Geen adequate toezicht op afdeling van suïcide cliënte

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)Zorgvuldig handelen    Jaartal: 2020
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: -   Referentiecode: 20830/27801

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De klager is de nabestaande van de cliënte. Hij verwijt de zorgaanbieder van grove nalatigheid in de zorgverlening van de cliënte. Volgens de klager is het gevolg hiervan dat de cliënte is ontsnapt uit het ziekenhuis en zelfmoord heeft gepleegd. De zorgaanbieder geeft aan dat het risico op suïcide verhoogd werd ingeschat en dat daarom de vrijheden van de cliënte werden ingeperkt. Er was geen reden om de cliënte over te plaatsen naar een gesloten afdeling, omdat zij instemde met het behandelplan en zich aan de afspraken hield. De commissie heeft geoordeeld dat de zorgaanbieder niet heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam zorgaanbieder in gelijke omstandigheden verwacht mag worden. Het toezicht op de afdeling van de cliënte was niet deugdelijk, waardoor de cliënte de afdeling ongezien heeft kunnen verlaten, waarna zij haar leven heeft beëindigd. Er is sprake van nalatigheid door de zorgaanbieder.

Volledige uitspraak

In het geschil
[Naam klager], nabestaande van [naam cliënte], wonende te [plaats] en Stichting Spaarne Gasthuis, gevestigd te Haarlem (hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken. Bij brief van 31 maart 2020 heeft het bureau van de commissie aan beide partijen bericht dat de commissie de behandeling van het geschil zal afdoen zonder mondelinge behandeling. De commissie heeft daartoe ook de bevoegdheid conform haar reglement. Hoewel daartoe in de mogelijkheid gesteld, heeft geen van de partijen aangegeven prijs te stellen op een mondelinge behandeling. Om die reden zijn partijen op 19 mei 2020 geïnformeerd over de datum waarop de commissie zal beslissen over het geschil.

De behandeling van het geschil heeft plaatsgevonden op 3 juni 2020.

Onderwerp van het geschil
Klager verwijt de zorgaanbieder grove nalatigheid ten aanzien van de zorgverlening van cliënte.

Standpunt van de klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De zorgaanbieder is te kort geschoten in de behandeling van cliënte.

Meerdere keren is haar situatie foutief ingeschat en is te weinig zorg geboden met als gevolg dat zij heeft kunnen ontsnappen uit het ziekenhuis en zelfmoord heeft gepleegd.

Klager stelt dat er door de zorgaanbieder fouten zijn gemaakt, te weten:
1. Niet plaatsen van cliënte op een gesloten afdeling na duidelijke suïcide signalen;
2. Geen communicatie met familie omtrent behandeling van cliënte;
3. Het niet inlichten van familie en politie nadat cliënte was vermist op de PAAZ afdeling.

Cliënte is op 21 augustus 2019 opgenomen op de intensive care van het Gasthuis Spaarne Hoofddorp vanwege een zelfmoordpoging door zeven weken hiervoor niet te eten. In overleg met de familie is cliënte op 23 augustus 2019 overgeplaatst naar de PAAZ afdeling in het zusterziekenhuis Gasthuis Spaarne Haarlem-Zuid. De psychiater was ervan op de hoogte dat cliënte zich had ingeschreven bij de levenseindekliniek, dat cliënte langdurige suïcidale gedachten en depressie had en al meerdere zelfmoordpogingen had ondernomen. Vanwege een ontsnappingspoging op de opnamedag is de afdeling dat weekend afgesloten geweest. Maandag 26 augustus 2019 heeft de afdelingsarts in overleg met de psychiater beoordeeld dat de deuren van de afdeling weer geopend konden worden nu cliënte vrijwillig wilde blijven. Klager is niet bij deze beslissing betrokken geweest of hierover geïnformeerd ondanks zijn wens om als eerste contactpersoon actief bij het behandelplan betrokken te worden. Op dinsdag 27 augustus is een vriendin van cliënte gekomen om haar te bezoeken. Cliënte zou volgens de verpleging in haar kamer zijn. Nadat de vriendin na een half uur wachten nog geen gehoor kreeg heeft zij alarm geslagen en toen bleek dat cliënte niet in haar kamer aanwezig was. De zorgaanbieder heeft vervolgens niet de politie ingeschakeld en ook klager (als eerste contactpersoon) niet geïnformeerd. Nadat de vriendin samen met het personeel 2 uur gezocht heeft naar cliënte, heeft zij klager telefonisch over de vermissing van cliënte ingelicht. Klager heeft vervolgens zelf het ziekenhuis moeten benaderen voor een toelichting op de situatie. Doordat de zorgaanbieder geen actie had ondernomen, heeft klager de politie ingeschakeld. Op ditzelfde moment vernam hij van zijn broer dat cliënte zich voor de trein had geworpen. Ze was hierbij op slag dood.

