Commissie: Geestelijke Gezondheidszorg
Categorie: (On)Zorgvuldig handelen
Jaartal: 2025
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: ten dele gegrond
Referentiecode:
1143693/1280715
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
De uitspraak gaat over een vrouw (cliënte) die in januari 2024 een gebroken heup bleek te hebben, terwijl de zorgaanbieder dit niet op tijd heeft opgemerkt. Haar mentor (hierna: klaagster) vindt dat de zorgverleners haar klachten niet serieus namen, te veel dachten aan psychische problemen of een blaasontsteking en te laat medische hulp inschakelden, waardoor cliënte dagenlang onnodige pijn had. Ook vindt zij dat zij niet goed is geïnformeerd over het onderzoek dat de zorgaanbieder later deed na haar melding bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder inderdaad niet goed genoeg heeft gereageerd op de aanhoudende pijn en gedragsveranderingen van cliënte en eerder had moeten doorverwijzen naar een arts; dit deel van de klacht is gegrond. De zorgaanbieder had klaagster bovendien moeten laten weten dat er een calamiteitenonderzoek liep en hierover met haar moeten praten. Tegelijk stelt de commissie dat de zorgaanbieder niet verplicht was de inhoud van het calamiteitenrapport te delen, omdat de wet dat niet vereist. De commissie kan niet vaststellen wanneer de breuk precies is ontstaan, maar vindt wel dat cliënte langer pijn heeft gehad door onvoldoende zorg. Daarom moet de zorgaanbieder € 2.500 immateriële schadevergoeding aan cliënte betalen en moet het klachtengeld van € 52,50 aan klaagster worden terugbetaald.
De volledige uitspraak
Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft in hoofdzaak het verwijt dat de gebroken heup bij cliënte niet gezien is, dat niet voldoende zorg aan haar is besteed en de klachtenprocedure niet goed is doorlopen.
Standpunt van klaagster
Het standpunt van klaagster luidt als volgt.
Cliënte is sinds 13 januari 2003 in zorg bij de zorgaanbieder. Klaagster is mentor van cliënte en op die wijze als belangenbehartiger van cliënte betrokken bij de zorg die aan cliënte wordt verleend.
Aanleiding tot de klacht
Op 3 januari 2024 heeft cliënte nieuwe steunkousen gekregen, die zij weigert aan te trekken aangezien ze te strak zitten.
Vanaf dinsdag 9 januari 2024 is er plots sprake van een gedragsverandering bij cliënte. Ze heeft die ochtend aangegeven niet te kunnen lopen vanwege de steunkousen, ze spuugt, ze is incontinent aangetroffen en wil niet douchen. De persoonlijk begeleidster van cliënte bespreekt dit met klaagster en laat weten dat de dokter misschien bij haar ronde polshoogte bij cliënte gaat nemen.
Klaagster heeft het idee dat cliënte op 9 januari 2024 haar heup heeft gebroken doordat toen, door de zorgverleners met kracht, haar steunkousen zijn aangetrokken. Voorts dat zij vanaf die dag aangeeft dat ze haar veel pijn hebben gedaan. Ook wil cliënte haar bed niet uit, wil ze niet lopen, niet douchen en niet het toilet bezoeken.
Pas 10 januari 2024 einde dag is melding van haar gedrag bij klaagster gedaan. Klaagster heeft hierop gereageerd door de volgende ochtend direct aan de begeleiders te vragen om de huisarts voor cliënte te bellen. De persoonlijk begeleidster van cliënte heeft daarop aangegeven dat de huisarts woensdag 10 januari 2024 bij cliënte langs is geweest en een tubigrip heeft aangeraden. Van enige verslaglegging van dat bezoek op 10 januari 2024 en verricht onderzoek is klaagster niet gebleken. Cliënte krijgt overigens pas op zaterdag 13 januari 2024 een provisorisch aangemeten tubigrip.
Op donderdag 11 januari 2024 kan cliënte nog steeds niet lopen, maar krijgt geen ondersteuning, ook niet bij het verschonen. Klaagster geeft bij de begeleiders aan dat cliënte onderzocht moet worden in het ziekenhuis, maar krijgt hierin geen enkele medewerking van de zijde van de zorgaanbieder, omdat de ernst van de situatie niet wordt ingezien. Klaagster neemt diezelfde dag nog contact op met een ambulant medewerkster van een zorgorganisatie in de buurt, die is gespecialiseerd in psychische problemen. Deze medewerkster adviseert de huisarts naar cliënte te laten kijken.
