Geen aangetoond verband zorgverlening en overlijden, maar zorgaanbieder schoot wel tekort

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Verpleging Verzorging en Geboortezorg    Categorie: (On) zorgvuldigheid    Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 43635/131105

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De oma van de klaagster, de cliënte, is overleden in het verzorgingstehuis van de zorgaanbieder. De cliënte had suikerziekte en is overleden aan een hypo, nadat haar suikerwaarden 10 dagen niet gecontroleerd waren. Toen de klaagster op bezoek kwam, had de cliënte de hele dag niets te eten gekregen en kon zij niet meer slikken. Vanaf dat moment hebben de klaagster en het zorgpersoneel heel vaak geprobeerd om contact te krijgen met de arts, maar die gaf geen gehoor. Uiteindelijk is de cliënte overleden omdat de arts te laat gehandeld heeft. De klaagster eist een schadevergoeding. De zorgaanbieder stelt dat het overlijden is onderzocht door een onafhankelijk bureau en dat niet duidelijk is waaraan de cliënte is overleden. Door het leed van de familie en de klaagster niet op tijd te erkennen heeft de zorgaanbieder deze moeilijke periode nog zwaarder gemaakt. De zorgaanbieder neemt dit zeker mee, maar blijft erbij dat er geen aangetoond verband is tussen de zorgverlening en het overlijden. De commissie oordeelt dat de zorgaanbieder onzorgvuldig heeft gehandeld. Er is geen aangetoond verband tussen de zorgverlening en het overlijden, maar duidelijk is dat de zorgaanbieder geen goede zorg verleend heeft. De klacht is gegrond.

Volledige uitspraak

in het geschil tussen

[naam klaagster], wonende te [plaats], kleindochter van de overleden mevrouw [naam cliënte], gemachtigd door [naam gemachtigde] dochter van de overleden mevrouw [naam cliënte]

en

Stichting Humanitas, gevestigd te Rotterdam
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

De behandeling heeft plaatsgevonden op 10 maart 2022 te Utrecht.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. De zorgaanbieder werd vertegenwoordigd door [namen]. Namens klaagster waren aanwezig [namen].

Standpunt van de klaagster
Voor het standpunt van de klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Cliënte is op 31 maart 2020 overleden in het verzorgingshuis van de zorgaanbieder. Hier verbleef zij vanaf 31 december 2019. Cliënte was een diabetespatiënt. Ze is overleden aan een hypo. Klaagster kwam erachter dat het suikergehalte van cliënte 10 dagen lang niet was getest. Op de avond van 30 maart 2020 kwam klaagster erachter dat cliënte de hele dag al niets te eten had gekregen. Samen met de verzorger heeft zij door middel van water gekeken of er nog slikfunctie was en dit was er niet meer. Vervolgens heeft klaagster geopperd aan het zorgpersoneel of er sondevoeding gestart kon worden. Hierop heeft het zorgpersoneel getracht de arts te bereiken. De arts gaf aan om water te verdikken, terwijl al was aangegeven dat cliënte niet kon slikken. Zorgpersoneel had aangegeven weer contact op te nemen met de arts, maar kreeg de arts niet meer te pakken. Twee uur later was een andere kleindochter aanwezig om afscheid te nemen en wederom had het zorgpersoneel de arts niet kunnen bereiken. Daarna heeft klaagster 9 keer het zorgpersoneel vanuit huis gebeld en zelfs na 9 keer was nog steeds geen contact geweest met de arts. Om 23.00 uur werd klaagster gebeld door het zorgpersoneel met de mededeling dat het bloedsuikergehalte van cliënte 2.0 was, wat niet raar is na een hele dag niets te hebben gegeten.

Zij gaven aan dat er Glucagon toegediend zou worden. Pas om 00.00 uur heeft klaagster contact kunnen krijgen met de arts, die aangaf dat het bloedsuikergehalte niet omhoogging en dat zij opnieuw Glucagon zouden toedienen. De volgende dag om 01.00 uur is klaagster weer gebeld door de arts met de mededeling dat het bloedsuikergehalte niet omhoogging en dat cliënte nu in diepe slaap was.
In de ogen van klaagster heeft de arts te laat gehandeld. Achteraf heeft de arts bevestigd dat de bloedsuiker voor het eerst die avond na enkele dagen gecontroleerd was. Cliënte is door nalatigheid van
de arts overleden. De klaagster eist een immateriële schadevergoeding van de zorgaanbieder van
€ 25.000,–.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder heeft naar aanleiding van de klacht een onderzoek laten uitvoeren bij een onafhankelijk bureau om de onpartijdigheid en onafhankelijkheid te waarborgen. In het rapport is geconcludeerd dat vanuit het onderzoek niet kan worden vastgesteld waaraan de cliënte is komen te overlijden.
In hoeverre de tekortkomingen een rol hebben gespeeld bij het tempo van de achteruitgang en mogelijk bij de beleving van cliënte zelf, is achteraf niet meer vast te stellen. Wel is duidelijk dat de laatste levensfase van cliënte door alle geschetste omstandigheden en ook door het gebrek aan contact voor de familie extra leed en verdriet heeft betekend, in een toch al moeilijk proces van afscheid moeten nemen van een geliefd familielid. Het niet tijdig erkennen van dit leed en dit verdriet en het niet tijdig adequaat reageren op klachten van de familie hierover door de zorgaanbieder hebben dit leed nog verder versterkt.
De zorgaanbieder onderschrijft de conclusie van het rapport en zal hier lering uit trekken. De zorgaanbieder erkent de niet adequate behandeling van de aanvankelijke klacht. Het interne proces is met de komst van de onafhankelijk klachtenfunctionaris hierin aangescherpt en verbeterd. Het onderzoeksrapport is op
1 november 2021 met de klaagster gedeeld en zal ook nog met haar besproken worden. Aangezien het onderzoek heeft uitgewezen dat er geen (direct) causaal verband is tussen de zorgverlening en het overlijden van de oma van klaagster, verzoekt de zorgaanbieder de vordering zoals ingediend door de klaagster af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

