Commissie: Ziekenhuizen
Categorie: (On)zorgvuldigheid
Jaartal: 2026
Soort uitspraak: Bindend Advies
Uitkomst: ongegrond
Referentiecode:
1309440/1321244
De uitspraak:
Waar gaat de uitspraak over?
Dit geschil gaat over een vrouw die vindt dat er onzorgvuldig is gehandeld bij het geven van injecties, waardoor zij een ernstige infectie in haar been kreeg en lang moest herstellen. Volgens haar is de huid vooraf niet goed schoongemaakt. De zorgverlener zegt dat de injecties volgens de regels zijn gegeven en dat desinfectie niet altijd verplicht is. De commissie oordeelt dat niet kan worden bewezen wat er precies is gebeurd, maar dat volgens landelijke richtlijnen desinfectie bij injecties vaak niet nodig is en er geen extra risico bij de vrouw was. Daarom heeft de zorgverlener gehandeld zoals van een redelijk hulpverlener mag worden verwacht en is de klacht ongegrond.
De volledige uitspraak
in het geschil tussen
mevrouw [naam}, wonende te [plaatsnaam] (hierna te noemen: de cliënt)
en
Laurentius Ziekenhuis Roermond, gevestigd te Roermond
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).
Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan de zorgaanbieder.
De klacht betreft onzorgvuldig handelen van de zorgaanbieder tijdens een of meerdere injecties.
Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt dit op het volgende neer.
De cliënt is in de nacht van 15 mei 2024 vanwege niersteenkolieken per ambulance naar de SEH (Spoedeisende Hulp) van de zorgaanbieder gebracht. Op de SEH heeft de cliënt één morfine-injectie in haar bovenbeen gekregen. De volgende ochtend is de cliënt opgenomen op de AOA (Acute Opname Afdeling) van de zorgaanbieder, alwaar zij nog twee morfine-injecties in haar bovenbeen heeft gekregen, aangezien zij erg veel pijn had. Om 11.30 uur heeft er een niersteenvergruizing plaatsgevonden. Tegen de avond voelde de cliënt zich beter en mocht zij naar huis. Na twee/drie dagen kreeg zij echter pijn in haar linkerbeen. Het been was volgens klaagster ook 5 cm dikker. Op een gegeven moment is de cliënt naar de SEH gegaan waarna een scan is gemaakt. Er zou sprake zijn van een bacterie, waardoor de cliënt wederom is opgenomen in het ziekenhuis. In een week tijd is de cliënt vervolgens driemaal geopereerd. De cliënt heeft 8 weken in het ziekenhuis gelegen en daarna volgde een lange opname in een revalidatiecentrum. In januari 2025 is de cliënt op therapeutische basis gaan werken en per 5 november 2025 is zij volledig hersteld.
Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern dit op het volgende neer.
Op de SEH is de pijn van de cliënt gemeten en op geleide van pijn is medicatie gegeven. Zo is er bij de cliënt morfine (2,5 mg) toegediend via het infuus. Dat infuus was al in de ambulance bij de cliënt aangelegd. De morfine werd toegediend via het infuus omdat het op die manier sneller werkzaam is en niet-invasief is. Op de SEH is aldus geen morfine-injectie in de spier gezet. In het patiëntendossier van de cliënt is ook opgenomen dat op 15 mei 2024 om 05.28 uur 2,5 mg morfine intraveneus – via het infuus – is toegediend en dit is ook afgetekend. Daarnaast is op de SEH diclofenac IM (intramusculair) gegeven, alleen is niet in het medicatieoverzicht afgetekend op welke manier dit is gegeven. Het zou goed kunnen dat dit ook intraveneus is toegediend.
De cliënt is om 06.00 uur in de ochtend van 15 mei 2024 opgenomen op de AOA. De cliënt had wederom onhoudbare pijn en derhalve heeft zij een subcutane injectie met morfine (7,5 mg) toegediend gekregen conform recept en beleid van de betrokken medisch specialist. Volgens het recept mocht zij vijfmaal per dag 7,5 mg morfine toegediend krijgen. Om 08.00 uur heeft zij ook diclofenac toegediend gekregen middels een tablet. Alvorens de niersteenvergruizing zou plaatsvinden, heeft zij om 11.03 uur wederom een morfine-injectie subcutaan toegediend gekregen.
