Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On)zorgvuldigheid
Jaartal: 2019
Soort uitspraak: -
Uitkomst: -
Referentiecode:
111818
De uitspraak:
In het geschil tussen
[Klaagster], nabestaande van wijlen [naam] (patiënt), wondende te [plaats] enStichting Catharina Ziekenhuis, gevestigd te Eindhoven (verder te noemen het ziekenhuis).
Behandeling van het geschil
De Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) heeft bij tussenadvies
d.d. 16 februari 2018 de eindbeslissing aangehouden.
Tussenadvies
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de
Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.
Het geschil is ter zitting behandeld op 16 februari 2018 te Eindhoven. Beide partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunten nader toegelicht. Klaagster werd ter zitting vergezeld door haar twee zonen. Het ziekenhuis werd vertegenwoordigd door [naam], (jurist van het ziekenhuis) en [naam], (klachtenfunctionaris ziekenhuis).
Onderwerp van het geschil
Het geschil heeft betrekking op de medische behandeling van [naam], wijlen de echtgenoot van de klaagster, die van 4 april 2016 tot en met 7 april 2016 vanwege een lobectomie opgenomen is geweest in het ziekenhuis, en de verstrekking van medische relevante gegevens na het overlijden van wijlen de echtgenoot van klaagster door het ziekenhuis.
Standpunt van cliënt
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken, in het bijzonder het vragenformulier en de bijgevoegde bijlage dat de commissie op 14 augustus 2017 heeft ontvangen en dat hier als herhaald en ingelast dient te worden beschouwd. In de kern komt het standpunt van klaagster op het volgende neer.
Klaagster stelt allereerst zich op het standpunt dat de medische behandeling van haar echtgenoot niet goed is uitgevoerd. Op 5 april 2016 werd een lobectomie uitgevoerd bij haar echtgenoot. Het was de bedoeling dat de linker onderkwab via de VATS methode zou worden verwijderd maar tijdens de operatie is overgegaan op thoracotomie. De tumor bleek namelijk groter dan de scan in eerste instantie had laten zien. Op 7 april 2016, na het verwijderen van de blaaskatheter, werd de echtgenoot van klaagster erg benauwd. Naar aanleiding van de röntgenfoto van de borstkas die op bed werd gemaakt werd een spoed CT-scan aangevraagd. De echtgenoot van klaagster werd van de afdeling op de 13e verdieping naar de afdeling op de 1e verdieping getransporteerd en de CT-scan werd pas na drie kwartier gemaakt. Vervolgens werd de echtgenoot van klaagster weer terug gebracht naar de 13e verdieping. Hij bevond zich in een enorm benauwde toestand, aldus klaagster. Korte tijd later viel de echtgenoot van klaagster weg. Hartmassage werd gestart door verpleegkundigen. Het reanimatieteam kwam binnen die de reanimatie overnam. Echter, een en ander mocht niet baten. De echtgenoot van klaagster werd overleden verklaard. Klaagster heeft kritische vragen met betrekking tot het voormelde acute vervoer naar en van de afdeling radiologie. Zij vraagt zich af hoe dat is gegaan en waarom haar echtgenoot in zo een benauwde toestand niet meteen is doorgegaan naar de intensive care op de eerste verdieping. In het verslag van de verpleegkundigen wordt vermeld dat er meerdere malen is gevraagd of haar echtgenoot in deze situatie wel naar de eerste verdieping vervoerd kon worden. Klaagster is van mening dat, indien haar echtgenoot meteen was geholpen en vervolgens meteen naar de intensive care was vervoerd, zijn kansen om te overleven vele malen groter waren geweest.