Bij de beoordeling van de klacht geldt het volgende beoordelingskader.
De overeenkomst die is gesloten tussen de cliënte en de zorgaanbieder is aan te merken als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Naast hetgeen partijen in deze zorgovereenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de bepalingen van dat wetboek. Bij de uitvoering van de overeenkomst moet de zorgaanbieder de zorg van een goed zorgaanbieder in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor de zorgaanbieder geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Voor een gegrondverklaring van de klacht is vereist dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de uitvoering van de zorgverleningsovereenkomst. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten.

Voor de commissie staat vast, gelet op hetgeen in de schriftelijke stukken en ter zitting door (de vertegenwoordigers van) klaagster naar voren is gebracht en door de zorgaanbieder niet is ontkend, dat sprake is geweest van onzorgvuldig handelen door de zorgaanbieder. Dit onzorgvuldig handelen ziet met name op het langere tijd (10 dagen) niet prikken van cliënte, terwijl zij een diabetespatiënt was. Ook is niet voldoende onderbouwd weerlegd dat cliënte te weinig voeding heeft gekregen in de dagen voor haar overlijden.
Deze omstandigheden kunnen hebben bijgedragen aan het versneld verslechteren van de toestand van cliënte. Wat echter de oorzaak is geweest van haar overlijden, is niet vast komen te staan.
De klaagster stelt dat cliënte is overleden aan een hypo.

De veronderstelling van de zorgaanbieder dat het overlijden ook door Covid19, de botinfectie, de slechte conditie van cliënte of een combinatie van deze factoren kan zijn geweest, is eveneens aannemelijk en in ieder geval niet uit te sluiten. Wel stelt de commissie vast dat de zorgaanbieder niet die zorg aan cliënte heeft gegeven die van een zorgaanbieder verwacht mag worden. Dit wordt in het door de zorgaanbieder naar aanleiding van de klacht uitgebrachte rapport ook erkend. Hoewel deze tekortkoming de zorgaanbieder is aan te rekenen, hecht de commissie eraan op te merken dat de omstandigheden in het verzorgingstehuis in de periode van het verblijf van cliënte dusdanig moeilijk en hectisch waren dat voorstelbaar is dat destijds niet aan alle patiënten de aandacht en zorg werd gegeven die zij onder normale omstandigheden wel gekregen zouden hebben en waar zij recht op hadden. In die tijd werd de zorginstelling zwaar getroffen door de Covid pandemie, waarvan toen nog weinig bekend was en men moest handelen met onderbezetting en onervarenheid van deze pandemie van verzorgend personeel.
De commissie kan zich voorstellen dat dit voor de familie echter moeilijk te aanvaarden is.

Uit het voorgaande volgt dat de zorgaanbieder naar het oordeel van de commissie is tekortgeschoten in de uitvoering van de zorgovereenkomst en dat de klacht van de klaagster in dat opzicht derhalve gegrond is.

Immateriële schadevergoeding
Klaagster heeft een vordering ingesteld van € 25.000,– wegens het verdriet dat de familie is aangedaan door het verlies van hun moeder, schoonmoeder en oma (cliënte) en vooral door te weten dat dit voorkomen had kunnen worden. Met betrekking tot de vordering van klaagster tot vergoeding van immateriële schade overweegt de commissie het volgende. Voor het toekennen van schadevergoeding (zowel materieel als immaterieel) is onder andere vereist dat er een causaal verband moet zijn tussen de onrechtmatige daad en de schade. Uit het onderzoek is gebleken dat de zorgaanbieder niet die zorg aan cliënte heeft gegeven die verwacht mocht worden. Echter, een directe causale verband tussen de zorgverlening en het overlijden van cliënte kan niet worden aangetoond. Haar verzoek zal om die reden worden afgewezen.

Nu de klacht van de klaagster gegrond wordt verklaard, zal de commissie – overeenkomstig het reglement van de commissie – de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding van het klachtengeld van € 52,50 dat klaagster aan de commissie heeft voldaan voor de behandeling van dit geschil.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht gegrond;

– bepaalt dat de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie aan klaagster het door de klaagster betaalde het klachtengeld, zijnde een bedrag van € 52,50 dient te vergoeden;

– bepaalt dat betaling dient plaats te vinden binnen een maand na de verzenddatum van dit advies;

– wijst af de vordering tot schadevergoeding.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Geboortezorg, bestaande uit
de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, mevrouw mr. M.B. van Leusden-Donker, de heer mr. R.P. Gerzon, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris, op 10 maart 2022.