Klager verwijt de zorgaanbieder grove nalatigheid ten aanzien van de zorgverlening van cliënte.

Klager vordert een schadevergoeding ad € 3.500,– voor de kosten van de begrafenis van cliënte en de ontruiming van haar huis.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

De behandeling van cliënte heeft binnen de korte periode dat zij was opgenomen in het Spaarne Gasthuis (21 tot 27 augustus 2019) op meerdere vlakken intensief plaatsgevonden. In eerste instantie bestond de behandeling uit opname op de intensive care ter stabilisatie van haar somatische toestand. Tijdens de opname op de afdeling psychiatrie werd intensief geïnvesteerd in de werkrelatie met cliënte door meerdere contactmomenten per dag. Medicamenteus werd gestart met lorazepam ter behandeling van slaap- en spanning klachten welke een goed effect leken te hebben.

Hierbij werden thiamine, vitamine B en vitamine C gegeven om de mogelijke tekorten in het lichaam als gevolg van de verhongering aan te vullen. Tevens werd, nadat cliënte gemotiveerd leek voor behandeling, gestart met antidepressiva (nortriptyline) en antipsychotica (olanzapine). Er zijn tijdens de periode dat cliënte was opgenomen ook meerdere momenten geweest waarop haar toestandsbeeld werd beoordeeld en de veiligheid werd ingeschat. Hierbij werd, volgens de richtlijn, een structuurdiagnose opgesteld en werd een risico taxatie uitgevoerd. Cliënte werd op 22 augustus 2019 voor het eerst beoordeeld door de psychiater van de consultatieve dienst op de intensive care. Het suïcide-risico werd niet acuut verhoogd ingeschat, maar wel op langere termijn. Cliënte ging vrijwillig akkoord met overplaatsing naar de afdeling psychiatrie. Bij opname op de afdeling psychiatrie op vrijdag 23 augustus 2019 werd cliënte beoordeeld door de kliniekpsychiater, zaalarts en verpleegkundige. Het risico op suïcide werd verhoogd ingeschat en de vrijheden werden ingeperkt tot ‘niet alleen van de afdeling’. Bij dit gesprek was ook klager aanwezig. Toen diezelfde avond bleek dat cliënte zich daar niet aan hield, door met klager van de afdeling mee te lopen, werd besloten om de afdelingsdeuren te sluiten voor het weekend. Cliënte werd daarvoor beoordeeld door de dienstdoende arts die avond. In dat gesprek vertelde cliënte dat ze met haar zoon mee naar huis wilde omdat ze zich niet op haar gemak voelde op de afdeling door alle nieuwe indrukken. In dat gesprek heeft cliënte aangegeven dat ze toch opgenomen wilde blijven om aan te sterken en om uiteindelijk ook meer helder te kunnen denken. Tijdens het weekend zijn er meerdere gesprekken door de verpleging met haar geweest en zijn er wandelingen onder begeleiding buiten de afdeling gemaakt. Tijdens deze beoordelingsmomenten door de verpleging bestond de indruk dat cliënte gemotiveerd raakte voor behandeling en waren er geen aanwijzingen voor actieve suïcide plannen. Op maandag 26 augustus werd cliënte beoordeeld door de zaalarts. Het suïciderisico werd verhoogd ingeschat vanwege de risicofactoren zelfmoordpoging in de voorgeschiedenis, depressieve stoornis en ambivalentie om te willen blijven leven. Cliënte gaf echter ook aan dat de medicatie haar hielp, ze wilde aansterken door eten en wandelen en vroeg actief naar antidepressieve medicatie. Daarbij had cliënte in het weekend uitgebreid met haar zoon gesproken. Het idee bij behandelaren/verpleging bestond dat zij was gewend aan de afdeling en enigszins vertrouwd was geraakt met behandelaren nadat in het weekend intensief was geïnvesteerd door de verpleging om contact met haar te maken en haar te motiveren voor behandeling. De indruk bestond dat cliënte uit haar isolement aan het komen was en daarmee ook weer hoop op toename van levenskwaliteit had. In overleg met de psychiater werd besloten de afdelingsdeuren wederom te openen, maar vanwege risicofactoren voor suïcide de vrijheden van cliënte wel te beperken tot ‘niet alleen van de afdeling’, zoals bij opname was besloten. Tijdens de grote visite op dinsdag 27 augustus werd het suïcide- en vluchtgevaar geëvalueerd in het behandelteam. Er waren geen aanwijzingen voor toename van het suïciderisico of vluchtgevaar en de beschermende factoren van contact en motivatie voor behandeling waren aanwezig. Hierop werd besloten dat ‘niet alleen van de afdeling’ gehandhaafd kon worden. Cliënte maakte een gemotiveerde indruk tijdens therapieonderdelen en dezelfde dag werd door de zaalarts met cliënte de start van antidepressiva besproken. Er was uiteindelijk geen reden om cliënte over te plaatsen naar een gesloten afdeling, omdat zij instemde met het behandelplan en zij zich aan de afspraken hield. Helaas is cliënte aan het einde van die dag van de afdeling weggelopen en heeft zij zich gesuïcideerd.