Voorts is klaagster niet tevreden met de wijze waarop de medische gegevens na het overlijden van haar echtgenoot zijn verstrekt. Zo ontving zij het medisch dossier, maar daar zat geen medicatielijst van de verpleegafdeling bij. De medicatielijst van het korte verblijf op de intensive care was zodanig verkleind dat het niet leesbaar was. Het opvragen van deze documenten verliep zeer moeizaam. Ook heeft klaagster om het protocol thoracotomie gevraagd. Uit de uiteindelijk door klaagster ontvangen medicatielijst bleek dat haar echtgenoot daags voor de operatie geen antistolling had gehad. Dit had echter volgens het protocol wel gemoeten, aldus klaagster. Later bleek echter dat het protocol was aangepast. Klaagster heeft van de zijde van het ziekenhuis een zeer afwerende houding ervaren na het overlijden van haar echtgenoot. Voorts is zij niet op de hoogte gehouden van de aanpassing van het protocol en heeft zij een protocol en een rapport van een extern deskundige niet ontvangen.
Klaagster concludeert dat het handelen van het ziekenhuis het rouwproces vele malen moeilijker heeft gemaakt. Door de houding van het ziekenhuis heeft cliënte extra psychisch leed ervaren. Zij vordert dan ook een maximale schadevergoeding van € 25.000,–.
Ter zitting heeft klaagster nog het volgende naar voren gebracht.
Klaagster is er van overtuigd dat er fouten zijn gemaakt. Zij wenst erkenning van het ziekenhuis dat er een fout is gemaakt. De verzochte schadevergoeding is niet haar belangrijkste drijfveer. Zij heeft de maximale schadevergoeding verzocht om haar woorden kracht bij te zetten.
Op het moment dat haar echtgenoot werd geopereerd was het protocol van toepassing dat de avond voor de operatie antistolling zou worden toegediend. Daarom moest haar echtgenoot ook een dag voor de operatie worden opgenomen. Gelet op de drukte op de afdeling kwam men echter niet toe aan toediening van de antistolling. Haar echtgenoot heeft vervolgens een longembolie gehad, terwijl dat heel weinig voorkomt. Hij was niet in een slechte conditie en sportte veel.
Klaagster stelt dat de spoed CT-scan pas drie kwartier na de aanvraag is gemaakt en dat haar echtgenoot veel slechter terugkwam. Hij was heel erg benauwd ondanks het zuurstofmasker dat hij ophad. Het verslag dat klaagster ontving van het ziekenhuis vermeldt geen auteur, geen datum en is niet ondertekend. Het ziekenhuis heeft er volgens klaagster belang bij dat zulke dingen niet naar buiten komen. Daarnaast vond het vervoer naar de eerste verdieping voor de CT-scan met veel toeters en bellen plaats en werd haar echtgenoot daarna weer helemaal naar de dertiende verdieping vervoerd, terwijl de intensive care op de eerste verdieping om de hoek was gelegen.
Degene die de CT-scan heeft gemaakt kon zien wat er aan de hand was. Haar echtgenoot had nooit teruggestuurd moeten worden naar de dertiende verdieping. Klaagster stelt dat haar echtgenoot sneller aan de longembolie had kunnen worden behandeld indien hij meteen naar de intensive care was vervoerd. Hij had op dat moment zijn eigen hartfunctie nog en had meer kans gehad. Normaal gesproken gaat een arts mee met de patiënt naar de afdeling radiologie. Maar de desbetreffende arts had ronde dienst en dus zijn verpleegkundigen meegegaan. Degene die verantwoordelijk waren voor de zorg van haar echtgenote zijn ten onrechte niet gehoord. Volgens klaagster had dat te maken met de omstandigheid dat het artsen in opleiding waren en dat het volgens het ziekenhuis niet gebruikelijk was die te horen. Klaagster verwijt het ziekenhuis dat door het niet toedienen van antistolling en de gang van zaken op de afdeling radiologie haar echtgenoot de kans op een betere uitkomst is onthouden. Voorafgaand aan de operatie was de voorspelling dat haar echtgenoot binnen drie weken weer kon volleyballen. Volgens klaagster heeft het ziekenhuis de plicht om goede nazorg te verlenen. Er wordt veel door het ziekenhuis onder tafel geveegd.
Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie met name naar het verweer, ingekomen bij de commissie op 23 oktober 2017.
