Commissie: Gehandicaptenzorg
Categorie: Vergoedingen
Jaartal: 2017
Soort uitspraak: -
Uitkomst: -
Referentiecode:
111920
De uitspraak:
In het geschil tussen
[Klager], in zijn hoedanigheid van vertegenwoordiger van zijn dochter [cliënte], wonende te [plaats],en
Stichting Kentalis Zorg, gevestigd te Sint-Michielsgestel,
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.
De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.
De mondelinge behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 26 oktober 2017 te Eindhoven.
Bij deze behandeling zijn namens de zorgaanbieder verschenen [unitmanager Beschermd Wonen en Sociowoningen Appartementen] en [project-/beleidsmedewerker regio Zuidwest].
Klager is, hoewel behoorlijk opgeroepen, niet verschenen. Na afloop van de mondelinge behandeling heeft de commissie van klager een e-mail ontvangen, waarin deze aangeeft dat hij tijdig voor de mondelinge behandeling in Eindhoven aanwezig was, maar door parkeerproblemen in Eindhoven tot zijn spijt niet in staat is geweest bij de behandeling aanwezig te zijn.
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft de weigering van de zorgaanbieder om de kosten van een bril ten behoeve van de cliënte te vergoeden.
Standpunt van de cliënte
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van klager op het volgende neer.
De cliënte, die doofblind is, woont sinds 1988 in een woonlocatie van de zorgaanbieder. Zij geniet daar 24/7 zorg met verblijf. De cliënte heeft geen lenzen en om dit gemis te corrigeren, is een speciale bril met een sterkte van +16 aangemeten. Op initiatief van de zorgaanbieder is door de oogarts een oogonderzoek ingesteld en een nieuw voorschrift voor een bril uitgeschreven. De zorgaanbieder heeft het standpunt ingenomen dat de kosten van die bril niet (meer) voor vergoeding in aanmerking komen, terwijl die kosten vanaf 1988 eens in de ongeveer drie jaar wel door de zorgaanbieder werden vergoed. De klager acht het standpunt van de zorgaanbieder een tekortkoming in de zorg. De klager is van mening dat de zorgaanbieder de kosten van de bril dient te vergoeden op grond van artikel 3.1.1 lid 1, onder d, sub 4°, van de Wet langdurige zorg (Wlz) en paragraaf 2.3.6 van de bij die wet behorende Memorie van Toelichting.
De klager verlangt dat de zorgaanbieder alsnog een vergoeding voor de kosten van een bril verstrekt op basis van de Wlz. Die kosten bedragen € 664,–.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie allereerst naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt van de zorgaanbieder op het volgende neer.
De zorgaanbieder heeft besloten om de kosten van de bril voor de cliënte niet te vergoeden. Dit besluit is gebaseerd op de volgende gronden:
– het beleid van de zorgaanbieder is duidelijk en volgt de huidige regelgeving;
– in december 2015 is een factsheet “Wie betaalt wat?” en een brief met toelichting over het
gewijzigde beleid naar alle ouder(s)/cliëntvertegenwoordigers gestuurd. Hierin staat
duidelijk de passage over de hulpmiddelen en dat de vergoeding voor de bril via de
zorgverzekeraar loopt;
– op de website van de zorgaanbieder is over het gewijzigde beleid informatie geplaatst.
In 2012 is een bril voor de cliënte coulancehalve vergoed, omdat er toen bij de zorgaanbieder onduidelijkheid bestond over de vergoeding van een dergelijk hulpmiddel vanuit de AWBZ en de zorgaanbieder van mening was dat cliënten van die onduidelijkheid niet de dupe mochten worden. Bij brief van de zorgaanbieder aan de klager van 20 februari 2012 is dit meegedeeld en in die brief is ook vermeld dat het beleid van de zorgaanbieder ten aanzien van AWBZ-verstrekkingen en aanvullende diensten op dat moment onder de loep werd genomen en dat het mogelijk is dat er in de toekomst wijzigingen komen.
De zorgaanbieder heeft vervolgens zijn beleid aangepast aan de actuele wet- en regelgeving en alle ouders/vertegenwoordigers, onder wie de vertegenwoordiger van de cliënte, hierover geïnformeerd in de brief “Waar heeft u recht op als u bij Kentalis woont?” van 4 juni 2013. Bij deze brief was gevoegd de factsheet “Wie betaalt wat?”. In die factsheet staat bij hulpmiddelen: “Hulpmiddelen die nodig zijn voor de zorg, regelen wij, denk bijvoorbeeld aan een tillift. Hulpmiddelen, zoals een bril of hoortoestel, vraagt u aan bij uw zorgverzekering”. In december 2015 is opnieuw een informatiebrief met factsheet over dit onderwerp aan alle ouders/vertegenwoordigers gestuurd. De zorgaanbieder heeft deze brieven zodanig opgesteld, dat daarmee alle informatie over de gevolgen van wet- en regelgeving duidelijk is voor de ontvangers. In die brieven zijn de geadresseerden er uitdrukkelijk op gewezen om bij vragen contact op te nemen met de verzender van de brief of de in de brief genoemde contactpersoon. De klager heeft van deze mogelijkheid geen gebruik gemaakt. De zorgaanbieder heeft ook op zijn website over het onderwerp “Wie betaalt wat?” informatie verstrekt. De zorgaanbieder heeft zich voortdurend ingespannen de cliënten zo volledig en actueel mogelijk van informatie te voorzien. Zoals eerder aan de klager is aangegeven, is in de afgelopen jaren zowel wetgeving als financiering, maar ook de controle op uitvoering aangescherpt, waardoor de werkwijze uit het verleden niet gangbaar en toelaatbaar meer is. Een coulanceregeling zoals die vijf jaar geleden plaatsvond, is als uitzondering te beschouwen en niet langer gewenst. De vergoeding voor de kosten van een bril valt niet onder de reikwijdte van de Wlz, maar onder de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.
