Gezien het inmiddels verstreken tijdsverloop van tien jaar is door de commissie niet meer te achterhalen of er sprake is geweest van een infuusverwisseling. Ook is niet meer vast te stellen of de echtgenoot van klaagster ten gevolge van de gestelde infuusverwisseling is overleden. Dit ook mede gezien de aard van de nadien opgetreden aandoeningen die daarop niet zijn terug te voeren

  • Home >>
  • Ziekenhuizen >>
De Geschillencommissie
Print Friendly, PDF & Email




Commissie: Ziekenhuizen    Categorie: (On)zorgvuldigheid    Jaartal: 2018
Soort uitspraak: -   Uitkomst: -   Referentiecode: 118730

De uitspraak:

In het geschil tussen

[Klaagster], wonende te [plaats], in haar hoedanigheid van nabestaande van haar overleden echtgenoot, [naam overleden echtgenoot], en Stichting Rijnstate, gevestigd te Arnhem (verder te noemen: het ziekenhuis)

Behandeling van het geschil

Partijen zijn overeengekomen dit geschil bij wege van bindend advies door de Geschillencommissie Ziekenhuizen (verder te noemen: de commissie) te laten beslechten. Het geschil is ter zitting behandeld op 15 november 2018 te Utrecht. De commissie heeft kennisgenomen van de overgelegde stukken.

Partijen zijn tijdig en behoorlijk opgeroepen ter zitting te verschijnen. Partijen hebben ter zitting hun standpunt toegelicht. Klaagster werd ter zitting vergezeld door [naam] van de Stichting Dimitri.
Het ziekenhuis werd ter zitting vertegenwoordigd door [naam], juridisch adviseur.

Onderwerp van het geschil

Het geschil betreft de wijze waarop de echtgenoot van klaagster is behandeld tijdens zijn opname in het ziekenhuis in 2008, waarbij het er met name om gaat dat volgens klaagster het infuus van een andere patiënt per vergissing bij haar echtgenoot is aangehangen. De echtgenoot van klaagster is na een lang ziekbed op 28 september 2017 overleden.

Standpunt van klaagster

Voor het standpunt van klaagster verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar het vragenformulier dat op 12 juli 2018 is ontvangen en op 24 augustus 2018 is aangevuld. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

De echtgenoot van klaagster is op 7 maart 2008 in het ziekenhuis geopereerd aan zijn rug. Toen klaagster haar echtgenoot op een ochtend na de operatie bezocht, zag ze dat er een infuus met de naam [naam] in zijn pols was aangebracht. Klaagster heeft dit direct gemeld bij de verpleging. Er kwamen verschillende verpleegkundigen toesnellen om het infuus te verwijderen. Eén daarvan heeft tegen klaagster gezegd dat het geen kwaad kon, omdat het infuus van [naam] dezelfde vloeistof bevatte als het infuus dat bestemd was voor haar echtgenoot. Haar echtgenoot is daarna echter nooit meer zichzelf geweest. Omdat de wond nadien maar niet wilde genezen, heeft hij drie maanden later een huidtransplantatie ondergaan. Na verloop van tijd ontstonden ernstige verminkingen op zijn rug, die veroorzaakt werden door wondinfecties. Volgens klaagster zijn de infecties ontstaan ten gevolge van het verkeerde infuus. Ook heeft haar echtgenoot na de plastisch chirugische ingreep op zijn rug gelegen, wat niet had gemogen. Alleen op dat laatste punt is de klacht door de interne klachtencommissie gegrond geacht. Het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid voor het doorliggen erkend en heeft daarom aan klaagster in 2013 een bedrag van € 11.000,– uitgekeerd. Drie jaar later, in 2016, is haar echtgenoot met een herseninfarct in het ziekenhuis beland. Omdat zijn gezondheidssituatie steeds verder verslechterde, kon klaagster hem niet langer thuis verzorgen en is hij opgenomen in een verpleegtehuis. In september 2017 kreeg haar echtgenoot een zware hersenbloeding. Na een korte opname in het ziekenhuis is hij op 28 september 2017, op 63-jarige leeftijd, overleden.

Klaagster heeft de kwestie rond de infuusverwisseling meerdere malen binnen het ziekenhuis ter sprake gebracht, eerst bij de klachtenfunctionaris en in 2015 bij de klachtencommissie, omdat ze wilde weten welke medicijnen in het betreffende infuus hadden gezeten. Klaagster ging ervan uit dat de infuusverwisseling in het medisch dossier genoteerd zou zijn, maar dit blijkt achteraf niet het geval te zijn. In 2015 kwam aan het licht dat er door de verpleging ook geen Melding Incidenten Patiënten (verder te noemen: MIP) is gemaakt. Hoewel direct na de ontdekking is gezegd dat het verwisselde infuus dezelfde vloeistof bevatte, heeft het ziekenhuis nadien alles ontkend en gesteld dat er niets over toediening van een verkeerd infuus in het dossier te vinden is. Het ziekenhuis weigerde aanvankelijk om klaagster inzage te geven in het medisch dossier, omdat haar echtgenoot overleden was en geen toestemming meer kon geven. Tijdens het indienen van de klacht bij de klachtencommissie heeft de ambtelijk secretaresse aangegeven dat zij maar twee van de zeven klachten mocht indienen, hetgeen bij klaagster overkomt als chantage. De klacht over het infuus is daardoor niet aan de interne klachtencommissie voorgelegd. Pas nadat over de gebeurtenissen op 17 februari 2018 een artikel in de krant heeft gestaan, is klaagster uitgenodigd voor een gesprek met een nieuw lid van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis. Deze heeft toen zelfs verklaard dat er nooit een [naam] heeft bestaan. Klaagster vindt dat er sprake is van onwil bij het ziekenhuis om de kwestie tot op de bodem uit te zoeken en heeft het gevoel tegen een muur aan te lopen. Klaagster is nu al tien jaar lang, vanaf 2008, bezig met schrijven over deze klacht, maar het ziekenhuis ontkent alles. Klaagster vindt de gehele klachtenafhandeling schandalig, leugenachtig en frauduleus. Zij vindt de interne klachtencommissie niet onafhankelijk. Klaagster zou graag willen dat haar klacht na tien jaar wordt behandeld en hoopt dat er nu eindelijk iemand is die haar helpt.

De echtgenoot van klaagster is van maart 2008 tot september 2008 minimaal negen keer onder narcose geweest. Er is tegen klaagster gezegd dat dit niet veel uitmaakt, maar dat kan zij niet geloven en zij gaat ervan uit dat de vele narcoses hebben bijgedragen aan zijn overlijden.

Klaagster stelt het ziekenhuis verantwoordelijk voor het vreselijke ziekbed van haar echtgenoot met zijn overlijden als gevolg. Haar echtgenoot was eigenaar van een gerenommeeerd transportbedrijf en klaagster had een eigen schoonheidssalon. De afgelopen tien jaar heeft klaagster haar man moeten verzorgen en aanvankelijk ook zijn bedrijf draaiende moeten houden. Dit bedrijf is uiteindelijk failliet gegaan. Daarmee stopte ook de pensioenregeling.

Het partnerpensioen dat klaagster nu ontvangt, is niet hoog. Klaagster wenst de hoogst mogelijke schadevergoeding, derhalve een bedrag van € 25.000,–, aangezien de inkomsten uit het bedrijf van haar echtgenoot zijn weggevallen, alsmede excuses van het ziekenhuis voor alle ellende die klaagster en haar echtgenoot is aangedaan.

Standpunt van het ziekenhuis

Voor het standpunt van het ziekenhuis verwijst de commissie naar de overgelegde stukken, in het bijzonder naar het verweerschrift van het ziekenhuis van 25 september 2018. In de kern komt dit standpunt op het volgende neer.

Het ziekenhuis betreurt dat de echtgenoot van klaagster getroffen is door zo’n naar ziekbed en als gevolg hiervan op 63-jarige leeftijd is overleden. Het ziekenhuis ontkent echter dat er sprake is van onzorgvuldig handelen aan de zijde van het ziekenhuis en ook dat er sprake is geweest van een infuusverwisseling.

In 2008 is bij de echtgenoot van klaagster de diagnose incomplete dwarslaesie gesteld. Op 3 maart 2008 werd hij opgenomen in het ziekenhuis in verband met toenemend krachtverlies in zijn benen. Op 7 maart 2008 is hij aan zijn rug geopereerd. De ingreep is gecompliceerd door een ernstige infectie. Er was herhaaldelijk spoelen van de wond nodig en uiteindelijk een ingreep door de plastisch chirurg op 23 juni 2008 om de wond dicht te krijgen. Ondanks dat de plastisch chirurg had voorgeschreven dat de patiënt na die operatie niet op zijn rug mocht liggen, is dit op de verpleegafdeling toch gebeurd. In januari 2016 is haar echtgenoot een week in het ziekenhuis opgenomen wegens een herseninfarct. In een ander ziekenhuis was vastgesteld dat hij hoogstwaarschijnlijk leed aan fronto-temporale dementie met apathiesyndroom en zware depressie. Op 24 september 2017 is hij opgenomen in het ziekenhuis vanwege een hersenbloeding, waaraan hij op 28 september 2017 is overleden.

Klaagster heeft zich op 18 mei 2008 gewend tot de klachtenfunctionaris. In een gesprek met de klachtenfunctionaris en het hoofd van de afdeling orthopedie zijn excuses aangeboden en is aangegeven wat er met haar klachten zou gebeuren. Op 11 juni 2012 heeft klaagster twee klachten over de behandeling van haar echtgenoot ingediend bij de interne klachtencommissie, te weten de klacht dat de wondinfectie is ontstaan doordat op de afdeling orthopedie onhygiënisch is gewerkt en de klacht dat haar echtgenoot na de ingreep teveel op zijn rug heeft gelegen. Alleen de tweede klacht is gegrond verklaard. Op 19 februari 2013 heeft klaagster het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de schade die haar echtgenoot heeft geleden. In juni 2013 heeft het ziekenhuis aansprakelijkheid erkend voor het rugliggen en in april 2016 is deze kwestie financieel afgehandeld.

Op 17 december 2017 heeft klaagster haar onvrede geuit over de behandeling van haar klachten door de klachtencommissie. Op 7 maart 2016 heeft een gesprek plaatsgevonden met de voorzitter van de klachtencommissie en één van de leden. Op 31 januari 2017 zijn de aanvullende klachten van klaagster behandeld. De tweede klacht van klaagster hield in dat bij haar echtgenoot het infuus van een andere patiënt, [naam], was ingebracht. De klachtencommissie oordeelde dat hierover niets in het medisch dossier is terug te vinden en dat er ook geen incidentmelding heeft plaatsgevonden. Volgens het ziekenhuis heeft klaagster de klacht over de infuusverwisseling pas veel later, in 2012, voor het eerst naar voren gebracht. Bij gebrek aan onderbouwing is deze tweede klacht ongegrond verklaard en de klachtencommissie heeft aangegeven dat zij niet in staat is hiernaar nader onderzoek te verrichten. Ook de eerste klacht, over het voortijdig en onvoldoende geïnformeerd naar huis sturen van haar echtgenoot, en de derde klacht, over het liegen door de klachtenfunctionaris, zijn ongegrond verklaard.
Op 15 maart 2017 heeft de Raad van Bestuur laten weten dat het ziekenhuis in verband met de geheimhoudingsplicht niet kan nagaan of in die tijd een andere patiënt met de naam [naam] op de afdeling heeft gelegen.

Omdat klaagster niet tevreden was over de afhandeling, is zij op 26 februari 2018 uitgenodigd voor een gesprek met een lid van de Raad van Bestuur. In dat gesprek deed klaagster haar beklag over het feit dat de voorzitter van de klachtencommissie tijdens de zitting van 31 januari 2017 zou hebben toegezegd dat [naam] zou worden aangeschreven om te achterhalen wat er in het verwisselde infuus zou hebben gezeten. Het lid van de Raad van Bestuur heeft toegelicht waarom geen informatie over mogelijke mede-patiënten aan klaagster verstrekt kon worden. Hij gaf ook aan dat hij een iets soepeler koers zou hebben gekozen en dat hij om die reden had laten nagaan of er tijdens de opnames van haar echtgenoot een  patiënt met de naam [naam] op dezelfde afdeling heeft gelegen. Dit bleek niet het geval te zijn.

Het ziekenhuis is daarom van mening dat er geen sprake is geweest van een tekortkoming bij de behandeling van de echtgenoot van klaagster, met uitzondering van het rugliggen, waarvoor reeds aansprakelijkheid is erkend en schade is vergoed. Voor zover het ziekenhuis aansprakelijk kan worden geacht, wijst het ziekenhuis erop dat de geleden schade niet door klaagster gekwantificeerd en niet gespecificeerd is. Evenmin is een oorzakelijk verband aangetoond tussen de schade en het vermeende onzorgvuldig handelen van het ziekenhuis. Het ziekenhuis verzoekt daarom om de klacht van klaagster ongegrond te verklaren.

Beoordeling

Naar aanleiding van het door partijen over en weer gestelde overweegt de commissie het volgende.

De commissie stelt voorop dat zij het betreurt dat de echtgenoot van klaagster is overleden. Aan de commissie ligt thans de vraag voor of er verwijtbare fouten zijn gemaakt bij de behandeling van de echtgenoot van klaagster, met name of er kort na 7 maart 2008 een infuus bij hem is ingebracht van een andere patiënt. Voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis is vereist dat voldoende aannemelijk wordt dat het ziekenhuis tekort is geschoten in het nakomen van de behandelingsovereenkomst. De aanwezigheid van een fout of nalaten is een vereiste voor aansprakelijkheid van het ziekenhuis. De tekortkoming moet aan het ziekenhuis kunnen worden toegerekend en de patiënt moet door deze tekortkoming schade zijn toegebracht.

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting stelt de commissie vast dat de standpunten van partijen ten aanzien van het vermeend verkeerd aangehangen infuus diametraal tegenover elkaar staan. Uit hetgeen klaagster naar voren heeft gebracht, ontstaat het beeld dat het ziekenhuis wisselende argumenten naar voren heeft gebracht, namelijk aanvankelijk dat de infuusverwisseling geen kwaad kon omdat het aangehangen infuus van de andere patiënt dezelfde samenstelling bevatte als het voor de echtgenoot van klaagster bestemde infuus, nadien dat er geen sprake is geweest van infuusverwisseling en tot slot dat de patiënt wiens infuus bij de echtgenoot van klaagster was aangehangen, in het geheel niet heeft bestaan. Vanuit het ziekenhuis is naar voren gebracht dat  de infuusverwisseling altijd is ontkend. Gezien het inmiddels verstreken tijdsverloop van tien jaar is door de commissie niet meer te achterhalen of er sprake is geweest van een infuusverwisseling. Er is niets over gedocumenteerd. Ook is niet meer goed na te gaan welke medewerkers er destijds gewerkt hebben en wat zij hebben gezien. Het ziekenhuis heeft gesteld dat door een lid van de Raad van Bestuur in 2017 of begin 2018 nog wel is onderzocht of er tijdens de opnames van de echtgenoot van klaagster in 2008 op dezelfde afdeling een patiënt met de naam [naam] heeft gelegen en dat dit niet het geval is geweest.
Volgens vaste jurisprudentie geldt dat indien de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen meer aannemelijk is, een verwijt van de klager dat gebaseerd is op zijn feitenlezing in beginsel niet gegrond kan worden bevonden. Dit is niet omdat de lezing van de klager minder geloof verdient dan die van het ziekenhuis, maar omdat de commissie voor de juistheid daarvan onvoldoende aanknopingspunten heeft gevonden in de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting.

Voor zover wel was komen vast te staan dat de infuusverwisseling had plaatsgevonden, geldt naar het oordeel van de commissie dat het causale verband tussen de (gestelde) infuusverwisseling en het overlijden van de echtgenoot van klaagster onvoldoende is komen vast te staan. Er is onvoldoende gesteld of gebleken waaruit volgt dat de echtgenoot van klaagster ten gevolge van de (gestelde) infuusverwisseling is overleden. Mede gezien de aard van de nadien opgetreden aandoeningen, te weten een wondinfectie, een herseninfarct en fronto-temporale dementie, acht de commissie onvoldoende aannemelijk dat deze zijn terug te voeren op de (gestelde) infuusverwisseling. Evenmin kan naar het oordeel van de commissie voldoende aannemelijk worden geacht dat het overlijden is veroorzaakt door de vele narcoses.

De commissie merkt voorts nog op dat het uiterst onwenselijk zou zijn indien een klachtenfunctionaris een selectie aanbrengt in de klachten van een patiënt en daarbij klachten achterwege laat. Ook ten aanzien van dit verwijt geldt echter dat gezien het vertreken tijdsverloop niet meer goed valt te achterhalen hoe een en ander is verlopen. Nu de commissie ook ten aanzien van dit klachtonderdeel onvoldoende aanknopingspunten heeft gevonden in het dossier, kan dit evenmin leiden tot gegrondheid daarvan.

Op grond van het voorgaande is de commissie van oordeel dat de klacht ongegrond is en dat als volgt dient te worden beslist.

Beslissing

De commissie verklaart de klacht van klaagster ongegrond en wijst het door haar gevorderde af.

Aldus beslist op 15 november 2018 door de Geschillencommissie Ziekenhuizen.