Op 12 januari 2024 is door het ambulante team van de gespecialiseerde organisatie de huisarts ingeschakeld, vanwege het vermoeden van een somatische oorzaak voor het gedrag van cliënte en niet van een psychische oorzaak, zoals de begeleiders van de zorgaanbieder op dat moment nog steeds denken. De huisarts heeft samen met de dienstdoende zorgbegeleider cliënte uit haar stoel gesleept om urine op te vangen. Cliënte heeft aanhoudend ‘Bismillah’ (in de naam van Allah), geroepen vanwege de pijn, maar moet vervolgens zelf met ondersteuning weer naar haar bed lopen. Hieruit en vanwege de lacherige sfeer blijkt ook dat de begeleiders én de huisarts cliënte niet serieus nemen, terwijl ze niet kan lopen, niet kan staan, haar eigen eten niet kan pakken en in haar broek plast. De urine van cliënte is getest, maar daarin zijn geen bijzonderheden naar voren gekomen. Nu er geen duidelijke oorzaak voor de pijn in de benen van cliënte gevonden wordt, wordt gedacht aan een beginnende blaasontsteking, waarvoor zij paracetamol krijgt ter verlichting van de pijn. Verder wordt afgesproken dat op dinsdag 16 januari 2024 bloed zal worden geprikt om te onderzoeken of daarin geen ontsteking aanwezig is.
Aangezien de situatie van cliënte verslechtert, vraagt klaagster op maandag 15 januari 2024 vroeg in de ochtend aan een zorgbegeleider om de huisarts te bellen. Op dat moment wordt daaraan geen gehoor gegeven, waarop klaagster aangeeft zelf een ambulance te zullen gaan bellen. De huisarts wordt alsnog door de begeleider gevraagd te komen en na onderzoek van cliënte is besloten tot het maken van foto’s in het ziekenhuis, alwaar direct een heupfractuur wordt geconstateerd. De hele rechterheup van cliënte staat op dat moment scheef, terwijl de begeleiders tot dat moment van mening zijn dat er niets met cliënte aan de hand is.
Klacht
Op grond van het voorgaande neemt klaagster het de begeleiders van de zorgaanbieder kwalijk dat zij zich voordoen alsof zij de kennis van een huisarts, psychiater of verpleegkundige hebben, aangezien zij steeds oordeelden dat het doen en laten van cliënte psychisch was en dat er derhalve geen huisarts nodig was. Het is vanwege deze houding dat de breuk bij cliënte niet tijdig is ontdekt, terwijl er bij cliënte in het huis zoveel professionals rondlopen. Niemand heeft echter bedacht of gezien dat de situatie van cliënte weleens ernstig kon zijn, alleen klaagster heeft dit opgemerkt. Nu cliënte met de breuk verplicht moest lopen van de zorgbegeleiders, is de breuk verergerd volgens de chirurg in het ziekenhuis. Cliënte zal hier nooit meer volledig van herstellen en durft vanwege het verslechterde lopen niet meer buiten te lopen, hetgeen ze voorheen altijd zo graag deed.
Door toedoen van de zorgbegeleiders is cliënte dagen later pas onderzocht en daardoor heeft zij ook onnodig pijn moeten lijden. Daarbij zijn alle verzoeken van klaagster om cliënte door de huisarts te laten onderzoeken genegeerd en is cliënte niet serieus genomen, hetgeen duidelijk naar voren is gekomen in de manier waarop zij is behandeld en bejegend. Er is onvoldoende rekening gehouden met het gegeven dat zij een psychiatrisch patiënt is die zich heel moeilijk kan uiten. Vanwege de pijn en de wijze waarop cliënte is behandeld, verzoekt klaagster aan cliënte € 10.000,– aan immateriële schadevergoeding toe te kennen.
Klaagster heeft op 3 september 2024 een schriftelijke klacht bij de zorgaanbieder ingediend over het ontstaan van de heupbreuk, de gehele zorgsituatie rondom cliënte en het feit dat de zorgbegeleiders klaagster niet serieus hebben genomen. Daarnaast heeft klaagster melding gedaan bij het IGJ.
De ingediende klacht bij de zorgaanbieder is niet tijdig doorgestuurd naar de klachtenfunctionaris en is bovendien in het geheel niet serieus in behandeling genomen en zorgvuldig afgewikkeld. In het kader van de melding bij het IGJ is klaagster niet op de hoogte gesteld van de inhoud van het onderzoek, maar wel is naar aanleiding van het onderzoek door de zorgaanbieder een rapport naar het IGJ gestuurd waarin de conclusie was dat het probleem de invulling van het mentorschap door klaagster betrof. Nu klaagster in het geheel niet bij het onderzoek betrokken is geweest en de conclusie voor haar volledig onbegrijpelijk is, is dit onderzoek door de zorgaanbieder niet zorgvuldig gedaan.