Er zijn meerdere momenten geweest waarop klager bij de behandeling van cliënte is betrokken. Zowel bij de eerste beoordeling op de intensive care als de dag er na tijdens het opnamegesprek op de afdeling psychiatrie was hij aanwezig en is het behandelplan met hem besproken.

De zorgaanbieder stelt dat achteraf bezien klager geïnformeerd had kunnen worden over de beslissing om de deuren van de afdeling op maandag 26 augustus weer te openen door bijvoorbeeld telefonisch contact op te nemen en zijn standpunt hierin te horen. De behandelaren hebben het veiligheidsrisico zo klein mogelijk willen houden, maar wilden ook ruimte geven voor vertrouwen en herstel.

Nadat op 27 augustus 2019 een vriendin van cliënte de verpleging had geïnformeerd dat cliënte haar kamerdeur niet opendeed heeft de verpleegkundige eerst op de afdeling gezocht waarna ze alarm heeft geslagen bij de dienstdoende arts. Hierop zijn de verpleegkundigen en de buurvrouw in het ziekenhuis en de omgeving gaan zoeken in de veronderstelling dat zij mogelijk ergens zou wandelen of in de stilteruimte was. Toen dit niets opleverde werd opnieuw met de dienstdoende arts overlegd. Voordat de verpleging of arts hierna de eerste contactpersoon kon bellen, had de buurvrouw van cliënte dit al gedaan. Een signalement bij de politie behoort ook tot de acties wanneer een patiënt niet teruggevonden wordt of wanneer de politie nodig is om gericht te zoeken. Het is echter niet zover gekomen, omdat binnen korte tijd het bericht kwam dat cliënte zich had gesuïcideerd door voor de trein te springen.

De zorgaanbieder betreurt het dat klager aangeeft dat hij onvoldoende is gehoord in de klachtenprocedure en dat zijn klacht voor hem niet naar behoren is opgelost. Klager heeft viermaal telefonisch contact gehad met de klachtenfunctionaris. Vervolgens heeft ter voorbereiding op een bemiddelingsgesprek een gesprek tussen klager, zijn echtgenote en de klachtenfunctionaris plaatsgevonden. Klager heeft daarna onder leiding van de klachtenfunctionaris een bemiddelingsgesprek met zijn broer en twee psychiaters gevoerd. De zorgaanbieder begrijpt dat bij zoiets ingrijpends als hetgeen klager heeft doorgemaakt een klacht niet opgelost kan worden maar is van mening dat klager wel voldoende is gehoord.
Dit hele gebeuren heeft de behandelaren en teamleden op de afdeling psychiatrie ook zeer geraakt.

Beoordeling van het geschil
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

Voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor de zorgaanbieder uit de behandelingsovereenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en een cliënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden.

Klager heeft gesteld dat de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de behandeling van cliënte en dat er door de zorgaanbieder fouten zijn gemaakt:
1. Cliënte is niet op een gesloten afdeling geplaatst na duidelijke suïcide signalen;
2. Er heeft geen communicatie met de familie omtrent behandeling van cliënte plaatsgevonden;
3. Familie en politie zijn niet direct ingeschakeld nadat cliënte was vermist op de PAAZ afdeling.

De commissie overweegt het volgende.

Klacht 1 en 2:
De commissie is van oordeel dat klager voldoende is geïnformeerd door de zorgaanbieder over de behandeling van cliënte zowel met betrekking tot haar verblijf op de intensive care en haar overplaatsing naar de PAAZ afdeling. Naar het oordeel van de commissie is het aan de zorgaanbieder, als professionele hulpverlener, om te beslissen welke behandeling is geïndiceerd voor een patiënt. Het is niet zo dat familie kan bepalen welke behandeling in voorkomende gevallen dient te worden gegeven.

Op basis van de stukken heeft de commissie het volgende vastgesteld.
In overleg met de psychiater werd besloten de afdelingsdeuren op 26 augustus 2019 weer te openen, maar vanwege risicofactoren voor suïcide de vrijheden van cliënte te beperken tot ‘niet alleen van de afdeling’, zoals bij opname was besloten. De behandelaar heeft ingeschat dat overplaatsing van cliënte naar een gesloten afdeling niet noodzakelijk was omdat zij instemde met het behandelplan en zich aan de afspraken hield. Door de maatregel te versoepelen trachtten de behandelaars haar vertrouwen te winnen en een goed contact met cliënte op te bouwen ter voorbereiding op een verdere behandeling.
De commissie is van oordeel dat niet kan worden gesteld dat de zorgaanbieder met dit besluit niet heeft gehandeld zoals verwacht mag worden van een redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheid.

Wel is de commissie van oordeel dat indien een beslissing wordt genomen dat een patiënt – in dit geval cliënte – niet onbegeleid van de afdeling mag lopen, het op de weg van de zorgaanbieder ligt om ervoor te zorgen dat deze beslissing ook wordt uitgevoerd in die zin dat daartoe op de afdeling adequaat toezicht is. Doel van de beslissing is immers om het risico te voorkomen dat het gevaar voor suïcide door cliënte zich verwezenlijkt. Het toezicht op de afdeling is naar het oordeel van de commissie kennelijk niet adequaat geweest, nu cliënte de afdeling ongezien heeft kunnen verlaten, waarna zij haar leven heeft beëindigd. Doordat de zorgaanbieder niet heeft zorggedragen voor adequaat toezicht ter uitvoering van haar beslissing dat cliënte niet onbegeleid van de afdeling mag lopen, kan niet worden gezegd dat de zorgaanbieder zich heeft gedragen als van een redelijk handelend en redelijk bekwaam zorgaanbieder in gelijke omstandigheden mag worden verwacht.
Voor zover klager met klachtonderdeel 1, ten aanzien plaatsing van zijn moeder op een gesloten afdeling, doelt op de zorgplicht van de zorgaanbieder voor afdoende toezicht is dat klachtonderdeel derhalve gegrond.

