Geen goede en veilige zorg geboden door plaatsing nieuwe cliënt

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Gehandicaptenzorg    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2022
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: gegrond   Referentiecode: 159602/169616

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over?

De zoon van klaagster is meervoudig gehandicapt. Hij werd samen met een andere cliënt in een woning geplaatst, waardoor de woning niet langer een veilige omgeving is. Tevens klaagt klaagster over de klachtenprocedure en de afwikkeling daarvan. Klaagster verlangt dan ook dat de andere cliënt naar een andere woning wordt verplaatst. De zorgaanbieder voert aan dat de groep altijd moet wennen als een nieuwe cliënt in de groep geplaatst wordt. Het aantal incidenten zou ook een afnemend zijn. Ook is er een reeks maatregelen genomen om het aantal incidenten te verminderen. Om de andere cliënt te laten verhuizen ziet de zorgaanbieder onvoldoende aanleiding. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder vanaf het moment van plaatsing van de andere cliënt geen goede zorg heeft verleend aan de zoon van klaagster. Ook is de commissie anders dan de zorgaanbieder van oordeel dat er wel een PRISMA-onderzoek had moeten plaatsvinden. De commissie merkt verder op dat zij niet bevoegd is te oordelen over het overplaatsen van de andere cliënt naar een andere woning. Indien de klachten niet binnen een termijn van een half jaar door de zorgaanbieder zijn opgelost, staat het klaagster vrij haar klachten opnieuw, zonder interne klachtenprocedure, aan de commissie voor te leggen. De klachten worden gegrond verklaard.

De uitspraak

In het geschil tussen

[Naam], (hierna te noemen: klaagster) wettelijk vertegenwoordigster van [naam], wonende te [woonplaats],

en

‘s Heerenloo Zorggroep, gevestigd te Amersfoort
(hierna te noemen: de zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 24 juni 2022 te Den Haag.

Partijen hebben ter zitting hun standpunten nader toegelicht. Klaagster werd ter zitting bijgestaan door [naam]. Namens de zorgaanbieder zijn ter zitting verschenen [naam], manager, en [naam], gedragsdeskundige.

Als toehoorder was aanwezig [naam], [functie] van De Geschillencommissie.

Onderwerp van het geschil
Het geschil betreft het tekortschieten in de zorg van cliënt.

Standpunt van klaagster
Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Klaagsters zoon is meervoudig gehandicapt, zit in een rolstoel en loopt heel moeilijk met een rollator en functioneert op een sociaal-emotionele leeftijd van een kleuter. Op 25 augustus 2020 is hij in de crisisopvang van de zorgaanbieder terechtgekomen omdat voor klaagster de zorg voor hem, als alleenstaande ouder, te zwaar werd. In november 2020 werd cliënt overgeplaatst naar de woning [adres 1] te [plaatsnaam]. Deze woning is speciaal bestemd voor cliënten met een ernstige meervoudige handicap die structuur en een prikkelvrije omgeving nodig hebben. In december 2020 werd cliënt X. in de woning geplaatst met wie cliënt in de crisisopvang heeft verbleven en van wie hij indertijd al veel last had ondervonden. Gaande het jaar hebben zich meerdere incidenten voorgedaan waarbij deze cliënt X. bij betrokken was. Cliënt X. heeft een laptop tegen cliënts hoofd gegooid waardoor hij een gat in zijn hoofd heeft gekregen, heeft cliënt regelmatig klappen uitgedeeld en hem onder geplast. Ook heeft cliënt kannen limonade over zich heen gekregen en een kop hete thee, met als gevolg een volledig rode rug. Omdat cliënt X. ‘s nachts schreeuwt en zijn kamer sloopt, heeft cliënt ook geen nachtrust meer.

Dit alles duurt ondertussen al meer dan een jaar. De zorgaanbieder belooft verbeteringen door te voeren, maar creëert geen veilige omgeving voor cliënt. Cliënt is angstig en wil ook niet meer terug als hij twee dagen thuis is bij klaagster of bij haar ouders is geweest.

