Geen verband tussen onderbreken van antistolling tijdens operatie en beroerte erna

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 123891

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënt verwijt het plastisch chirurg dat bij het verwijderen van een moedervlek de antistolling, die cliënt al 40 jaar gebruikt, is onderbroken. Volgens de cliënt heeft dat veroorzaakt dat hij binnen 24 uur na de behandeling een beroerte heeft gekregen. Het ziekenhuis is van opvatting dat de plastisch chirurg heeft gehandeld volgens het anti-stollingsprotocol en dat er geen verband is tussen het onderbreken van de antistolling en de beroerte na de operatie. De commissie oordeelt dat niet duidelijk is of de risicoafweging voldoende is geweest en of cliënt over de risico’s is geïnformeerd. Een verband tussen de onderbreking van de antistolling en de beroerte is echter niet aannemelijk geworden.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Klager], wonende te [woonplaats], gemachtigde: [naam], en Stichting Ziekenhuis Gelderse Vallei, gevestigd te Ede, (verder te noemen: de zorgaanbieder), gemachtigde: [naam], bedrijfsjurist.

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie voor Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken. Het geschil is ter zitting behandeld op vrijdag 21 juni 2019 te Zwolle. Klager is, vergezeld door zijn gemachtigde, [naam], ter zitting verschenen. Namens de zorgaanbieder is [naam], bedrijfsjurist, ter zitting verschenen. De plastisch chirurg die klager heeft geopereerd, [naam] (verder te noemen: plastisch chirurg), is, met bericht van afwezigheid, niet ter zitting verschenen.

Onderwerp van het geschil
Het onderwerp van het geschil is of de antistolling terecht is onderbroken tijdens het verwijderen van een naevus rechts naast de neus. Binnen 24 uur na de behandeling heeft klager een niet-bloedig CVA gekregen. Klager stelt dat de kans op een CVA door het onderbreken van de antistolling aanzienlijk is toegenomen.

Bij het vragenformulier, ontvangen op 28 maart 2019, heeft klager het geschil aanhangig gemaakt tegen de zorgaanbieder. Klager vordert een schadevergoeding ten bedrage van € 25.000,–.

Standpunt van klager
Voor het standpunt van klager verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. De door klager overgelegde stukken dienen hier als herhaald en ingelast te worden beschouwd.

Voorts verwijst de commissie – in hoofdlijnen – naar de verklaring van klager, hoofdzakelijk bij monde van zijn gemachtigde, ter zitting.

Klager heeft eerst een klacht ingediend bij de klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder voordat hij een klacht heeft ingediend bij de commissie. De klachtenfunctionaris heeft klager per email van 22 januari 2019 bericht dat de klacht ongegrond wordt geacht.

Klager gebruikt reeds 40 jaar antistolling in verband met een aortastenose en een kunstklep. Gedurende die 40 jaar is er geen cerebraal infarct ontstaan. Binnen 24 uur na de verwijdering van de naevus was dit wel het geval. Volgens klager is het risico op een cerebraal infarct door het onderbreken van de antistolling opgelopen zonder dat er enige aanleiding was voor het onderbreken ervan. Volgens klager voert de plastisch chirurg voor het onderbreken van de antistolling aan dat klager na een excisie van een (diepliggend) lipoom in de borstwand in september 2017 een nabloeding heeft gehad en dat de huisarts klager in verband daarmee heeft doorverwezen naar de plastisch chirurg. Klager stelt dat de verwijdering van het lipoom niet valt te vergelijken met de verwijdering van een oppervlakkige naevus. Ook heeft de huisarts klager niet uit eigen beweging doorverwezen naar de plastisch chirurg, maar op dringend verzoek van klager gelet op de ervaringen van klager met de verwijdering van het lipoom. De huisarts had de ingreep zelf willen doen.

Voorts stelt de plastisch chirurg volgens klager dat zij klager heeft gevraagd zijn cardioloog om toestemming voor het onderbreken van de antistolling te vragen. Klager heeft geen navraag gedaan, maar de plastisch chirurg heeft dit, in tegenstelling tot hetgeen zij beweert, ook niet bij klager gecheckt. Volgens klager stelt de plastisch chirurg dat in overleg met klager is besloten de bloedverdunners te couperen met vitamine K eenmalig pre-operatief. Volgens klager is er sprake geweest van een mededeling en is de verhoogde kans op een CVA niet genoemd. Volgens klager is er afgeweken van het antistollingsprotocol uit het zogenaamde ‘gele boekje’ door bij het excideren van een oppervlakkige huidafwijking de antistolling te onderbreken. Dit klemt naar de mening van klager temeer, nu de plastisch chirurg wist dat klager sinds 1983 een mechanische hartklep heeft.