Het ziekenhuis stelt zich op het standpunt dat er geen sprake is geweest van medisch verwijtbaar handelen, wat een grondslag is voor aansprakelijkheid en – op basis daarvan – schadevergoeding.
Bij de echtgenoot van klaagster was sprake van een bekende complicatie na lobectomie, zijnde longembolieën, welke complicatie doorgaans niet in verband kan worden gebracht met het handelen van de chirurg. Een dergelijk verband is in onderhavige zaak niet aannemelijk geworden. Voorts heeft de profylactische toediening van antistolling conform de landelijke richtlijn plaatsgevonden. Ook is adequaat en snel gehandeld toen de echtgenoot van klaagster onwel werd op de tweede ochtend na de operatie. Het transport naar de radiologie en weer terug naar de afdeling had niet eerder kunnen plaatsvinden. Verder was er op dat moment geen indicatie om de echtgenoot van klaagster op de intensive care op te nemen. Er valt geen strategie te bedenken die een fatale afloop had kunnen afwenden.
Voorts stelt het ziekenhuis zich op het standpunt dat het proces zorgvuldig heeft plaatsgevonden en dat het ziekenhuis transparant is geweest bij het verstrekken van documenten en rapporten. Daarnaast zijn er diverse gesprekken gevoerd met klaagster en familie. Het medisch dossier en de medicatielijst zijn aan de klaagster verstrekt. Betreurd wordt dat klaagster hiervoor kennelijk veel moeite heeft moeten doen. Ook is het protocol ‘Thoracotomie, voorbereiding en nazorg’ aan klaagster verstrekt, dit terwijl uitgangspunt voor het ziekenhuis is dat protocollen een leidraad zijn voor behandelaars en niet worden verstrekt aan patiënten en/of nabestaanden. De antistolling, Fragmin, wordt pas na de operatie gegeven. De juiste richtlijn is gevolgd rondom de operatie van de echtgenoot van klaagster. Het ziekenhuis betreurt het dat onduidelijkheid is ontstaan over het aan klaagster verstrekte protocol. Verder zijn er diverse gesprekken gevoerd met klaagster en familie. Het ziekenhuis betreurt de kennelijk als onduidelijk en tegenwerkend ervaren wijze van informatieverstrekking.
Het ziekenhuis concludeert dat nu vaststaat dat sprake is geweest van een niet-verwijtbare complicatie, dat de tromboseprofylaxe correct is toegediend en tevens adequaat actie is ondernomen toen de echtgenoot van klaagster onwel werd een grondslag voor het toekennen van schadevergoeding ontbreekt.
Ter zitting heeft het ziekenhuis nog het volgende naar voren gebracht.
Het ziekenhuis beaamt dat hoe de dingen zijn verlopen niet de schoonheidsprijs verdient. De echtgenoot van klaagster heeft heel veel pech gehad. Voorts betreurt het ziekenhuis het dat klaagster het gevoel heeft dat zij wordt tegengewerkt.
Beoordeling van het geschil
Op grond van de stukken en hetgeen ter zitting aan de orde is geweest overweegt de commissie als volgt.
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet het ziekenhuis bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek).
Deze zorgplicht houdt in dat het ziekenhuis die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval het ziekenhuis) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven. Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
Indien voldoende aannemelijk is dat het ziekenhuis jegens cliënt toerekenbaar tekort is geschoten in de zorgplicht, waardoor cliënt schade heeft geleden, kan het ziekenhuis hiervoor aansprakelijk worden gesteld.
De commissie stelt vast dat de echtgenoot van klaagster op 7 april 2016 is overleden als gevolg van massale longembolieën. Op 4 april 2016 werd de echtgenoot van klaagster opgenomen in het ziekenhuis. De dag erop is hij geopereerd, er is een lobectomie verricht. In de ochtend van 6 april 2016 is de echtgenoot van klaagster overgegaan van de intensive care naar de afdeling longgeneeskunde.
Verstrekking van medische gegevens
Voor wat betreft de verstrekking van medische gegevens verwijst de commissie naar de rapportage van de extern deskundige [naam deskundige], hoogleraar cardio thoracale chirurgie MUMC, van 28 februari 2017, dat is verricht in opdracht van het ziekenhuis. Geconcludeerd is dat het uiteindelijk zeer aannemelijk is dat de trombose profylaxe volgens lokaal protocol en landelijke richtlijnen heeft plaatsgevonden.
Het vorenstaande neemt niet weg dat de commissie het niet onbegrijpelijk acht dat de onduidelijkheid over het vigerend protocol met betrekking tot de trombose profylaxe bij klaagster de gedachte voedt dat er iets fout is gegaan en dat zij twijfels heeft over de medische gang van zaken.
Overigens blijkt uit de rapportage dat is verzuimd de trombose profylaxe de dag voor de operatie in het elektronisch patiënten dossier (EPD) vast te leggen en dat in algemene zin kan worden gesteld dat uit de verslaglegging in het EPD niet duidelijk is of medicatie is voorgeschreven of toegediend.
De commissie acht het met de extern deskundige van belang dat eenduidige geverifieerde informatie wordt verstrekt aan derden. Zo is de situatie rondom de protocollen zeer verwarrend. Voorts is het ingewikkeld de papieren versie van het EPD te interpreteren. Het is aan de ene kant zeer gedetailleerd maar aan de andere kant zo versnipperd en fragmentarisch dat tegenstrijdigheden of lacunes onvermijdelijk zijn. Met de deskundige is de commissie van oordeel dat de afdeling waarvan de auteur van een bepaald document afkomstig is, wordt vermeld. Ook moeten met name op de ochtend van reanimatie en het overlijden van de patiënt de exacte gebeurtenissen kunnen worden gereconstrueerd. Gelet hierop acht de commissie de klacht van klaagster over de verstrekking van medische gegevens gegrond. Dit leidt echter niet tot de door klaagster gewenste schadevergoeding. In een brief van 16 maart 2017 aan het Meldpunt Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt door het ziekenhuis overigens vermeld dat de door de extern deskundige genoemde verbetermaatregelen zullen worden opgepakt of inmiddels zijn gerealiseerd.
Kwaliteit van het medisch handelen
De vraag die rijst is of de kwaliteit van het medisch handelen op 7 april 2016 was zoals mag worden verwacht. Dit betreft allereerst de vraag of de ernst van de situatie voldoende door het ziekenhuis is onderkend. Is er op 7 april 2016 voldoende zorg verleend tijdens het transport van de dertiende verdieping naar de röntgen afdeling op de eerste verdieping? In het dossier zijn hierover geen gegevens terug te vinden. In een verslag dat de extern deskundige heeft ontvangen wordt de getuigenis van twee verpleegkundigen vermeld over het transport van en naar de röntgen afdeling. De ernst van de situatie werd onderkend en om die reden werd het transport begeleid door twee verpleegkundigen en niet door één verpleegkundige en is uit voorzorg een pocket mask meegenomen. De klinische situatie is tijdens het transport niet verslechterd, dit gebeurde pas later bij terugkomst op de afdeling. De vraag die de commissie heeft, is waarom is gekozen het transport te laten plaatsvinden door verpleegkundigen en niet door een arts. De commissie merkt op dat ook niet duidelijk is of tijdens de CT-scan de zuurstofsaturatie in het bloed gecontroleerd werd.