Klacht 3:
Uit het suïciderapport maakt de commissie op dat de zorgaanbieder op het moment van vermissing van cliënte geen protocol had met betrekking tot vermissing van cliënten. Door het ontbreken van duidelijke richtlijnen onder meer voor het inschakelen van politie en het informeren van de familie, bestond er voor het personeel onvoldoende houvast om te bepalen hoe te handelen op het moment dat cliënte bleek te zijn vermist. Hieruit volgt dat de zorgaanbieder ten aanzien van “hoe te handelen bij vermissing van cliënten” niet heeft gehandeld zoals op dit punt verwacht mag worden van een redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheid. Zij oordeelt dit klachtonderdeel dan ook gegrond.

Alles overziende is de commissie concluderend van oordeel dat door het ontbreken van adequaat toezicht jegens cliënte op de naleving van het besluit “niet alleen van de afdeling” en door het ontbreken van duidelijke richtlijnen met betrekking tot “hoe te handelen bij vermissing van cliënten”, zorgaanbieder niet heeft gehandeld zoals verwacht mag worden van een redelijk bekwaam en redelijk handelende zorgaanbieder in dezelfde situatie. Deze klachten zijn gegrond.

Klager heeft een schadevergoeding gevorderd van € 3.500,– voor kosten van de begrafenis van cliënte en de ontruiming van haar huis.

Voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is vereist dat voldoende aannemelijk is dat het ziekenhuis, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor het ziekenhuis uit de overeenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en (de nabestaande van) de cliënt moet daarvan nadeel hebben ondervonden.

Omtrent de vraag of tussen de gedraging/nalatigheid van de zorgaanbieder en de schade voor klager causaal verband bestaat, is de maatstaf dat, indien door een als wanprestatie aan te merken gedraging een risico ter zake van het ontstaan van schade in het leven is geroepen en dit risico zich vervolgens verwezenlijkt, daarmee het causaal verband tussen die gedraging en de aldus ontstane schade is gegeven en het aan de degene die op grond van die gedraging wordt aangesproken, in dit geval de zorgaanbieder, is om te stellen en te bewijzen dat die schade ook zonder die gedraging zou zijn ontstaan.
Vaststaat – gelet op hetgeen onder klacht 2 is overwogen – dat zorgaanbieder zich niet heeft gedragen zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam zorgaanbieder in gelijke omstandigheden mag worden verwacht, doordat het toezicht op de afdeling niet adequaat is geweest en cliënte de afdeling – in strijd met de afspraak daaromtrent – ongezien heeft kunnen verlaten, waarna zij haar leven heeft beëindigd.
Vaststaat eveneens dat door het overlijden van cliënte schade is ontstaan. Klager heeft dit immers – onweersproken – gesteld.
Nu de zorgaanbieder niet heeft gesteld noch aannemelijk heeft gemaakt dat die schade ook was ontstaan indien wel sprake zou zijn geweest van adequaat toezicht op de afdeling, staat daarmee het causaal verband tussen het ontbreken van afdoende toezicht op de afdeling en de schade door het overlijden van cliënte vast. Klager heeft de door hem gestelde schadevergoeding echter op geen enkele wijze geconcretiseerd en onderbouwd met stukken, zodat deze niet kan worden vastgesteld en komt deze om die reden niet voor vergoeding in aanmerking.

Nu de klacht van klager ten dele gegrond wordt verklaard, zal de commissie de zorgaanbieder te veroordelen tot vergoeding aan klager van het door hem betaalde klachtengeld, een bedrag van € 52,50.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klachten gegrond voor zover deze zien op 1. het ontbreken van adequaat toezicht jegens cliënte op de naleving van het besluit “niet alleen van de afdeling” en 2. het ontbreken van duidelijke richtlijnen met betrekking tot “hoe te handelen bij vermissing van cliënten”.

De commissie verklaart de overige klachten niet gegrond en wijst de vordering tot schadevergoeding af;

De commissie veroordeelt de zorgaanbieder overeenkomstig het reglement van de commissie binnen 14 dagen na verzending van dit bindend advies tot vergoeding aan klager van het door hem betaalde klachtengeld, een bedrag van € 52,50.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. P.W.M. de Wolf MSM, voorzitter, mevrouw drs. A.H. Hardy – den Besten, de heer ir. H.J.A.M. Bodelier, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 3 juni 2020.