Volgens klager heeft de plastisch chirurg het risico op een (lokale) nabloeding afgewogen tegen het risico van een trombolisch event, alsof deze risico’s gelijkwaardig zijn, terwijl dat volgens klager niet het geval is. Volgens klager valt niet te bewijzen dat het CVA te wijten is aan het onderbreken van de antistolling, maar staat wel vast dat de plastisch chirurg klager extra risico heeft laten lopen op een CVA.

Klager verzoekt de commissie uitspraak te doen over of het wel of niet terecht is dat de antistolling is onderbroken. Klager ontving reeds een uitkering wegens arbeidsongeschiktheid, maar verdiende daarnaast hier en daar iets bij. Dit is niet meer mogelijk wegens de ernstige neurologische afwijkingen ten gevolge van het cerebraal infarct.

Klager verzoekt de zorgaanbieder te veroordelen tot schadevergoeding ten bedrage van € 25.000,–.

Klager heeft verklaard dat hij de maximum schadevergoeding heeft gevraagd omdat hij zich erg gekwetst voelt door de volgens klager nonchalante houding van de plastisch chirurg ten aanzien van de gevolgen van het CVA.

Standpunt van de zorgaanbieder
Het standpunt van de zorgaanbieder zoals dat uit het de door de commissie ontvangen stukken, in het bijzonder uit het verweerschrift d.d. 28 mei 2019 op de bij de commissie ingediende klacht, en – in hoofdlijnen – uit de verklaring ter zitting door [naam bedrijfsjurist], blijkt, luidt als volgt.

Volgens de plastisch chirurg is klager doorverwezen door zijn huisarts naar de zorgaanbieder voor het verwijderen van de naevus, omdat klager bij een ingreep door de huisarts een forse bloeding heeft gehad. Met dit voorval in gedachten en het feit dat de naevus in een zeer goed doorbloed gebied lag, is volgens de plastisch chirurg, in overleg met klager besloten de bloedverdunners te couperen met vitamine K, eenmalig pre-operatief. Volgens de plastisch chirurg is dit beleid afkomstig uit het

anti-stollingsprotocol, ook wel het ‘gele boekje’ genoemd. Volgens de plastisch chirurg heeft klager voor de ingreep haar vraag of zijn cardioloog had ingestemd met het onderbreken van de antistolling bevestigend beantwoord.

Volgens de zorgaanbieder worden de risico’s op bloeding bij het voortzetten van de antistolling en het tromboserisico in het geval van het onderbreken van anti-stolling pre-operatief zo goed mogelijk ingeschat om de risico’s zo klein mogelijk te maken. Het risico op nabloeding is volgens de plastisch chirurg bij een excisie van een huidtumor op deze plek vele malen groter dan het risico op een CVA. De zorgaanbieder stelt zich op het standpunt dat er geen causaal verband bestaat tussen het couperen van de antistolling en de CVA na de operatie. Volgens de zorgaanbieder is het niet aannemelijk dat de korte periode van het onderbreken van de antistolling heeft geleid tot stolselvorming op de kunsthartklep van klager. Het CVA kan ook zijn ontstaan door kalkafzetting in het brein of een cholesterol-embolie. De plastisch chirurg heeft schriftelijk verklaard dat ze van deze casus heeft geleerd dat ze zelf moet verifiëren bij de behandelend cardioloog of het onderbreken van de antistolling met de cardioloog is besproken. Echter, volgens de plastisch chirurg had dit het besluit om te couperen niet anders gemaakt, nu cardiologen van de zorgaanbieder haar hebben bevestigd dat zij bij raadpleging zouden hebben verklaard dat er ‘gerust kon worden gecoupeerd’. Het ziekenhuis betwist dat de door klager opgevoerde maar niet onderbouwde schade is geleden.

[Naam bedrijfsjurist] heeft verklaard dat de zorgaanbieder geen gebruik maakt van zogenaamde door de patiënt ondertekende informed consent, waarin de patiënt toestemming geeft voor het verrichten van een medische behandeling en verklaart dat hij adequaat is geïnformeerd over onder andere de risico’s van een behandeling. Volgens [naam bedrijfsjurist] wordt in het dossier van de patiënt genoteerd waarover de patiënt is geïnformeerd en dat hij instemt met de behandeling.

Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt dat klager en de zorgaanbieder een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:446 van het Burgerlijk Wetboek (BW) met elkaar hebben gesloten. Naast hetgeen partijen in die overeenkomst hebben afgesproken, gelden tussen hen – voor zover in het concrete geval van toepassing – de bepalingen van dat wetboek.

Klager heeft de zorgaanbieder aansprakelijk gesteld voor door hem gestelde geleden (im)materiële schade doordat klager niet meer hier en daar iets kan bijverdienen en klager zich erg gekwetst voelt door de wijze waarop de plastisch chirurg volgens klager hetgeen hem is overkomen, heeft gebagatelliseerd.

De commissie overweegt dat voor aansprakelijkheid van de zorgaanbieder is vereist dat voldoende aannemelijk is dat de zorgaanbieder, dan wel ieder die werd ingeschakeld bij de uitvoering van de voor de zorgaanbieder uit de geneeskundige behandelovereenkomst voortvloeiende verplichting, is tekortgeschoten in de uitvoering van die verplichting. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten (toerekenbare tekortkoming) en klager moet daarvan nadeel hebben ondervonden. Op grond van de geneeskundige behandelingsovereenkomst moet de zorgaanbieder bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Deze zorgplicht houdt in dat de zorgaanbieder die zorg moet betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

De commissie constateert dat in het medisch dossier van klager niet of onvoldoende is vastgelegd welke risicoafweging er heeft plaatsgevonden, welke ‘zwaarte’ er aan de risico’s is toegekend en welke ernstige gevolgen het verwerkelijken van de risico’s voor klager konden hebben. Voorts is niet of onvoldoende in het dossier opgetekend of aan klager de risico’s van het al dan niet onderbreken van de antistolling zijn uitgelegd, of is geverifieerd of hij de uitleg heeft begrepen en of klager, de risico’s kennende, met de behandeling met onderbreking van de antistolling heeft ingestemd. Evenmin blijkt uit het dossier dat bij de cardioloog van klager of bij klager zelf is geïnformeerd naar het oordeel van de cardioloog over onderbreking van de antistolling. De commissie is van oordeel dat de zorgaanbieder hierdoor onvoldoende zorgvuldig heeft gehandeld.

De klacht betreft echter de vraag of de antistolling terecht is onderbroken en of de onderbreking van de antistolling de kans op een CVA aanzienlijk heeft doen toenemen. De commissie is van oordeel dat dit zogenaamde causaal verband niet aannemelijk is geworden, hetgeen klager zelf ook heeft aangevoerd, en dat daardoor niet kan worden geoordeeld dat de zorgaanbieder is tekort geschoten in de zorgplicht met betrekking tot de uitvoering van de geneeskundige behandeling. Dit maakt naar het oordeel van de commissie dat de klacht ongegrond is.

Vordering tot schadevergoeding

Klager verzoekt de commissie de zorgaanbieder te veroordelen tot vergoeding van de (im)materiële schade ad € 25.000,–. Voor aanspraak op schadevergoeding is ten minste vereist dat de zorgaanbieder in enig opzicht toerekenbaar is tekortgeschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. De tekortkoming moet aan de zorgaanbieder kunnen worden verweten,  de cliënt moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht en er moet causaal verband bestaan tussen de tekortkoming en de schade. Nu de commissie tot het oordeel is gekomen dat de zorgaanbieder wat betreft de uitvoering van de geneeskundige behandeling niet is tekortgeschoten in de zorgplicht en er geen causaal verband kan worden aangetoond, zal de vordering tot vergoeding van (im)materiële schade worden afgewezen.

Op grond van het voorgaande komt de commissie tot de conclusie dat de klacht niet gegrond is, de vordering moet worden afgewezen en dat als volgt dient te worden beslist.

In de omstandigheid dat de zorgaanbieder op onderdelen onzorgvuldig heeft gehandeld, ziet de commissie aanleiding te bepalen dat de zorgaanbieder een bedrag van € 52,50 aan klager dient te vergoeden ter zake van het klachtengeld.

Beslissing

  • de commissie verklaart de klacht van klager niet gegrond en wijst de vordering af;
  • de commissie bepaalt dat de zorgaanbieder een bedrag van € 52,50 aan klager dient te vergoeden ter zake van het klachtgeld.

 Aldus beslist op 21 juni 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. M.M. Verhoeven, voorzitter, de heer dr. M-B Bouman en de heer mr. P.O.H. Gevaerts, leden, waarbij mevrouw mr. C. Koppelman als plaatsvervangend secretaris fungeerde.