Voorts betreft het de vraag of de echtgenoot van klaagster niet na het maken van de CT-scan gelijk naar de intensive care op dezelfde verdieping had moeten worden vervoerd. Had de echtgenoot van klaagster dan sneller kunnen worden behandeld? Hierbij speelt de vraag of het Spoed Interventie Team (SIT) al bij de echtgenoot van klaagster aanwezig was op het moment dat zijn toestand verslechterde. Klaagster betwist dat het SIT al aanwezig was. Daarnaast vraagt de commissie zich af of het gelet op de verslechterde toestand van de echtgenoot van klaagster of de tijd tussen het maken van een afspraak voor een CT-scan en het daadwerkelijk uitvoeren van de CT-scan niet te lang is geweest. Uit de stukken blijkt dat om 10.09 uur een CT-scan is afgesproken en dat om 11.07 uur de CT-scan wordt uitgevoerd. Verder rijst de vraag waarom de uitslag van de CT-scan 13 minuten na het maken daarvan is doorgebeld aan de verpleegafdeling. De radioloog maakt immers een
CT-scan volgens het longembolie protocol en hij heeft vergelijkingsmateriaal beschikbaar in de vorm van een CT-scan van 14 maart 2016. De radioloog ziet longembolieën in de segmentale takken beiderzijds verspreid over alle kwabben en ook in de subsegmentele takken. Dit staat als zodanig in het rapport van de extern deskundige vermeld.
Verder vraagt de commissie zich af waarom geen behandeling middels bijvoorbeeld Extra Coporele Life Support (ECLS), chirurgie of trombolyse (ondanks de recente operatie) overwogen is en of het staken van de reanimatie dertig minuten na ‘witnessed arrest’ bij deze 63-jarige man weloverwogen is gezien de in opzet curatieve operatie bij een verder gezonde man.
Gezien de afwezigheid van de behandelend arts en/of supervisor ter zitting acht de commissie zich, ondanks de stukken in het medisch dossier en het verhandelde ter zitting, onvoldoende voorgelicht om voormelde vragen te kunnen beantwoorden. De commissie ziet daarom aanleiding, bij wege van tussenadvies, een aantal vragen ter beantwoording aan een deskundige voor te leggen.
Vooraleer de deskundige omtrent die vragen zal rapporteren, dienen eerst de behandelende artsen in de gelegenheid te worden gesteld hun visie daarop kenbaar te maken.
Voorts is de commissie van oordeel dat er geen valide redenen zijn om artsen in opleiding, welke getuigen zijn geweest van wat er is gebeurd, daaromtrent geen verklaring te laten afleggen.
Gelet op het vorenstaande wordt de eindbeslissing aangehouden.
Beslissing
De commissie bepaalt dat de behandelende artsen binnen één maand na verzending van het tussenadvies hun visie op de hierna te melden vragen schriftelijk kenbaar maken.
De cliënt is in de gelegenheid daarop binnen twee weken schriftelijk haar reactie aan de commissie kenbaar te maken. De reactie van de cliënt wordt ter kennisgeving aan de zorgaanbieder toegestuurd.
De commissie bepaalt voorts dat de deskundige nadien, antwoord geeft op de volgende vragen:
1. Is de ernst van de klinische situatie van [naam echtgenoot] op de ochtend van 7 april 2016 voorafgaand aan de CT thorax voldoende door de zaalarts en/of supervisor onderkend? De tijdsduur tussen de aanvraag tot het uitvoeren CT-scan en de begeleiding tijdens het transport naar de CT-scan dienen hierbij overwogen te worden.
2. Had [naam echtgenoot] in retrospectie, gezien zijn fors verhoogde zuurstofbehoefte, na de
CT thorax niet beter direct naar de Intensive Care vervoerd kunnen worden?
3. De uitslag van de CT-scan is dertien minuten na het maken van de scan doorgebeld aan de verpleegafdeling. Is deze vertraging gezien de klinische toestand van [naam echtgenoot] te rechtvaardigen?
4. Echtgenote van [naam echtgenoot] betwist dat het Spoed Interventie Team aanwezig was toen haar echtgenoot op de verpleegafdeling werd gebracht, terwijl het ziekenhuis stelt dat het SIT op dat moment aanwezig was. Wie heeft op welk moment de hulp van het SIT ingeroepen?
5. Waarom is geen behandeling middels bijvoorbeeld Extra Corporele Life Support (ECLS), chirurgie of trombolyse (ondanks de recente operatie) overwogen?
6. Is het staken van de reanimatie na dertig minuten bij deze 63-jarige man weloverwogen gezien de in opzet curatieve operatie bij een verder gezonde man?
