Geen verkeerde informatie zorgaanbieder over moment van declareren

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Informatieverstrekking    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 3880/11418

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

Cliënt is van mening dat zij, ondanks de toezegging van het ziekenhuis om het dossier alvast in 2018 aan te maken, ten onrechte toch een rekening van 385 euro voor het eigen risico over 2019 heeft ontvangen. Zij kan dat niet betalen. De zorgaanbieder ontkent cliënt verkeerd voorgelicht te hebben. De commissie oordeelt dat het ziekenhuis pas een DBC mag openen en mag declareren op het moment dat een patiënt voor het eerst op de polikliniek is geweest en dat was in 2019. Het ziekenhuis heeft ook geen verkeerde informatie gegeven.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënte], wonende te [plaats] en Stichting Bravis ziekenhuis, gevestigd te Roosendaal (hierna te noemen: zorgaanbieder).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken. De behandeling heeft plaatsgevonden op 16 december 2019 te Den Haag. Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. Beide partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid ter zitting het standpunt nader toe te lichten.

Onderwerp van het geschil
De cliënt heeft de klacht voorgelegd aan zorgaanbieder. Het geschil betreft de gedeclareerde zorgkosten.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer.

Cliënte heeft het ziekenhuis in 2018 gebeld om een afspraak te maken. Omdat in 2018 geen plek meer beschikbaar was zou het onderzoek op 9 januari 2019 plaats vinden. Cliënte heeft in verband met het te betalen eigen risico van € 385,- contact opgenomen met haar zorgverzekeraar, die haar adviseerde het ziekenhuis te vragen om het dossier alvast in 2018 te openen zodat de verdere afspraken zouden vallen onder het eigen risico van 2018. Cliënte heeft hierop met het ziekenhuis gebeld en 100x gevraagd of dit mogelijk was met de uitleg waarom. Immers als dit niet kon zou zij het onderzoek niet laten doen.
Ondanks de toezegging van het ziekenhuis om het dossier in 2018 alvast aan te maken heeft de cliënte toch een rekening van 385 euro, eigen risico over 2019, ontvangen. Cliënte heeft daarop met de zorgverzekering contact opgenomen die haar heeft doorverwezen naar het ziekenhuis. Indien het ziekenhuis cliënte goed had voorgelicht dan had zij het onderzoek niet laten uitvoeren.
Cliënte kan de rekening van het ziekenhuis niet betalen.

Standpunt van zorgaanbieder
Voor het standpunt van zorgaanbieder verwijst de commissie naar de overgelegde stukken. In de kern komt het standpunt op het volgende neer. Omdat het polikliniek bezoek de eerste zorgactiviteit was in het kader van de zorgvraag van cliënte is de DBC geheel volgens de regels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) op 9 januari 2019 geopend, met als gevolg dat haar zorgverzekeraar het eigen risico van € 385,- bij haar in rekening heeft gebracht. Dit is ook duidelijk aan cliënte telefonisch meegedeeld. Het ziekenhuis verwijst hierbij naar het transcript van de geluidsopname van haar telefoongesprek met de secretaresse van de polikliniek, die cliënte aan haar heeft toegezonden. Het ziekenhuis stelt zich op het standpunt dat er geen verkeerde voorlichting is gegeven en verzoekt om de vordering van cliënte af te wijzen.

Beoordeling van het geschil
De commissie heeft het volgende overwogen.

Het ziekenhuis registreert en declareert zorgkosten door middel van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Volgens de beleidsregels van de NZA mag het ziekenhuis pas een DBC openen en declareren op het moment dat een patiënt voor het eerst op de polikliniek is geweest. Het ziekenhuis mocht naar aanleiding van het telefoongesprek in 2018 wel alvast een patiëntendossier aanmaken maar zonder voorafgaande diagnostiek geen DBC openen. Immers er had nog geen zorgactiviteit plaatsgevonden. Het maken van een afspraak is geen zorgactiviteit. Cliënte heeft aangegeven dat zij door het ziekenhuis verkeerd is geïnformeerd en zij heeft hierbij verwezen naar de geluidsopname die zij heeft gemaakt van het gesprek met de secretaresse van de polikliniek. Zou zij juist zijn voorgelicht dan zou zij hebben afgezien van verdere behandeling. Uit het transcript leidt de commissie af dat de cliënte eerst contact heeft opgenomen met haar zorgverzekeraar. Deze zou haar hebben meegedeeld dat indien het dossier in 2018 zou worden geopend de vervolgafspraken zouden vallen onder het eigen risico van dat jaar. Cliënte heeft dit aan de secretaresse meegedeeld die op haar verzoek het dossier nog in 2018 heeft aangemaakt. Echter de secretaresse heeft daarbij wel aangegeven dat de DBC pas op 9 januari 2019 start.

De commissie is van oordeel dat het ziekenhuis geen verkeerde informatie heeft gegeven. Dat cliënte wellicht door de zorgverzekeraar op het verkeerde been is gezet voor wat betreft de informatie over het eigen risico kan aan het ziekenhuis niet worden verweten. Vast staat dat de DBC op 9 januari 2019 is aangemaakt. Dit betekent dat cliënte het eigen risico van € 385,- dient te voldoen. De commissie verklaart de klacht van cliënte ongegrond en wijst haar vordering af.

Derhalve wordt als volgt beslist.

Beslissing
De commissie verklaart de klacht van cliënte ongegrond en wijst haar vordering af.

Aldus beslist door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. A.R.O. Mooy, voorzitter, de heer prof. dr. B.J. van Royen, orthopeed, mevrouw mr. I. van den Hoven – van Vogelpoel, leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. W. Hartong van Ark, secretaris, op 16 december 2019.