Klaagster heeft naar aanleiding van deze incidenten de zorgaanbieder verzocht om een PRISMA- onderzoek. Tot op heden is hieraan geen gevolg gegeven. Zij stelt dat de klachtenprocedure en de afwikkeling ervan niet zorgvuldig door de zorgaanbieder zijn uitgevoerd. De zorgaanbieder houdt zich niet aan de voorwaarden neergelegd in de Wkkgz. Klaagster eist van de zorgaanbieder een leefbare en veilige woonomgeving voor cliënt. Op dit moment heeft hij geen goede kwaliteit van leven. Klaagster zou het liefst cliënt weer thuis laten wonen. Dit kan echter niet omdat zij hem zelf de benodigde zorg niet kan geven.

Ter zitting heeft klaagster haar klachten nader toegelicht. Er zijn met de zorgaanbieder afspraken gemaakt, maar deze worden niet nagekomen. Sinds januari 2022 is er geen communicatie met de zorgaanbieder meer mogelijk. Wel is er nog contact met de persoonlijk begeleider van cliënt. Klaagster heeft het gevoel dat er, sinds zij de klacht heeft ingediend, terughoudend wordt gerapporteerd door de zorgverleners. Door de weigering om een PRISMA-onderzoek uit te voeren na het incident met de laptop lijkt het erop dat de zorgaanbieder ook dit incident in de doofpot wil stoppen.
Als cliënt X. zou worden overgeplaatst, zou dat voor veel rust voor alle cliënten in de woning zorgen. Hij past gezien zijn gedrag niet in de groep. Daarnaast is er het probleem, dat er sprake is van een structurele personeelsuitval. Er is onvoldoende toezicht, waardoor incidenten niet tijdig worden opgemerkt.

Er is geen sprake van een veilige omgeving voor de cliënten.

Standpunt van de zorgaanbieder
Voor het standpunt van de zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Op [adres 1] wonen cliënten met een zeer complexe zorgvraag. De meeste cliënten zijn met elkaar begonnen in 2018 op [adres 2] en in 2020 gezamenlijk verhuisd naar de nieuwbouw op de [adres 1]. Cliënt woont sinds 2013 parttime in de instelling.

Dit hield in dat hij de ene week thuis en de andere week in de zorginstelling woonde. Omdat het op een gegeven moment ook niet meer lukte om gedeeltelijk thuis te wonen, heeft cliënt in 2020 korte tijd in een crisiswoning van de zorgbaanbieder gewoond aan [adres 2]. In november 2020 is hij als zevende cliënt op de [adres 1] komen wonen. Cliënt heeft zorgprofiel VG06. Van de zeven overige cliënten hebben er vijf zorgprofiel VG07 met meerzorg en heeft één cliënt een uitgebreide jeugdwetindicatie; al deze cliënten wonen voltijds op de woning. Eén cliënt woont er met een PGB; hij woonde in deeltijd op [adres 1] en woont nu tijdelijk weer helemaal thuis. Net als cliënt ontvangen nog twee cliënten elders dagbesteding; de overige cliënten wordt vanuit de woning dagbesteding aangeboden.