7. Is er volgens de deskundige een valide reden geweest om de arts in opleiding, die zorg droeg voor [naam echtgenoot], uitdrukkelijk niet te betrekken bij het aanvullend onderzoek naar aanleiding van het onverwacht overlijden?
Het rapport van de deskundige zal in afschrift aan partijen worden gezonden. Partijen zijn in de gelegenheid daarop binnen twee weken schriftelijk hun op- en aanmerkingen aan de commissie kenbaar te maken. Deze reacties zullen ter kennisgeving aan de andere partij worden gebracht.
De noodzakelijke kosten voor het deskundigenonderzoek dienen op eerste verzoek van de commissie door het ziekenhuis te worden voldaan. Het onderzoek vangt niet eerder aan, dan nadat het ziekenhuis de kosten voor het deskundigenonderzoek heeft voldaan.
De commissie bepaalt verder dat te zijner tijd een nadere zitting zal worden gehouden, waarbij partijen opnieuw zullen worden opgeroepen ter zitting te verschijnen.
Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
Aldus beslist op 16 februari 2018 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen.
Verdere behandeling van het geschil
De commissie heeft kennis genomen van de nadien overgelegde stukken.
De mondelinge behandeling van het geschil is voortgezet op 22 februari 2019 te Eindhoven. Beide partijen zijn ter zitting verschenen en hebben hun standpunten nader toegelicht. Klaagster werd ter zitting vergezeld door haar twee zonen. Het ziekenhuis werd vertegenwoordigd door
[naam] (jurist van het ziekenhuis).
Onderwerp van het geschil
Het geschil heeft betrekking op de medische behandeling [naam], wijlen de echtgenoot van de klaagster, die van 4 april 2016 tot en met 7 april 2016 vanwege een lobectomie opgenomen is geweest in het ziekenhuis, en de verstrekking van medische relevante gegevens na het overlijden van wijlen de echtgenoot van klaagster door het ziekenhuis.
Deskundigenrapport
De door de commissie ingeschakelde deskundige, [naam], anesthesioloog-intensivist, Intensive Care Volwassenen, [naam ziekenhuis], heeft blijkens zijn rapport van 15 november 2018, samengevat weergegeven en voor zover thans van belang, het volgende geconcludeerd.
Uit de status ontstaat het gevoel dat de ernst van de situatie wellicht is onderkend, maar dat de daaruit voortkomende acties zich (veel) te traag hebben afgespeeld. Volgens het VMS veiligheidsprogramma had het SIT team rond 10.00 uur (en niet pas om 11.15 uur) moeten worden gewaarschuwd. Het is voor te stellen dat het SIT team de patiënt dan naar de CT zou begeleiden en een IC plek zou aanvragen. Het was waarschijnlijk beter geweest (zeker in retrospectie) om de patiënt voor de CT of onmiddellijk na het verrichten van de CT scan naar de intensive care te transporteren en hiervoor was tijd geweest als het SIT team tijdig was gewaarschuwd. Het zou denkbaar zijn geweest dat het in een groot cardio chirurgisch centrum tijdens kantooruren op een gewone werkdag wel mogelijk zou zijn om met spoed een ECLS systeem te implanteren. De meeste centra beschouwen echter een pre-existente aandoening met een levensverwachting < 1 jaar en/of maligniteit als
contra-indicatie. De mortaliteit na chirurgische trombectomie is zeer hoog, zeker bij patiënten die dit onder reanimatie ondergaan. Het geven van trombolyse is te rechtvaardigen, maar ook het niet geven van trombolyse is te rechtvaardigen.
Beoordeling van het geschil
Op grond van de stukken en hetgeen ter zitting aan de orde is geweest overweegt de commissie als volgt.
Verstrekking van medische gegevens
Zoals in het tussenadvies is overwogen heeft de commissie de klacht van klaagster over de verstrekking van medische gegevens gegrond verklaard. De commissie handhaaft dit oordeel in onderhavig eindadvies.