De verpleegkundigen die de injecties bij de cliënt hebben toegediend, hebben verklaard de insteekplaats te hebben gedesinfecteerd conform het binnen de zorgaanbieder geldende protocol.
Conform landelijke richtlijnen is het niet nodig om de insteekplaats te desinfecteren, tenzij de patiënt een groter risico loopt op een infectie. Een groter risico kan zich voordoen als de patiënt immuun gecompromiteerd is. Er waren geen aanwijzingen dat de cliënt tot deze groep behoort. De zorgaanbieder betreurt de ontstane complicatie bij de cliënt ten zeerste maar ten aanzien van het handelen waarop de klacht van de cliënt ziet, is door de zorgverleners goede zorg verleend.
Beoordeling van het geschil
Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet het ziekenhuis bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 van het BW). Deze zorgplicht houdt in dat het ziekenhuis die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
De verplichting die voor een hulpverlener (in dit geval: de zorgaanbieder) voortvloeit uit een geneeskundige behandelingsovereenkomst wordt in beginsel niet aangemerkt als een resultaatsverplichting, waarbij de hulpverlener moet instaan voor het bereiken van een bepaald resultaat, maar als een inspanningsverplichting, waarbij de hulpverlener zich verplicht zich voor het bereiken van een bepaald resultaat in te spannen. De reden hiervoor is dat het bij een geneeskundige behandeling meestal niet mogelijk is een bepaald resultaat te garanderen, omdat het menselijk lichaam in het (genezings-)proces een ongewisse factor vormt; zelfs bij onberispelijk medisch handelen kan het beoogde resultaat uitblijven.
Van een tekortkoming kan dan ook pas worden gesproken indien komt vast te staan dat de hulpverlener zich onvoldoende heeft ingespannen of bij de inspanning een fout heeft gemaakt.
Voor de aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder tekort is geschoten in de nakoming dan wel de uitvoering van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten en de cliënt moet door deze tekortkoming nadeel zijn toegebracht.
Cliënt heeft aan de commissie de klacht voorgelegd dat voorafgaand aan de morfine-injecties bij de cliënt de insteekplaats van de huid niet is gedesinfecteerd.
Cliënt heeft ter zitting aangevoerd dat de assistentes op de operatiekamer voorafgaande aan de injecties de huid in haar linker bovenbeen niet hebben gedesinfecteerd terwijl zij dat wel hadden moeten doen. Als gevolg daarvan kreeg zij een ernstige bacteriële ontsteking in haar linker bovenbeen.
De zorgaanbieder heeft betwist dat dit niet is gebeurd en heeft aangevoerd dat de verpleegkundigen hebben verklaard de insteekplaats te hebben gedesinfecteerd voorafgaand aan de morfine-injecties. Dit is conform het binnen de zorgaanbieder geldende protocol.
De commissie stelt vast dat de verklaringen van partijen diametraal tegenover elkaar staan. Het medisch dossier beantwoordt deze vraag niet. Het antwoord op de vraag wat in het onderhavige geval de feitelijke gang van zaken is geweest, kan echter in het midden blijven nu in de landelijke richtlijn ‘Desinfectie huid en slijmvliezen plus puncties’ onder ‘Aanbeveling 2’ is vermeld dat huiddesinfectie voorafgaand aan een injectie (intramusculair, subcutaan of intradermaal) niet noodzakelijk is. Dat in het door de zorgaanbieder gehanteerde interne protocol wel een desinfectie van de huid bij injecties dient plaats te vinden doet daar niet aan af. De landelijke richtlijn is in dit geval leidend.
Verder is gesteld noch gebleken dat de cliënt dient te worden beschouwd als immuun gecompromitteerd, waardoor zij een groter risico zou lopen op een infectie bij injecties en ingevolge de richtlijn wel huiddesinfectie noodzakelijk zou zijn.
Alles overziende is de commissie van oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat de zorgaanbieder niet heeft gehandeld zoals een redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheid zou hebben gehandeld bij het geven van de injecties.
Derhalve wordt als volgt beslist.
Beslissing
De commissie verklaart de klacht ongegrond.
Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit mevrouw mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, de heer prof. dr. R.J.A. van Moorselaar, mevrouw mr. I. van den Hoven – van Vogelpoel, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Land Smorenburg, secretaris, op 30 maart 2026.