De woning is destijds gestart met vijf cliënten. De intentie was de groep klein te houden. Na verloop van tijd werd duidelijk dat het financieel niet haalbaar was om goede zorg te bieden met deze groepsgrootte; binnen de financiële kaders was het niet mogelijk om met name voldoende begeleiding in te zetten. Daarom is besloten de groepsgrootte bij overgang naar de nieuwbouw uit te breiden. Dit besluit is gebaseerd op het algemene vastgoedprincipe van de zorgaanbieder, waarbij voor de nieuwbouw een groepsgrootte van acht cliënten wordt aangehouden. De uitbreiding van de groep ging in eerste instantie goed. De plaatsingen van de zesde en zevende cliënt (de zoon van klaagster) zijn in overleg met de vertegenwoordigers van de cliënten die er al woonden gegaan. Bij de plaatsing van de achtste cliënt (X.) medio december 2020, zijn ouders alleen geïnformeerd. De plaatsing van cliënt X. zorgde voor een tijdelijke verstoring van het evenwicht op de groep, zoals dit overigens ook was gebeurd bij de andere plaatsingen (waaronder die van cliënt). Medewerkers, cliënten en cliënt X. moesten wennen aan elkaar. De groepsdynamiek en de begeleidingsstijl van zijn vorige woning waren anders dan die op [adres 1]. Er bleek dat de problematiek van cliënt X. een andere oorzaak had en om een andere aanpak vroeg dan aanvankelijk werd gedacht. Het gedrag van cliënt X. is hierdoor vooral sinds de zomer/ het najaar van 2021 in eerste instantie heftiger geworden. Dit heeft voor een onrustige periode op de groep gezorgd, waarbij ook de nachten onrustig konden zijn.

Klaagster beschrijft een aantal vervelende incidenten die de nodige impact hebben gehad op cliënt. Het incident met de iPad dat tot de hoofdwond heeft geleid, vond plaats in april 2021. De overige incidenten vonden met name plaats sinds de zomer van 2021, waarbij het zwaartepunt lag in het najaar van 2021 tot en met januari 2022. Het gaat dan met name over het gooien met drinken. Dat gebeurde de ene week soms een paar keer per week en vervolgens een langere periode weer niet. Dit is heel vervelend en de zorgaanbieder probeert dat zoveel mogelijk te voorkomen. Dat lukt gelukkig ook vaak. Het aantal incidenten is sinds februari 2022 fors afgenomen. Overigens moeten enkele incidenten wel wat genuanceerd worden.

Deze onverwachte gebeurtenissen hebben inderdaad een negatieve invloed op cliënts gevoel van veiligheid gehad, maar de zorgaanbieder herkent zich niet in de mate waarin klaagster dat gevoel schetst. Daarbij is het van belang dat cliënt ermee bekend is dat hij sociaal wenselijke antwoorden geeft. Als je hem op een bezorgde manier vraagt of hij ergens last van heeft, dan zal hij in die bezorgdheid meegaan. Zonder dat daarmee vaststaat dat dat een adequate weergave van zijn gevoelens is.

Er is een reeks van maatregelen getroffen om incidenten te voorkomen.

Zo worden cliënt en cliënt X. zoveel mogelijk uit elkaar gehouden en niet tegelijkertijd begeleid en worden activiteiten of een wandeling niet gelijktijdig gepland. Op die manier wordt de interactie tussen de twee zoveel mogelijk beperkt. Op momenten dat ze wel contact hebben en er een incident plaatsvindt, biedt de zorgaanbieder nabijheid. Ook al is dat in het verleden helaas niet altijd even goed gebeurd. Verder is de uitvalsbasis voor de nachtdienst die voor de omliggende woningen verantwoordelijk is, geplaatst op [adres 1]. Hierdoor is beter zicht op wat er in de nacht op de woning gebeurt en kan sneller worden ingegrepen bij onrust in de nacht.

Als meer wezenlijke en langdurige oplossing wordt gewerkt aan het ophogen van het algehele niveau van zorg op de [adres 1]. Toen de huidige manager in september 2021 de woning onder zich kreeg, bleek dat het team niet op het juiste niveau functioneerde. Mede door Corona was het langere tijd niet mogelijk geweest voor de manager en gedragswetenschapper om fysiek op de woning aanwezig te zijn of met het team te overleggen op de wijze zoals de zorgaanbieder die gewend was. Hierdoor was er letterlijk minder zicht op wat er op de woning gebeurde. Er werd onder andere niet goed gerapporteerd en niet alle ondersteuningsplannen waren actueel. Er vonden relatief veel incidenten plaats. Ook de samenwerking met ouders verliep niet zoals gewenst. Daarop heeft de nieuwe manager verbeteracties in gang gezet. Met de klachten over cliënt X. is dat proces in een stroomversnelling geraakt.

Cliënt X. krijgt ondertussen de behandeling die hij nodig heeft.

Klaagster geeft aan dat zij cliënt X. niet vindt passen op de woning en dat hij zou moeten verhuizen. Daartoe ziet de zorgaanbieder thans onvoldoende aanleiding. Wel heeft de zorgaanbieder serieus overwogen om cliënt X. over te plaatsen. Daarbij is een belangenafweging gemaakt: de voor- en nadelen van verhuizing voor cliënt X.; de mogelijkheden voor verhuizing; de belangen van de andere cliënten op de [adres 1]; de belangen van de verwanten; de draagkracht van de medewerkers en het organisatiebelang. Ook zou het een faalervaring geven bij de medewerkers. In die afweging is bovendien meegewogen dat er ook ouders zijn die er geen moeite mee hebben dat hun zoon of dochter met cliënt X. samenwoont. Cliënt X. krijgt ondertussen de behandeling die hij nodig heeft. En het team wordt gecoacht en geschoold in de juiste begeleidingswijze die past bij zijn problematiek. Het resultaat wordt gaandeweg zichtbaar en verbetert nog steeds. Ook dat is een reden om cliënt X. niet te verhuizen. De zorgaanbieder blijft streven naar een zo optimaal mogelijke situatie, binnen de financiële mogelijkheden en hetgeen met evenredige inspanningen kan worden bereikt, wetende dat dat nooit een écht ideale situatie is, puur kijkend naar de individuele belangen van een cliënt. De ondergrens is daarbij verantwoorde zorg. Op het moment dat aan één of meer cliënten geen verantwoorde zorg meer kan worden geboden, zal de zorgaanbieder altijd ingrijpen.

Klaagster stelt dat de zorgaanbieder zich niet aan de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (verder: Wkkgz) houdt vanwege de weigering een PRISMA-onderzoek te doen naar omstandigheden waaronder het letsel van cliënt optrad. De Wkkgz verplicht de zorgaanbieder om melding te doen bij de Inspectie voor gezondheidszorg en jeugd (verder: IGJ) van onder andere calamiteiten en geweld in de zorgrelatie. Onder geweld in de zorgrelatie wordt doorgaans geweld tussen een medewerker en een cliënt verstaan. Maar ook geweld tussen cliënten kan hieronder vallen.

Volgens de beleidsregels inzake de meldplicht geweld tussen cliënten van de IGJ is daarvan alleen sprake als: 1. een medische en/of psychologische dan wel gedragskundige behandeling van het geweld noodzakelijk was, blijkend uit een consult bij een zorg- of jeugdhulpverlener en/of: 2. sprake is van een politie-interventie, dan wel een aangifte bij de politie of het openbaar ministerie. Omdat van beide situaties hier geen sprake was, is er geen melding gedaan bij IGJ en ook geen PRISMA-onderzoek opgestart.

De organisatie kan er om inhoudelijke redenen soms ook voor kiezen om buiten de formele meld- en onderzoeksplicht om een PRISMA-onderzoek te houden. Dit lag echter niet voor de hand; de toedracht van het incident was immers bekend, net als de verbeteracties om een dergelijk incident in de toekomst te voorkomen.

Daarbij dient vermeld te worden dat de PRISMA-methodiek zich niet richt op waarheidsvinding, maar vooral is bedoeld om lering te trekken uit de gebeurtenissen. Bij nader inzien was het misschien goed geweest een melding HKS (huiselijk geweld, kindermishandeling en seksueel misbruik) te doen. Bij zo’n melding hoort het volgen van een stappenplan, dat ook goed gevolgd kan worden bij het wegen van geweld tussen cliënten onderling. Hoewel deze melding niet is gedaan, meent de zorgaanbieder dat desondanks wel dezelfde stappen zijn gezet. Voor de uitkomst/ verbeteracties heeft dit daarom geen verschil gemaakt. Het klopt overigens wel dat de incidenten niet allemaal goed in de dagelijkse rapportage van [naam portaal] zijn gemeld. In de meeste gevallen is wel een interne melding (Triasweb) gedaan van de incidenten. Dat is niet goed geweest en hierover heeft de zorgaanbieder met klaagster al meerdere gesprekken gevoerd. Goed rapporteren is onderdeel van het eerdergenoemde verbeterplan. Medewerkers worden hierop aangesproken en gecoacht. Dat gaat steeds beter, maar kan zeker nog beter.

Gelet op het vorenstaande verzoekt de zorgaanbieder de klachten ongegrond te verklaren en voor zover de klacht ziet op verhuizing van cliënt X., dit klachtonderdeel niet-ontvankelijk te verklaren.

Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt het volgende.

De moeder van een medecliënt van cliënt heeft een identieke klacht ingediend. Zowel klaagster als zij heeft in het licht daarvan gevraagd om de klachten gelijktijdig ter zitting te behandelen. De zorgaanbieder heeft zich daartegen verzet en daarom zijn de klachten separaat behandeld. Wel heeft de commissie beide klaagsters meegedeeld dat de klachten, gelet op de sterke verwevenheid, in onderlinge samenhang zullen worden beoordeeld.

De commissie dient te oordelen of de zorgaanbieder tekort is geschoten in het nakomen van de zorgovereenkomst met cliënt.

Ingevolge artikel 2 van de Wkkgz moet een zorgaanbieder goede zorg aanbieden, te weten zorg van goede kwaliteit en van goed niveau die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en waarbij zorgaanbieders en zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard en de kwaliteitsstandaarden (…).

Daarbij organiseert de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze, bedient zich zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personele en materiële middelen en, voor zover nodig, bouwkundige voorzieningen en, indien hij een instelling is, draagt tevens zorg voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg (artikel 3 Wkkgz).

Gelet op de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder vanaf het moment dat cliënt X. is geplaatst op de woning waarin cliënt verblijft, geen goede en veilige zorg in de zin van artikel 2 en artikel 3 van de Wkkgz heeft verleend aan cliënt:

De woning waarin cliënt verblijft, was opgezet als een Very Intensive Care (verder: VIC) woning, speciaal ingericht voor meervoudig geestelijk en lichamelijk gehandicapte cliënten met een zeer ernstige beperking die zeer intensieve zorg nodig hebben in een prikkelarme omgeving. Vanwege financieel economische motieven heeft de zorgaanbieder bij verhuizing naar de nieuwbouw besloten om de benodigde specifieke aanpassing voor de woning voor deze groep cliënten achterwege te laten en is gekozen voor een standaard woning geschikt voor acht cliënten, maar niet geschikt voor de doelgroep waartoe cliënt behoort. Het uitgangspunt van een VIC woning is daarbij verlaten. Er is geen sprake van een veilige prikkelarme omgeving, mede vanwege de open keuken, waarin cliënten in en uit kunnen lopen en bestekladen en kasten kunnen openen.

De zorgaanbieder heeft voorts erkend dat de zorgmedewerkers niet allen voldeden aan hun functieomschrijving, waardoor de zorgverlening ondermaats was en incidenten hebben voorgedaan. Er was sprake van een groot personeelsverloop, er werden dubbele diensten gedraaid en het ontbrak ook vanwege Coronamaatregelen aan toezicht in de woning. Ook de rapportage van incidenten was ondermaats.

De commissie is van oordeel dat ook de klacht met betrekking tot het uitblijven van een PRISMA- onderzoek gegrond is. Zeker gezien alle incidenten die al hadden plaatsgevonden vóór het laptop-incident en de gebrekkige rapportage hierover, had het voorval met de laptop voldoende reden moeten zijn geweest om een PRISMA-onderzoek uit te voeren. Hierbij merkt de commissie op dat het gestelde van de zorgaanbieder dat uit de beleidsregels inzake de meldplicht van geweld tussen cliënten van de IGJ zou volgen dat geen melding bij de IGJ en dus ook geen PRISMA-onderzoek gedaan behoefden te worden, feitelijk onjuist is.

Dat er nadien wel maatregelen ter verbetering van de zorg en toezicht zijn doorgevoerd, doet hieraan naar het oordeel van de commissie niet af. Op dat moment was er voor cliënt sprake van een onveilige situatie vanwege het ontbreken van voldoende toegerust en gekwalificeerd personeel, van onvoldoende adequate begeleiding en het ontbreken van structureel toezicht.

De commissie mag niet oordelen over de overplaatsing van een cliënt naar een andere woning. Zij is hiertoe op grond van haar reglement niet bevoegd.

Wel is ter zitting vast komen te staan dat bij de plaatsing van de zesde en zevende cliënt de vertegenwoordigers van de bewoners zijn betrokken; bij de achtste cliënt (cliënt X.) zijn de vertegenwoordigers slechts geïnformeerd. Gezien de prikkelarme omgeving die noodzakelijk wordt geacht, kan niet worden verklaard waarom een sectorvreemde cliënt (Jeugdwet indicatie/ernstig getraumatiseerd/veel jonger) is geplaatst in deze groep meervoudig gehandicapte patiënten met een geheel andere problematiek.

Het feit dat er door de zorgaanbieder maatregelen zijn genomen om cliënt en cliënt X. niet in elkaars nabijheid te laten komen, geeft aan dat het noodzakelijk evenwicht na de plaatsing van cliënt X. in de groep nog immer is verstoord.

De commissie begrijpt dat incidenten niet altijd voorkomen kunnen worden, maar gezien de frequentie en de ernst van deze incidenten die zich in de afgelopen periode hebben voorgedaan en de ondermaatse rapportage ervan, is de commissie van oordeel dat de zorgaanbieder is tekortgeschoten in de zorgverlening in de zin van artikel 2 Wkkgz. De zorgaanbieder heeft niet gehandeld zoals een redelijk handelend en redelijk bekwaam zorgverlener in dezelfde situatie zou hebben gehandeld.

De zorgaanbieder heeft tot taak om voor deze complexe groep cliënten een veilige woonomgeving te creëren waarin zorg naar professionele standaard wordt verleend. De commissie geeft de zorgaanbieder in overweging om de situatie zoals deze beschreven staat in het VIC woning, welke soort woning in 2018 speciaal voor deze groep cliënten was opgezet, weer als uitgangspunt te nemen in kwalitatieve en kwantitatieve zin met betrekking tot de zorg en dienstverlening, het personeel en door het aanbrengen van bouwkundige voorzieningen.

Indien de klachten niet binnen een termijn van een half jaar door de zorgaanbieder zijn opgelost, staat het klaagster vrij haar klachten opnieuw, zonder interne klachtenprocedure, aan de commissie voor te leggen.

Nu de klachten gegrond worden verklaard, zal de commissie, onder verwijzing naar artikel 21 van het reglement, de zorgaanbieder veroordelen tot vergoeding aan klaagster van het door haar betaalde klachtengeld voor de behandeling van dit geschil, zijnde een bedrag van € 52,50.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar verzoek tot overplaatsing van cliënt X.

verklaart de klachten van klaagster gegrond;

de zorgaanbieder dient overeenkomstig het reglement van de commissie een bedrag van € 52,50 aan de consument te vergoeden ter zake van het klachtengeld.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Gehandicaptenzorg, bestaande uit de heer mr. H.A. van Gameren, voorzitter, mevrouw drs. Y.J.M. ten Brummelhuis MSM, mevrouw mr. O.A.M. Floris, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 24 juni 2022.