Voor wat betreft de toediening van het antistollingsmiddel wordt nog als volgt overwogen. In de periode van opname van wijlen de echtgenoot van klaagster in het ziekenhuis geldende protocol Thoracotomie, voorbereiding en nazorg (Longgeneeskunde) versie 4, dat ook aan klaagster is verstrekt, staat vermeld dat een dag voor de operatie de Fragmin wordt gestart en dat premedicatie en thuismedicatie worden ingevoerd in EZIS. Uit het overzicht van het medicatiegebruik blijkt dat de patiënt op 5 april 2016, de dag van de operatie, Fragmin is toegediend. Gelet hierop zou men kunnen denken dat de Fragmin niet volgens protocol is toegediend. Echter, op pagina 15 van de rapportage van de extern deskundige [naam] wordt vermeld dat op 7 september 2016 een wijziging in het protocol is doorgevoerd met betrekking tot het voorschrijven van Fragmin, dit omdat de zin “Fragmin starten” verkeerd kan worden geïnterpreteerd. Deze zin is vervangen door (en moet ook worden gelezen als) “Fragmin voorschrijven in het EPD, Fragmin wordt pas na de operatie gegeven.” Zoals reeds in het tussenadvies is overwogen, is verzuimd om de Fragmin de dag voor de operatie in het EPD vast te leggen. Gelet op hetgeen hiervoor is vermeld ten aanzien van het geldende protocol maakt dit naar het oordeel van de commissie echter niet dat de Fragmin niet volgens protocol is toegepast.
Kwaliteit van medisch handelen
Gelet op het deskundigenrapport, de stukken en het verhandelde van beide zittingen, is de commissie van oordeel dat de kwaliteit van het medisch handelen op 7 april 2016 niet was zoals die mocht worden verwacht. De commissie overweegt daarbij dat het ziekenhuis kennelijk onvoldoende het
VMS veiligheidsprogramma, die een bundel heeft opgesteld voor vroegtijdige herkenning van vitaal bedreigde patiënten, in acht heeft genomen.
Volgens het VMS veiligheidsprogramma had het SIT team rond 10.00 uur (en niet pas om 11.15 uur) moeten worden gewaarschuwd, waarna het SIT team de patiënt naar de CT had kunnen begeleiden en een IC plek had kunnen aanvragen. Indien het SIT team tijdig was gewaarschuwd dan was er ook tijd geweest om de patiënt voor de CT scan of onmiddellijk na het verrichten van de CT scan naar de intensive care te transporteren. Hoewel op basis van de stukken mag worden aangenomen dat de ernst van de klinische situatie voldoende is onderkend, had hiermee op een andere, meer voortvarende, wijze mee moeten worden omgegaan. Dat dit niet is gebeurd, valt het ziekenhuis te verwijten.
Smartengeld / immateriële schadevergoeding
Klaagster concludeert dat het handelen van het ziekenhuis het rouwproces vele malen moeilijker heeft gemaakt. Door de houding van het ziekenhuis heeft zij extra psychisch leed ervaren. Zij vordert dan ook een maximale schadevergoeding van € 25.000,–.
De commissie zal de vordering tot immateriële schadevergoeding afwijzen nu klaagster daarop geen zelfstandig recht heeft. Eerst op 1 januari 2019 is het Besluit vergoeding affectieschade in werking getreden. Wil er een zelfstandig recht zijn dan moet het gaan om gevallen die zich op of na
1 januari 2019 hebben voorgedaan.
Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht gegrond is en dat als volgt dient te worden beslist.
Beslissing
verklaart de klachten gegrond;
bepaalt dat het ziekenhuis overeenkomstig artikel 21 van het reglement van de commissie een bedrag van € 127,50 aan klaagster dient te vergoeden ter zake van het door klaagster betaalde klachtengeld;
wijst de vordering om immateriële schadevergoeding af.
Aldus beslist op 22 februari 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit
de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw mr. dr. M.J. van Dam en de heer J. Donga, leden, waarbij mevrouw mr. I. van der Kamp als secretaris fungeerde.