Ter zitting heeft de advocaat van klaagster nog naar voren gebracht dat klaagster tevens een klacht tegen de huisarts heeft ingediend. In het kader van die procedure heeft de huisarts verweer gevoerd en daarin aangegeven dat het zorgpersoneel haar niet heeft gevraagd cliënte te bezoeken en dat een dergelijk verzoek pas gedaan is op vrijdag 12 januari 2024 door de sociaal psychiatrisch verpleegkundige van het ambulante team van de organisatie waar klaagster contact mee heeft opgenomen. De relevante passage uit het verweerschrift van de huisarts is op 7 november 2024 aan het digitale dossier toegevoegd als nagekomen document.
Standpunt van de zorgaanbieder
Het standpunt van de zorgaanbieder luidt ten aanzien van de verleende zorg als volgt.
De zorgbegeleiders hebben vanwege de moeilijk te duiden klachten bij cliënte vanaf 9 januari 2024 verschillende acties ingezet, waaronder het adequaat betrekken van de huisarts. Niet is gebleken dat rond die datum cliënte een trauma heeft meegemaakt, dan wel dat zij melding heeft gemaakt dat zij is gevallen. Volgens cliënte waren de klachten in eerste instantie het gevolg van het dragen van de strakke steunkousen en later door het krijgen van het depot. Aangezien cliënte tevens last had van incontinentieklachten, was op dat moment niet ondenkbaar dat sprake van een urineweginfectie. De zorgbegeleiders hebben in deze periode samen met klaagster en de huisarts gezocht naar wat er aan de hand kon zijn.
Zo was er op 10 januari 2024 contact met de huisarts over de steunkousen en op 12 januari 2024 over de incontinentieklachten en de pijn in de bil. De huisarts heeft een tubigrip geadviseerd voor de strakke steunkousen. Het aantrekken van de tubigrip gebeurde door hiertoe bekwame nachtzorgbegeleiders, die steeds zorgvuldig hebben gehandeld. Voor de incontinentieklachten en de pijn in de bil is geen oorzaak gevonden. Daarom is afgesproken de urine op te vangen en deze op kweek te zetten en om bloedonderzoek te doen. Op 15 januari 2024 constateert de huisarts een standsverandering van het been waarop ze cliënte instuurt naar het ziekenhuis waar de heupfractuur wordt gediagnostiseerd.
Met de kennis van nu dat sprake was van een heupfractuur, zouden een aantal signalen mogelijk anders opgevolgd zijn. Echter in het zoekplaatje waarmee de zorgbegeleiders in januari 2024 werden geconfronteerd, is er naar eer en geweten gehandeld. Ten aanzien van de wijze van handelen is dan ook geen sprake van een tekortkoming in de zorg.
Dat het aantrekken van de steunkousen of tubigrip bij cliënte een heupfractuur veroorzaakt kan hebben, zoals klaagster heeft gesteld, is overigens ook naar het oordeel van de huisarts onwaarschijnlijk. De zorgaanbieder ziet geen aanleiding aan het oordeel van de huisarts te twijfelen.
Voor het overige heeft het verweer betrekking op het door de zorgmedewerkers niet serieus nemen van klaagster in haar zorgen ten aanzien van de lichamelijke toestand van cliënte. Er is geen sprake van het niet serieus nemen van de klachten, maar van een verstoorde relatie met klaagster sinds langere tijd. De visie op zorg van klaagster is anders dan die van de zorgaanbieder en de wijze waarop klaagster met cliënte om gaat staat op gespannen voet met de herstelvisie die op de locatie toegepast wordt. Dit heeft ervoor gezorgd dat op verzoek van klaagster al veel wisselingen van begeleiders van cliënte hebben plaatsgevonden. Klaagster heeft ook steeds meer het contact met de behandelaren van cliënte naar zich toe getrokken, waarbij de communicatie en verantwoordelijkheid niet altijd even duidelijk was. Daarnaast heeft klaagster zonder overleg met de zorgaanbieder cliënte ingeschreven bij een andere huisarts.
Ten aanzien van de klachtafhandeling wordt door de zorgaanbieder erkend dat de klacht per abuis met vertraging door de zorgmanager is doorgestuurd naar de klachtenfunctionaris. Dat was heel ongelukkig en de manager heeft zijn excuses aangeboden voor de vertraging die hierdoor is ontstaan in de interne klachtafhandeling.