Op grond van het bepaalde in artikel 2 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) moet de zorgaanbieder goede zorg leveren. Dit is volgens datzelfde artikel zorg van goede kwaliteit en van goed niveau die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt.
Het Zorginstituut Nederland bevordert de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland en adviseert over de inhoud van de verplichte zorgverzekeringen, waaronder de Wlz als publiekrechtelijke zorgverzekering. De website van het Zorginstituut Nederland vermeldt de volgende informatie met betrekking tot hulpmiddelen:
Bij verblijf en behandeling door dezelfde instelling vallen alle hulpmiddelen die noodzakelijk zijn om de zorg in de instelling te kunnen bieden onder de Wlz. Het gaat dan niet alleen om de zorg die nodig is in verband met de reden waarvoor de verzekerde een Wlz-indicatie heeft gekregen, maar om alle zorg die de instelling levert. Het kan onder meer gaan om hulpmiddelen die persoonsgebonden zijn. Deze zijn aangepast of op maat gemaakt. Bijvoorbeeld: steunkousen, een prothese of orthopedische schoenen. Het kan ook gaan om niet persoonsgebonden hulmiddelen, zoals verband- of incontinentiemateriaal of om een infuuspomp.
Of een hulpmiddel ten laste van de Wlz komt of niet hangt af van iemands individuele situatie. Dat moet per geval worden beoordeeld. Brillen en gehoorapparaten voor ouderen vallen meestal niet onder de Wlz.
Anders dan de zorgaanbieder heeft gesteld, namelijk dat brillen sinds 1 januari 2015 onder de Zvw vallen, valt er uit de laatste zin van voormelde informatie – met name uit het woord meestal – af te leiden dat er hulpmiddelen zijn die wel via de Wlz vergoed kunnen worden. Hierin ligt naar het oordeel van de commissie een basis om de claim van de cliënte individueel te beoordelen. De mogelijkheid om een hulpmiddel in een individueel geval ten laste van de Wlz te claimen, volgt naar het oordeel van de commissie ook uit de elementen van “goede zorg” in artikel 2 van de Wkkgz: goede kwaliteit, goed niveau, doeltreffend, cliëntgericht en afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. De zorgaanbieder heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard, dat er geen regelgeving is die zich verzet tegen verstrekking van het gevraagde hulpmiddel.
De cliënte, die doofblind is, heeft een indicatie op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz). De zorgaanbieder levert aan de cliënte 24/7 feitelijk verblijf en behandeling. Tijdens de mondelinge behandeling heeft de zorgaanbieder verklaard dat de bril voor de cliënte algemeen en in alle omstandigheden noodzakelijk is, teneinde met haar omgeving te kunnen communiceren en ook anderszins zo goed mogelijk te kunnen functioneren. De voor de cliënte noodzakelijke bril is haar door een oogarts voorgeschreven. Het honorarium van de oogarts wordt betaald door de zorgaanbieder. De zorgaanbieder afficheert zich op zijn website als een instelling die gespecialiseerd is in onder andere doofblindheid. De weigering om de kosten van de bril voor de cliënte te betalen daar waar de regelgeving op het gebied van te verstrekken hulpmiddelen openingen laat en daardoor de zorgaanbieder ruimte laat om beleid te voeren, is niet goed verenigbaar met de eigen pretentie van de zorgaanbieder als specialistisch instituut voor visueel gehandicapte Wlz-cliënten.
De commissie is op grond van de voorgaande overwegingen van oordeel dat de zorgaanbieder in dit geval en gelet op voormelde omstandigheden de kosten van de aan de cliënte voorgeschreven bril voor zijn rekening dient te nemen.
De klager heeft aan de commissie een offerte overgelegd, waaruit blijkt dat de door haar benodigde bril € 664,– kost. De zorgaanbieder heeft (de hoogte van) dit bedrag niet betwist. De commissie zal bepalen dat de zorgaanbieder de kosten van de aanschaf van de bril, begroot op € 664,–, voor zijn rekening dient te nemen, in die zin, dat de zorgaanbieder aan de klager binnen veertien dagen na aanbieding van de factuur het bedoelde bedrag uitbetaalt.
Indien de klacht van de klager door de commissie geheel of gedeeltelijk gegrond wordt bevonden, wordt – zo bepaalt artikel 21 van het reglement van de commissie – in het bindend advies tevens bepaald, dat de zorgaanbieder aan de klager het door deze betaalde klachtengeld ad € 52,50 geheel of gedeeltelijk moet vergoeden. Nu in dit geval sprake is van een gegrondverklaring en de klager voormeld bedrag heeft betaald, zal de commissie uitvoering geven aan deze bepaling.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht gegrond;
– bepaalt, dat de zorgaanbieder de kosten van de aanschaf van de bril, begroot op € 664,–, voor zijn rekening dient te nemen, in die zin, dat de zorgaanbieder aan de klager binnen veertien dagen na aanbieding van de factuur het bedoelde bedrag uitbetaalt;
– bepaalt dat de zorgaanbieder een bedrag van € 52,50 aan de klager dient te vergoeden ter
zake van het door haar betaalde klachtengeld.
Aldus beslist op 26 oktober 2017 door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg.