Geen verwijtbare of onredelijk lange vertraging bij aanvraag machtiging bij zorgverzekeraar

De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: Zorgvuldigheid    Jaartal: 2019
Soort uitspraak: bindend advies   Uitkomst: Ongegrond   Referentiecode: 123/11361

De uitspraak:

Waar gaat de uitspraak over

De cliënt klaagt over de opgelopen vertraging in het uitvoeren van een ooglidcorrectie. De chirurg zou de benodigde machtiging van de zorgverzekeraar aanvragen bij de zorgverzekeraar van de cliënt, maar dat liep vertraging op omdat de chirurg haar licentie niet had verlengd. Het ziekenhuis erkent de vertraging, maar dat kwam door ICT-problemen. Volgens de commissie was er geen sprake van een verlopen licentie van de chirurg. De vermoedelijk opgelopen vertraging van twee weken kan in samenhang met de aard van de ingreep – die niet tot spoed noopt – ook niet als een onredelijk lange vertraging worden gezien.

Volledige uitspraak

In het geschil tussen
[Cliënt], wonende te [plaats] en Stichting Wilhelmina Ziekenhuis, gevestigd te Assen (verder te noemen: het ziekenhuis).

Behandeling van het geschil
Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten.

De commissie heeft kennis genomen van de overgelegde stukken.

Het geschil is ter zitting behandeld op 20 december 2019 te Zwolle. Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid hun standpunt in het geschil ter zitting nader toe te lichten.

Onderwerp van het geschil
Het geschil heeft betrekking op de opgelopen vertraging in het uitvoeren van een ooglidcorrectie bij de cliënt. De cliënt vordert schadevergoeding en excuses van het ziekenhuis.

Standpunt van de cliënt
Voor het standpunt van de cliënt verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar de klacht met bijlagen d.d. 17 augustus 2019. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

De cliënt is op 3 april 2019 op het spreekuur geweest van een plastisch chirurg van het ziekenhuis. Door de chirurg zou de benodigde machtiging van de zorgverzekeraar worden aangevraagd bij de zorgverzekeraar van de cliënt. Dit heeft veel onnodige vertraging opgelopen. De cliënt is drie weken voorgelogen over een ICT-probleem waardoor de chirurg de machtiging niet kon doorsturen naar de verzekering. Het echte probleem was dat de chirurg haar licentie niet had verlengd. Indien dit wel was gebeurd, was er geen enkel probleem geweest. Het gevolg is dat de operatie vertraging heeft opgelopen en uiteindelijk in een andere kliniek is uitgevoerd. Ook heeft de cliënt extra kosten moeten maken in de vakantie. Deze kosten, bestaande uit twee hotelovernachtingen, vordert de cliënt als schadevergoeding. Ook wenst de cliënt excuses van het ziekenhuis.

Standpunt van het ziekenhuis
Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar de schriftelijke reactie op de klacht d.d. 29 oktober 2019. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Het ziekenhuis erkent dat het indienen van de machtiging bij de zorgverzekering, welke machtiging noodzakelijk is voor het uitvoeren van een operatieve ingreep, vertraging heeft opgelopen.
De machtiging is niet op 3 april 2019, de dag dat de cliënt op het spreekuur is geweest van de chirurg, aangevraagd, maar pas op 6 mei 2019. De vertraging is te wijten aan ICT-problemen, waardoor de chirurg niet kon inloggen in het systeem. Daarbij is de chirurg slechts één dag per week bij het ziekenhuis werkzaam en was zij in de periode 3 april – 6 mei twee weken met vakantie, waardoor zij maar weinig mogelijkheden heeft gehad om in te loggen in het systeem. Feit blijft dat op de achtergrond alles in het werk is gesteld om het probleem in orde te maken. Indien er bij het inloggen geen problemen waren geweest en dit al op 3 april was gelukt, dan was uiterlijk twee weken nadien de uitkomst van de machtigingsaanvraag ontvangen. Theoretisch zou dat op 17 april zijn geweest. De gemiddelde wachttijd voor een ingreep als deze is acht weken. In het meest gunstige geval had de operatie half juni kunnen plaatsvinden. Nu de machtiging op 6 mei is aangevraagd, met ingangsdatum 3 april 2019, is op 17 mei 2019 de goedkeuring gekomen. De cliënt werd hiervan op de hoogte gebracht. Hij bleek zich te hebben gewend tot een privékliniek. Indien de cliënt wel gebruik had gemaakt van de diensten van het ziekenhuis, dan had de ingreep rond 1 juli kunnen plaatsvinden. Een vergelijkbare patiënt voor wie op 6 mei de machtiging werd ingediend, is eveneens op 1 juli geopereerd. Voor wat betreft het maken van excuses stelt het ziekenhuis dat excuses voor het niet werken van het systeem en de daardoor opgelopen vertraging op zijn plaats is. Wel merkt het ziekenhuis op dat de bejegening van de partner van de cliënt richting het ziekenhuispersoneel de grens van het toelaatbare heeft overschreden. Excuses voor het gedrag van de partner van de cliënt naar de medewerkers van het ziekenhuis zou eveneens op zijn plaats zijn.

De gestelde schade die is ontstaan doordat er onderweg naar en van het vakantieadres een hotelovernachting inclusief maaltijden geboekt moesten worden, wijst het ziekenhuis van de hand. Het is maar zeer de vraag of de cliënt bij een eerdere ingreep wel in staat zou zijn geweest om te rijden. De cliënt had kunnen kiezen voor een vakantie in een andere periode of voor een ander vervoermiddel.

Beoordeling van het geschil
De commissie overweegt als volgt.

Door de cliënt wordt gesteld dat de opgelopen vertraging te wijten is aan de verlopen licentie van de chirurg. Het is de commissie niet duidelijk waarop de cliënt dit standpunt baseert. Door het ziekenhuis wordt aangegeven dat de licentie niet is verlopen. Uit de e-mail van 16 april 2019 van de zorgverzekeraar blijkt dat het certificaat geldig is tot 30 maart 2021. Wat de exacte oorzaak is van de inlogproblemen is niet goed te achterhalen. Uit de stukken blijkt genoegzaam dat het ziekenhuis zich voldoende heeft ingespannen om het probleem te achterhalen en op te lossen. De commissie is van oordeel dat het ziekenhuis op dit punt geen nalatigheid te verwijten valt. Daarnaast stelt de commissie vast dat de aard van de ingreep niet noodzaakt tot spoed. De door het ziekenhuis genoemde tijdlijn in de ideale situatie (aanvraag machtiging op 3 april) wijkt slechts enkele weken af van de tijdlijn die bij het werkelijke verloop reëel was geweest (ingreep rond 1 juli).

De commissie neemt in ogenschouw dat de chirurg een gering aantal mogelijkheden had om in te loggen in de periode dat de ICT-probleem speelde. Verder kwalificeert de vermoedelijk opgelopen vertraging van twee weken in samenhang bezien met de aard van de ingreep -die niet tot spoed noopt- niet als een onredelijk lange vertraging. Dit leidt tot de conclusie dat de klacht ongegrond zal worden verklaard. De commissie heeft kennis genomen van de wijze waarop de partner van de cliënt het personeel van het ziekenhuis heeft bejegend. Hoewel buiten de omvang van het geschil vallend keurt de commissie dit gedrag zeer af.

Schadevergoeding
Voor wat betreft de gestelde schade is de commissie van oordeel dat deze niet is terug te voeren op de opgelopen vertraging in de uitvoering van de ingreep. Nu de gedraging van het ziekenhuis waarover geklaagd wordt gelet op het voorgaande ongegrond wordt bevonden of anders gezegd niet onrechtmatig is, bestaat geen aanleiding om de gestelde schade te vergoeden. De commissie is met het ziekenhuis van oordeel dat het verstandiger was geweest indien de cliënt op een ander moment of op een andere wijze zijn vakantie had ingevuld. Het herstel na een lichamelijke ingreep is nooit vooraf te voorspellen en is van veel verschillende factoren afhankelijk. Ook bij een eerdere ingreep was de kans aanwezig geweest dat de cliënt niet in staat was geweest zelf met de auto naar zijn vakantiebestemming te rijden. De commissie ziet derhalve geen verband tussen de vertraging in de uitvoering van de operatie en de hotelovernachtingen van en naar de vakantiebestemming van de cliënt. De vordering tot schadevergoeding wordt derhalve afgewezen.

Gelet op het bovenstaande dient als volgt te worden beslist.

Beslissing
De commissie:

– verklaart de klacht van de cliënt ongegrond;
– wijst de gevraagde schadevergoeding af.

Aldus beslist op 20 december 2019 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen, bestaande uit de heer mr. C.J.R. de Locht, voorzitter, de heer J. Donga en mevrouw mr. dr. M.J. van Dam leden, in aanwezigheid van mevrouw mr. M. Gardenier, secretaris.