In het kader van de melding door klaagster bij de IGJ en de calamiteitenmelding door de zorgaanbieder, is het niet betrekken van klaagster bij het verloop van het daarop volgende onderzoek, een weloverwogen keuze van de zorgaanbieder geweest. De zorgaanbieder onderschrijft het belang van transparante communicatie richting cliënten, verwanten en mentoren, in het bijzonder waar het de uitkomsten van onderzoeken naar (mogelijke) calamiteiten betreft. Tegelijkertijd dient hierbij evenzeer het belang van een veilige leer- en werkomgeving voor medewerkers te worden gewaarborgd.
In dit geval is er de afweging gemaakt om terughoudend te zijn in de informatievoorziening van klaagster, vanwege onduidelijkheid in naamgebruik door klaagster bij het indienen van haar klachten en de tenaamstelling als mentor in de beschikking van de rechtbank. Daar komt bij dat samenwerking en het overleg met klaagster door de zorgaanbieder als complex wordt ervaren. Om die reden is klaagster mediation met externe ondersteuning aangeboden teneinde de relatie te herstellen en een basis te creëren om transparant over de gebeurtenissen rond en na het ontstaan van de heupfractuur van cliënte en de onderzoeksresultaten te kunnen spreken.
Nu de zorgaanbieder niet tekort geschoten is in de zorgverlening aan cliënte en de klacht ongegrond dient te worden verklaard, bestaat er ook geen grond voor aansprakelijkheid en toekenning van een schadevergoeding. Zelfs al zou sprake zijn van (enig) onzorgvuldig handelen door de zorgaanbieder, dan nog ontbreekt causaliteit tussen het vermeend onzorgvuldig handelen en de door klaagster gestelde schade. De zorgaanbieder betreurt de situatie enorm, heeft begrip voor de emoties en wil in het belang van cliënte blijven werken aan herstel van de relatie onderling.
Beoordeling van het geschil
De commissie constateert dat de kern van de klacht bestaat uit het verwijt dat de gebroken heup bij cliënte niet gezien is, dat niet voldoende zorg aan haar is besteed en de klachtenprocedure niet goed is doorlopen.
De overeenkomst die cliënte met de zorgaanbieder heeft gesloten, betreft een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (hierna te noemen: BW). Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in
overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Hieronder valt ook het verrichten van voldoende onderzoek naar de lichamelijke klachten van cliënte door de zorgaanbieder.
Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en cliënte moet daarvan nadeel hebben ondervonden.
Op basis van de door partijen overgelegde stukken staat het voor de commissie vast dat cliënte sinds 2003 in zorg is bij de zorgaanbieder. Voorts stelt de commissie vast als feit dat op enig moment in de periode van 9 tot 15 januari 2024 er sprake is van een heupfractuur bij cliënte. De kernvraag waar het hier om gaat is of de zorgaanbieder als verantwoordelijke voor cliënte voldoende aandacht heeft gehad voor haar (lichamelijke) klachten, de later geconstateerde breuk en of daar voldoende adequaat op is gereageerd.
De commissie stelt in dat kader vast dat er zorgbegeleiders zijn geweest die hebben geconstateerd dat er sprake is geweest van afwijkend gedrag bij cliënte. Zij zijn op basis van deze constatering een zorgtraject ingegaan, waarbij aan een andere oorzaak werd gedacht dan een heupfractuur.
Ter zitting heeft de commissie vernomen dat er ook verpleegkundigen werkzaam zijn op de locatie van de zorgaanbieder waar cliënte woont. De vraag die de commissie zich hier stelt is of de zorgaanbieder voldoende heeft gedaan om, ten aanzien van de geconstateerde afwijkingen, voldoende externe hulp te krijgen om verder te kunnen acteren. De commissie beantwoordt deze vraag ontkennend. De commissie begrijpt dat op het moment dat cliënte op 9 januari 2024 pijn ervaart, aanvankelijk wordt gedacht dat deze klachten psychosomatisch van aard zouden kunnen zijn. Op het moment dat in de dagen daarna de klachten blijven had dit voor deze zorgbegeleiders aanleiding moeten zijn hiervoor meer aandacht te vragen bij de huisarts of andere professional. De commissie constateert dat hier sprake is geweest van mogelijke tunnelvisie door uit te gaan van een urineweginfectie of psychisch somatische klachten. Van verweerder als professionele organisatie mag verwacht worden dat deze zodanig is ingericht dat tunnelvisie voorkomen dient te worden door ook andere oorzaken voor klachten dan de voor de hand liggende besproken dienen te worden, zeker ook wanneer hiervoor aanleiding is. Dit klachtonderdeel is gegrond.
Ten aanzien van het verwijt van klaagster dat zij niet betrokken is bij het calamiteitenonderzoek in het kader van haar melding bij de IGJ, maakt de commissie uit de stukken op dat klaagster als eerste initiatief heeft genomen door de gemiste breuk bij de IGJ te melden. Naar aanleiding daarvan is een calamiteitenrapport opgemaakt. Kern van dit klachtonderdeel is klaagster in het ongewisse is gelaten dat een rapport zou worden opgesteld en dat zij ook niet op de hoogte is gesteld van de inhoud hiervan.
De zorgaanbieder heeft de afweging gemaakt om in het kader van het betrekken van klaagster bij het calamiteitenonderzoek zich terughoudend naar klaagster op te stellen nu de relatie vanuit de zorgaanbieder met klaagster als complex wordt ervaren. Uit de stukken maakt de commissie op dat klaagster niet van het onderzoek op de hoogte is gesteld en evenmin van het inhoud van onderzoeksrapport.
De Hoge Raad (ECLI:NL:HR:2023)202) oordeelt dat in geval van een calamiteit uitsluitend de zorgaanbieder zelf en IGJ de gegevens uit het interne incidentenregister mogen gebruiken om maatregelen te treffen. Anderen, zoals klaagster, cliënte, of haar advocaat, komt geen recht toe om gegevens uit dit register in te zien, ongeacht of er sprake is van een calamiteit. Dat hen geen inzagerecht in het calamiteitenrapport toekomt, laat onverlet dat de zorgaanbieder op basis van artikel 10 lid 3 Wkkgz wel de verplichting heeft hen te informeren over incidenten in de zorgrelatie. Aan die verplichting kan invulling worden gegeven door inzage te bieden in het rapport, maar dat mag ook op andere wijze. In onderhavige kwestie heeft de zorgaanbieder gekozen daaraan geen invulling te geven, vanwege de moeizame samenwerking met klaagster.
De commissie is van oordeel dat de klacht voor zover die ziet op het op de hoogte stellen van dit incident en dat hierover een calamiteitenrapport zou worden opgemaakt, gegrond is. De zorgaanbieder had klaagster moeten melden dat er een calamiteitenrapport zou worden opgemaakt en dat door klaagster terecht is gesteld dat dit calamiteitenrapport met haar besproken had moeten worden. Hoewel eerder de (vorige) directeur ook aangeboden heeft hierover met klaagster in gesprek te gaan, heeft dit niet plaats gevonden.
De klacht voor zover deze ziet op het niet bekend maken van de inhoud van het calamiteitenrapport aan klaagster zal de commissie op grond van vorenstaande ongegrond verklaren.
Op grond van het voorgaande komt de commissie tot het oordeel dat de zorgaanbieder deels niet heeft gehandeld wat verwacht mag worden van een redelijk handelend en redelijk bekwaam zorgverlener.
De commissie acht ook voldoende aannemelijk dat cliënte vanwege het onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder (langer dan nodig) pijn heeft geleden. Hoewel de commissie niet kan vaststellen wanneer de breuk precies is ontstaan en of dat door het handelen van de zorgaanbieder is ontstaan komt zij wel tot het oordeel dat cliënte niet adequaat is begeleid en dat door de zorgaanbieder niet de juiste hulp is aangewend om cliënte te helpen. Aldus ligt een vergoeding van immateriële schade in de rede. De commissie zal naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid de vordering toewijzen tot een bedrag van € 2.500,–.
Nu de klacht van klaagster deels gegrond wordt verklaard, ziet de commissie voorts aanleiding de zorgaanbieder te veroordelen tot vergoeding aan klaagster van het door haar betaalde klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50.
Hetgeen partijen ieder voor zich verder nog naar voren hebben gebracht, behoeft geen verdere bespreking, nu dat niet tot een ander oordeel kan leiden.
Derhalve wordt beslist als volgt.
Beslissing
De commissie:
– verklaart de klacht gegrond voor wat betreft het adequaat handelen ten aanzien van de heupfractuur bij cliënte en het niet informeren over het incident en het calamiteiten onderzoek;
– verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
– bepaalt dat de zorgaanbieder aan cliënte een vergoeding van € 2.500,– dient te betalen;
– bepaalt dat de zorgaanbieder binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies een bedrag van € 52,50 aan klaagster dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer drs. T. Knap, mevrouw E.M. van den Berg, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. J.M. Bouter-Bijsterveld, secretaris, op 7 november 2025.