:

In het geschil tussen
 
[Cliënt], wonende te [plaats] en Stichting De Bilthuysen, gevestigd te Utrecht

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 28 november 2017 te Utrecht.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen om ter zitting te verschijnen.

Namens de cliënt zijn verschenen haar dochter en tevens gemachtigde [naam dochter/gemachtigde], alsmede haar schoonzoon [naam schoonzoon].

Namens de zorgaanbieder zijn verschenen [naam directeur], directeur, en [naam locatiemanager] locatiemanager Weltevreden.

Onderwerp van het geschil

Het geschil heeft betrekking op de kwaliteit van de zorgverlening door de zorgaanbieder.  
 
Standpunt van de cliënt

Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. De door de cliënt overgelegde stukken dienen hier als herhaald en ingelast te worden beschouwd. In de kern komt het standpunt van de cliënt op het volgende neer.

De cliënt woonde tot januari 2017 in een aanleunwoning van de zorgaanbieder, locatie Weltevreden. Eind januari 2017 heeft zij haar heup gebroken.
Vervolgens hebben zich diverse incidenten in de zorg voorgedaan, waardoor de cliënt de kwaliteit van de zorg onder de maat vindt. Naar de mening van de cliënt wordt onvoldoende gedaan om de kwaliteit te verbeteren.

De klacht van de cliënt wordt onderbouwd met enkele voorbeelden van incidenten die zich hebben voorgedaan, te weten:
– Het beleid ten aanzien van opname in een zorghotel versus zorg in de aanleunwoning is onduidelijk, waardoor de cliënt in het zorghotel werd opgenomen, terwijl zij in haar eigen woning had kunnen blijven;
– de intake bij de opname was zeer gebrekkig en door de informatieachterstand ontstond angst, verwarring en onzekerheid bij de cliënt;
– de communicatie is gebrekkig en de dossiervorming is slecht, waardoor het personeel niet op de hoogte is van de gemaakte afspraken omtrent de zorg;
– de slechte herkenbaarheid en zichtbaarheid van het personeel, waardoor onduidelijk is wie welke verantwoordelijkheden draagt;
– de verzorging is ontoereikend en onkundig, bepaalde aandoeningen zijn niet gesignaleerd door het verzorgend personeel;
– het personeel stelt zich onprofessioneel en onvriendelijk op;
– het medicatiebeleid voldoet niet;
– het alarmsysteem functioneert onvoldoende.

Op 30 maart 2017 heeft een klachtgesprek plaatsgevonden, waarbij de gemachtigde van de cliënt ernstige bedenkingen over de kwaliteit van zorg heeft geuit. Naar aanleiding van dit gesprek zijn actiepunten voor de zorgaanbieder opgesteld. Omdat de gemachtigde van de cliënt geen verbetering heeft opgemerkt en zich opnieuw diverse incidenten hebben voorgedaan, heeft zij op 29 mei 2017 een klacht bij de zorgaanbieder ingediend, die op 20 juli 2017 een schriftelijke reactie heeft gegeven. 

De gemachtigde van de cliënt verzoekt de commissie thans de klacht gegrond te verklaren.

Ter zitting heeft de gemachtigde van de cliënt de klacht toegelicht en – in hoofdzaak – aangevoerd dat zich wederom een drietal incidenten heeft voorgedaan, waardoor zij zich (nog steeds) ernstige zorgen maakt over de kwaliteit van de zorg. Zij heeft vernomen dat een verbetertraject in gang is gezet, ten aanzien waarvan zij graag zou zien dat op de voortgang hiervan toezicht wordt gehouden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het huidige personeel lijkt ongemotiveerd en pakken de actiepunten niet goed op, waardoor er nog steeds fouten worden gemaakt.

Standpunt van de zorgaanbieder

Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder op het volgende neer.

De zorgaanbieder erkent dat zich vermijdbare incidenten hebben voorgedaan, maar kan zich niet vinden in de stelling van de cliënt dat er onvoldoende wordt gedaan om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Er zijn diverse maatregelen genomen, waarvan het effect zowel intern als extern wordt getoetst. Wel geeft de zorgaanbieder aan dat zij al geruime tijd te kampen heeft met een groot aantal moeilijk te vervullen vacatures, waardoor het team onvoldoende medewerkers van het niveau Verzorgende IG heeft. Dit heeft druk gezet op het team en op de kwaliteit van de zorg- en dienstverlening.

Dit probleem kan niet op korte termijn worden opgelost, daarom zijn er andere maatregelen genomen om de situatie te verbeteren, zoals de inzet van zorg- en huiskamerondersteuners.

Ter zitting heeft de zorgaanbieder verder nog – in hoofdzaak – het volgende aangevoerd.

De zorgaanbieder tracht de klachten op te lossen door een verbetertraject in te gaan, maar geeft tegelijkertijd aan dat hiervoor een cultuuromslag nodig is, die niet van vandaag op morgen zal zijn gerealiseerd. Er was reeds een interventieteam ingezet met betrekking tot het medicatiebeleid en de bejegening door het personeel. De onderhavige klacht heeft tot een versnelling en verdieping van dit traject geleid. Ook is een auditor ingeschakeld.
Voorts geeft de zorgaanbieder aan dat de werkdruk weliswaar hoog is en dat er behoefte is aan meer personeel van hoger niveau, maar ontkend wordt dat hierdoor de kwaliteit van zorg onder de maat is.

Beoordeling van het geschil

Naar aanleiding het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.

Vooropgesteld wordt dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder vereist is dat voldoende aannemelijk wordt dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in het nakomen van de zorgovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en de cliënt moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht. 

De door de cliënt ingediende klacht betreft de onvoldoende kwaliteit van de door de zorgaanbieder geleverde zorg op diverse punten, als gevolg waarvan zich meerdere incidenten hebben voorgedaan. De zorgaanbieder heeft erkend dat een aantal incidenten zich onnodig heeft voorgedaan. De commissie is van oordeel dat op grond van de stukken en hetgeen ter zitting is besproken, voldoende aannemelijk is gemaakt dat (het merendeel van) die incidenten zich hebben voorgedaan, terwijl deze voorkomen hadden kunnen worden, indien de kwaliteit van zorg voldeed aan de norm die daaraan gesteld kan worden. Aldus is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder in de uitvoering van de verplichtingen die voortvloeien uit de zorgovereenkomst tekortgeschoten is. Met name de benoemde personeelsperikelen mogen er niet toe leiden dat zorg wordt geleverd die niet voldoet aan wat de cliënt ervan mag verwachten. De commissie acht de klacht gegrond.

Ten aanzien van het verzoek van de cliënt om te bepalen dat door de IGZ toezicht wordt gehouden op de uitvoering van het door de zorgaanbieder reeds ingezette verbetertraject, merkt de commissie op dat zij hiertoe niet bevoegd is.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing

De commissie:

verklaart de klacht gegrond;

bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van
€ 52,50 dient te vergoeden aan de cliënt ter zake van het klachtengeld.

Aldus beslist op 28 november 2017 door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg.